2025 医学急危重症重症重症副球孢子菌病护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症副球孢子菌病护理课件01前言前言作为在ICU工作了12年的护士，我始终记得第一次接触副球孢子菌病患者时的震撼——那是一位45岁的农民，因“反复高热、咳嗽伴呼吸困难1月”转入我们科室，肺部CT显示双肺弥漫性结节状浸润，痰液真菌涂片检出副球孢子菌。当时我捧着他的病历，一边翻看着逐渐加重的检查报告，一边听医生说：“这是南美地区最常见的深部真菌病，但近年随着人口流动，国内散发病例增多，急危重症型死亡率高达30%。”那一刻我意识到，这种曾被视为“地域病”的真菌感染，正以更隐蔽的方式挑战着我们的护理能力。副球孢子菌（Paracoccidioidesbrasiliensis）是一种双相真菌，在25℃环境下呈菌丝相，37℃则转变为致病性酵母相。它主要通过吸入孢子感染，好发于免疫力低下者、长期接触潮湿土壤或腐殖质的农民、伐木工人。急危重症型多表现为播散性感染，累及肺、肝、脾、淋巴结甚至中枢神经系统，起病隐匿但进展迅猛，常因误诊为结核或普通肺炎延误治疗。前言在急危重症护理领域，我们不仅要应对患者的生理危机，更要成为早期识别病情变化的“前哨”。副球孢子菌病的护理不同于普通细菌感染，它需要更细致的症状观察（如口腔黏膜溃疡是否为真菌浸润）、更精准的抗真菌药物管理（如两性霉素B的输注反应监测），以及更全面的心理支持（因病程长、治疗费用高，患者常陷入绝望）。今天，我将结合一例典型病例，与大家分享这类急危重症患者的护理实践与思考。02病例介绍病例介绍2024年8月，我们科收治了一位让全体医护绷紧神经的患者——48岁的张师傅，职业是果园管理员，长期在潮湿的果园劳作，既往体健。主诉：“发热伴咳嗽、胸痛20天，加重3天”。现病史：20天前无诱因出现低热（37.8℃），伴干咳、乏力，当地医院按“肺炎”予头孢类抗生素治疗1周无效，体温升至39.5℃，出现胸痛、活动后气促。3天前咳嗽加剧，咳少量黏液痰，夜间不能平卧，急诊查血气分析：pH7.45，PaO₂58mmHg（吸空气），以“呼吸衰竭、社区获得性肺炎？”收入我科。辅助检查：胸部CT示双肺多发结节及斑片状渗出，部分融合成实变；血常规：WBC12.6×10⁹/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞15%；C反应蛋白128mg/L；G试验（1,3-β-D葡聚糖）85pg/mL（正常<60）；痰真菌涂片见典型“水手轮”样酵母细胞（多个芽生孢子围绕母细胞），确诊为急性播散型副球孢子菌病。病例介绍治疗经过：入院后予亚胺培南抗感染（覆盖细菌）、两性霉素B脂质体（3mg/kg/d）抗真菌、无创呼吸机辅助通气（FiO₂50%，PEEP8cmH₂O）。但入院第3天，患者出现意识模糊、尿量减少（<0.5mL/kg/h），血肌酐升至186μmol/L，考虑真菌播散至肾脏，转入ICU行有创机械通气及连续性肾脏替代治疗（CRRT）。03护理评估护理评估面对张师傅这样的急危重症患者，我们的护理评估必须“快而全”，既要抓住危及生命的主要矛盾（如呼吸衰竭），又要梳理潜在风险（如多器官受累）。以下是我们的评估要点：健康史与致病因素通过与家属沟通及查阅既往就诊记录，我们发现张师傅的发病与职业高度相关——果园长期潮湿，腐烂的水果、土壤中可能存在副球孢子菌孢子；近3个月因劳累未规律进食，体重下降8kg，免疫力处于“脆弱状态”。身体状况评估（T0：入院时）呼吸系统：双侧呼吸音粗，可闻及散在湿啰音及Velcro啰音（提示肺间质受累）；口唇发绀，三凹征阳性。生命体征：T39.2℃，P118次/分，R32次/分（浅快呼吸），BP98/62mmHg，SpO₂88%（无创通气下）。全身症状：精神萎靡，皮肤弹性差（提示脱水），口腔左侧颊黏膜可见2处0.5cm×0.5cm溃疡，表面覆白色膜状物（真菌浸润可能）；肝肋下2cm可触及，有压痛（肝受累）。010203实验室及影像学动态监测入院后我们持续追踪关键指标：真菌负荷：血清副球孢子菌抗原定量从入院时12ng/mL升至第5天28ng/mL（提示感染进展）；器官功能：血肌酐（186→245μmol/L）、乳酸（2.8→4.1mmol/L）、胆红素（25→42μmol/L）均进行性升高；影像学：肺部CT（入院第5天）显示病灶较前增多，新增少量胸腔积液。心理社会评估张师傅是家里的顶梁柱，妻子务农，儿子在读大学。他反复说：“治这么贵，别治了……”，夜间常失眠，拉着我的手问：“护士，我是不是好不了了？”家属也因经济压力和病情反复，出现焦虑情绪。04护理诊断护理诊断潜在并发症：多器官功能障碍综合征（MODS）：与真菌播散至肾、肝等器官有关（依据：血肌酐、胆红素升高，尿量减少）。基于评估结果，我们团队通过护理查房讨论，明确了以下5项核心护理诊断（按优先级排序）：体温过高：与真菌感染性炎症反应及机体代谢率增高有关（依据：T39.2℃，WBC及CRP升高）。气体交换受损：与肺部广泛浸润、肺泡-毛细血管膜增厚有关（依据：PaO₂58mmHg，SpO₂88%，呼吸频率32次/分）。营养失调：低于机体需要量：与发热消耗增加、食欲减退、消化吸收功能下降有关（依据：近3个月体重下降8kg，白蛋白32g/L）。护理诊断焦虑：与病情危重、治疗费用高及预后不确定有关（依据：患者反复表达放弃治疗，家属情绪焦虑）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“以呼吸支持为核心、以控制感染为关键、以器官保护为基础、以心理支持为纽带”的护理方案，具体如下：（一）气体交换受损——目标：48小时内SpO₂维持≥92%，72小时内PaO₂≥60mmHg氧疗与通气管理：入院时予无创通气，密切观察患者配合度（如是否烦躁、人机对抗）。当SpO₂持续<90%、呼吸频率>35次/分时，及时协助医生行气管插管，调整呼吸机参数（初始设置：Vt6mL/kg，FiO₂60%，PEEP10cmH₂O）。每2小时听诊双肺呼吸音，评估痰液性状（如从白色黏液转为血性需警惕肺出血）。体位与排痰：采用30半卧位，每2小时轴线翻身，配合振动排痰仪（频率20Hz，每次10分钟）促进痰液排出。痰液黏稠时予生理盐水2mL+乙酰半胱氨酸300mg雾化吸入，吸痰时严格无菌操作（深度不超过气管插管前端2cm）。护理目标与措施呼吸功能训练：意识清醒时指导腹式呼吸（吸气时腹部隆起，呼气时收缩，5次/组，3组/日）；脱机前进行自主呼吸试验（SBT），通过三通连接T管，观察30分钟内呼吸频率、SpO₂变化。（二）体温过高——目标：24小时内体温降至38.5℃以下，72小时内维持37.5℃左右物理降温：头部置冰帽（维持肛温≥35℃，避免低温损伤），腋窝、腹股沟放置冰袋（包裹毛巾防冻伤），每30分钟测量腋温并记录。高热伴寒战（入院第2天出现）时，暂停物理降温，予加盖毛毯保暖，避免外周血管收缩加重缺氧。药物降温：遵医嘱予对乙酰氨基酚1g口服（注意与抗真菌药物的相互作用，如两性霉素B可能增加肝毒性），用药后30分钟复测体温，观察出汗情况，及时更换汗湿衣物，避免受凉。护理目标与措施补液与监测：每日计算出入量（目标尿量≥0.5mL/kg/h），高热时额外补充500-1000mL生理盐水（根据中心静脉压调整），监测血电解质（尤其血钾，避免低血钾诱发心律失常）。（三）潜在MODS——目标：7天内血肌酐≤177μmol/L，胆红素≤34μmol/L，乳酸≤2mmol/L肾脏保护：CRRT治疗期间，每小时监测滤出液颜色（如呈血性提示出血）、血流量（维持200-250mL/min），观察穿刺点有无渗血。记录每小时尿量，若持续<0.3mL/kg/h，及时通知医生调整CRRT剂量。肝脏保护：避免使用肝毒性药物（如部分抗生素），监测谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST），若ALT>2倍正常值上限，遵医嘱予多烯磷脂酰胆碱保肝。护理目标与措施循环支持：持续监测中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP），维持CVP8-12cmH₂O，MAP≥65mmHg。使用去甲肾上腺素时，观察外周皮肤（如四肢末端有无苍白、花斑），避免药物外渗导致组织坏死。营养失调——目标：1周内白蛋白≥35g/L，体重稳定肠内营养优先：入院第2天肠鸣音恢复后，予鼻胃管注入短肽型肠内营养剂（瑞代，500mL/d起始，逐步增至1500mL/d），输注速度从20mL/h递增至80mL/h，每4小时回抽胃残余量（<150mL可继续）。肠外营养补充：白蛋白<30g/L时，予人血白蛋白10g静滴（每日1次），同时补充维生素B、C及微量元素（如锌，促进溃疡愈合）。口腔护理：口腔溃疡处用2%碳酸氢钠溶液擦拭（抑制真菌生长），涂制霉菌素甘油（10万U/mL），每日4次。观察溃疡面积变化（张师傅入院第7天溃疡明显缩小）。营养失调——目标：1周内白蛋白≥35g/L，体重稳定（五）焦虑——目标：3天内患者能配合治疗，家属焦虑评分（GAD-7）≤7分建立信任关系：我每天固定时间与张师傅交流（即使他插管不能说话，也通过写字板、手势回应），告诉他：“您的肺部病灶在慢慢吸收，今天痰量比昨天少了20mL，这是好现象！”。家属教育与支持：每天17:00召开家属沟通会，用手机展示患者的生命体征趋势图（如体温曲线下降、SpO₂上升），解释“为什么需要用两性霉素B（虽然贵，但能救命）”，并联系医院社工部申请慈善援助（最终获得2万元补助）。心理疏导技巧：张师傅脱机后情绪低落，我分享了本科室一位类似患者的康复故事（“李叔和您一样是果农，现在已经能下地干活了”），并鼓励他参与简单的康复训练（如床边坐立），让他感受到“自己在好转”。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理副球孢子菌病的急危重症型最易并发呼吸衰竭、MODS及播散性血管内凝血（DIC），我们通过“三早”（早识别、早干预、早记录）策略有效降低了并发症风险。呼吸衰竭观察要点：呼吸频率>30次/分或<8次/分、SpO₂<90%（FiO₂≥60%时）、动脉血气pH<7.25或PaCO₂>50mmHg。护理措施：一旦出现上述情况，立即检查呼吸机管路（有无打折、漏气），清理气道分泌物，必要时行支气管镜肺泡灌洗（张师傅入院第6天行纤支镜，吸出大量黏液栓，术后SpO₂从88%升至94%）。MODS观察要点：尿量<0.5mL/kg/h持续2小时、血肌酐每日上升≥44.2μmol/L、胆红素>34.2μmol/L、乳酸>4mmol/L。护理措施：CRRT时调整置换液成分（如高钾血症时用无钾置换液），每4小时监测血电解质；使用血管活性药物时，通过微量泵精确控制剂量（如去甲肾上腺素0.1μg/kg/min起始）。DIC观察要点：皮肤瘀点瘀斑、穿刺点渗血不止、血小板<50×10⁹/L、D-二聚体>2μg/mL。护理措施：避免反复穿刺（使用静脉留置针），抽血后按压穿刺点5分钟以上；血小板<20×10⁹/L时，遵医嘱输注血小板，输注过程中观察有无过敏反应（如皮疹、呼吸困难）。07健康教育健康教育张师傅病情稳定转出ICU时，我们的护理工作并未结束。通过“一对一+书面+视频”的健康教育模式，帮助他和家属掌握院外康复要点：疾病知识宣教用通俗语言解释“副球孢子菌是什么？”（像土壤里的“小蘑菇”，吸入后在体内“发芽”）、“为什么需要长期治疗？”（真菌躲在细胞里，需6-12个月抗真菌治疗才能彻底清除）。用药指导伊曲康唑（后续口服药）：餐后立即服用（脂肪促进吸收），避免与西柚汁同服（影响代谢）；每月复查肝功能（若ALT>3倍正常值需停药）。两性霉素B（住院时使用）：告知可能出现的寒战、高热（预处理时会用激素和抗组胺药）、肾毒性（需多喝水，每日尿量≥2000mL）。生活方式调整环境防护：避免进入潮湿的果园、地下室，劳作时戴N95口罩（减少孢子吸入）；家中定期开窗通风，用除湿机保持湿度<60%。营养管理：多吃鸡蛋、鱼肉、牛奶（优质蛋白），补充新鲜果蔬（维生素C促进免疫力），避免生鱼片、未煮熟的食物（防止其他感染）。活动与休息：3个月内避免重体力劳动，每天散步20分钟（以不感疲劳为度）；保证7-8小时睡眠，避免熬夜（免疫力需要“充电”）。321随访计划制定“1-3-6”随访表：出院1周复查真菌抗原、肝功能；3周复查肺部CT；6个月评估是否治愈（抗原转阴、影像学病灶吸收）。留下科室电话，告知“发热、咳嗽加重、尿色变深”需立即就诊。08总结总结回顾张师傅的救治过程，从入院时的呼吸衰竭到转出ICU时能坐起吃饭，从最初的绝望到出院时说“我还想回果园看看”，我们深刻体会到：急危重症副球孢子菌病的护理，是一场“与时间赛跑、与真菌博弈”的精细战役。它需要我们具备“真菌病护理”的专业素养——熟悉抗真菌药物的特性（如两性霉素B的输注反应处理）、掌握深部真菌感染的症状特点（如口腔溃疡可能是播