2025 医学急危重症重症重症脑积水护理课件

一、前言演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结2025医学急危重症重症重症脑积水护理课件01前言前言站在护士站的窗前，望着监护仪上跳动的波形，我总会想起去年冬天那个深夜——120送来了一位48岁的脑积水患者，剧烈头痛伴喷射性呕吐3小时，双侧瞳孔已经出现不等大。当时我握着他颤抖的手，听他妻子哭着说：“他早上还好好的……”那一刻我深刻意识到，急危重症脑积水的护理，不仅是技术的较量，更是与时间的赛跑、与生命的对话。脑积水，这个被神经外科称为“颅内洪水”的急症，指因脑脊液分泌、循环或吸收障碍导致脑室系统扩张、颅内压升高的病理状态。而“急危重症”的界定，往往意味着患者已出现意识障碍、脑疝先兆或多器官功能受累，病情可能在数小时内急转直下。2025年的今天，随着神经影像学（如3T-MRI动态脑脊液成像）和颅内压监测技术的普及，我们对脑积水的认识更精准，但临床中仍有30%的患者因护理疏漏延误救治——这正是我们需要深耕护理细节的意义所在。前言作为一线护士，我们既是观察病情的“前哨”，也是连接医生、患者与家属的“桥梁”。从调整体位到精准用药，从早期神经功能评估到心理支持，每一个护理动作都可能改写患者的预后。接下来，我将结合一例典型病例，与大家分享急危重症脑积水护理的全流程思考。02病例介绍病例介绍2024年11月20日22:30，急诊科推送一位48岁男性患者入神经外科ICU，主诉“突发头痛伴呕吐6小时，意识模糊1小时”。现病史：患者于当日16:00无诱因出现前额部持续性胀痛，逐渐加重至难以耐受，18:30开始喷射性呕吐胃内容物3次，非咖啡样；21:00家属发现其呼之能应但回答不切题，22:00呼之不应，急诊查头颅CT示“双侧侧脑室、第三脑室对称性扩大，中线结构居中，脑沟、脑回变浅”，初步诊断“急性梗阻性脑积水（中脑导水管狭窄可能）”，予20%甘露醇125ml快速静滴后收入ICU，拟急诊行脑室穿刺外引流术。既往史：高血压病史5年，规律服用氨氯地平，血压控制在130-140/80-90mmHg；否认糖尿病、脑外伤史。病例介绍入院查体：T36.8℃，P92次/分，R18次/分，BP165/100mmHg（未用降压药）；GCS评分9分（E2V3M4）；双侧瞳孔左:右=3mm:2.5mm，对光反射迟钝；颈抵抗（+）；四肢刺痛可见定位动作，肌张力稍高；病理征未引出。辅助检查：血白细胞12.3×10⁹/L（中性82%），CRP15mg/L；血气分析（未吸氧）：pH7.38，PaO₂88mmHg，PaCO₂38mmHg；颅内压（ICP）监测（置入硬膜外探头）：28mmHg（正常5-15mmHg）。这个病例的特殊性在于：患者从发病到出现意识障碍仅6小时，ICP快速升高至28mmHg，且存在高血压基础病，既增加了脑疝风险，又需警惕血压管理的矛盾——降得太快可能减少脑灌注，降得不够则加重脑水肿。这对护理观察的时效性和精准性提出了极高要求。03护理评估护理评估面对这样的患者，我们的评估必须“多维度、动态化”，既要抓住当前最危及生命的问题（如颅内压），也要预见潜在风险（如呼吸抑制、应激性溃疡）。结合病例，我们从以下三方面展开：身体状况评估生命体征与颅内压：BP165/100mmHg（高于基础值，与ICP升高引起的Cushing反应相关）；HR92次/分（未出现缓脉，提示尚未进入脑疝代偿期）；R18次/分（节律规则，无潮式呼吸）；ICP28mmHg（持续高于20mmHg需警惕脑疝）。意识与神经功能：GCS9分（E2：睁眼反应-疼痛刺激睁眼；V3：语言反应-含混发音；M4：运动反应-疼痛定位），提示中度意识障碍；双侧瞳孔不等大（左>右）、对光反射迟钝，是中脑受压的早期信号；颈抵抗阳性，符合脑膜刺激征表现。其他系统：双肺呼吸音清，未闻及湿啰音（暂未出现误吸或肺部感染）；腹部软，无压痛（需动态观察应激性溃疡）；四肢肌张力稍高，病理征阴性（提示锥体束未严重受损）。辅助检查解读头颅CT的“脑室扩张+脑沟变浅”是脑积水的直接证据；ICP监测值28mmHg明确提示颅内高压；血常规白细胞升高可能与应激或潜在感染相关，需结合体温、降钙素原进一步排查。心理社会评估患者妻子全程紧握床头呼叫器，反复询问：“他会不会醒不过来？”“手术风险有多大？”声音颤抖且语速加快，提示重度焦虑；患者本人虽意识模糊，但疼痛刺激时会抓住护士的手，显示求生本能。这提示我们，心理支持不仅要关注患者，更要安抚家属——他们的情绪稳定直接影响配合度。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下5项主要护理诊断（按优先级排序）：意识障碍与脑组织受压、脑缺氧有关（需重点观察进展）。有误吸的危险与意识障碍、呕吐反射减弱有关（呼吸系统风险）。颅内压增高与脑脊液循环障碍、脑水肿有关（首要问题，直接威胁生命）。潜在并发症：脑疝与颅内压持续升高有关（最危急的并发症）。焦虑（家属）与疾病突发、预后不确定有关（影响照护质量）。05护理目标与措施护理目标与措施针对上述诊断，我们制定了“分阶段、精准化”的护理目标与措施，核心是“降颅压、防脑疝、保功能、稳情绪”。（一）目标1：48小时内将ICP控制在≤20mmHg，GCS评分提高至12分以上措施：体位管理：抬高床头15-30（利用重力促进静脉回流），头颈部保持中立位（避免扭曲压迫颈静脉），禁忌颈部过屈或过伸（我曾见过一例因家属擅自抬高患者头部导致引流管打折，ICP骤升至35mmHg的教训）。脱水治疗护理：严格遵医嘱使用20%甘露醇125mlq6h（快速静滴，30分钟内滴完），同时监测尿量（每小时≥30ml提示有效）、电解质（每12小时查一次，警惕低钠血症）；呋塞米20mgivq12h（与甘露醇交替使用，增强脱水效果）。护理目标与措施呼吸管理：持续低流量吸氧（2-3L/min），维持SpO₂≥95%（缺氧会加重脑水肿）；每2小时翻身拍背，按需吸痰（吸痰前予纯氧2分钟，负压控制在-80--120mmHg，避免过度刺激引起颅内压波动）。镇痛镇静：患者因头痛躁动时，遵医嘱予地西泮2.5mgiv（小剂量，避免抑制呼吸），并观察用药后反应（我曾遇到一位患者因躁动导致引流管脱落，所以镇静既要适度又要及时）。目标2：住院期间不发生误吸、皮肤压疮等并发症措施：误吸预防：呕吐时头偏向一侧，及时清理口腔分泌物（备吸引器于床旁）；禁食禁饮直至意识好转（本例患者入院后即下胃管，予胃肠减压）；鼻饲前回抽胃液，确认胃潴留<100ml方可注入（每次量≤200ml，速度宜慢）。皮肤护理：使用气垫床（压力≤32mmHg），每2小时翻身一次（翻身时保持头、颈、躯干一条直线）；骨隆突处涂抹赛肤润（预防压红）；保持床单元清洁干燥（本例患者因呕吐污染床单，夜班护士半小时内完成更换，避免潮湿刺激）。目标2：住院期间不发生误吸、皮肤压疮等并发症（三）目标3：家属焦虑评分（GAD-7）从15分（重度）降至7分（轻度）以下措施：信息透明化：每4小时向家属反馈病情（如“患者ICP目前25mmHg，比入院时下降3mmHg，意识稍有好转”），避免使用“可能”“大概”等模糊表述（我常对新护士说：“家属要的不是安慰，是真实的希望”）。参与式照护：指导家属学习“呼唤式唤醒”（如播放患者喜欢的音乐、讲述日常琐事），既增加患者刺激，又让家属感到“有用”（本例患者妻子每天早晨都会轻声说：“老张，今天天气好，等你好了我们去公园遛弯”）。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理急危重症脑积水的并发症如同“隐形炸弹”，早发现、早处理是关键。结合本例，我们重点关注以下3类：脑疝（最危急）观察要点：意识是否进行性下降（GCS评分每2小时评估一次）；瞳孔是否不等大（本例入院时左3mm右2.5mm，若1小时内差值>1mm或一侧散大固定，需立即报告医生）；是否出现“两慢一高”（呼吸慢、脉搏慢、血压高）的Cushing三联征；肢体活动是否由定位动作转为去脑强直（本例患者刺痛时仍能定位，暂未出现）。应急护理：一旦发现脑疝先兆（如本例若出现右侧瞳孔散大至5mm，对光反射消失），立即抬高床头30，保持呼吸道通畅，快速静推甘露醇250ml（比常规剂量加倍），同时准备脑室穿刺包（本例患者最终在入院后3小时接受了外引流术，术后ICP降至18mmHg）。颅内感染（最常见）观察要点：术后3天开始监测体温（若持续>38.5℃需警惕）；观察引流液性状（正常为清亮无色，若浑浊、呈淡红色或有絮状物，提示感染可能）；定期送检脑脊液（本例术后第2天查脑脊液白细胞15×10⁶/L，第5天升至50×10⁶/L，结合体温38.2℃，确诊颅内感染，予美罗培南鞘内注射）。预防措施：严格无菌操作（更换引流袋时戴无菌手套，避免触碰接口）；保持引流袋高度（低于侧脑室10-15cm，过高会导致引流不畅，过低则引流过快诱发脑疝）；每日消毒穿刺点（本例使用2%氯己定，无渗液、红肿）。消化道出血（最易忽视）观察要点：胃管回抽液是否呈咖啡样（本例术后第3天回抽液隐血试验阳性，提示少量出血）；大便颜色（黑便或血便）；监测血红蛋白（本例从135g/L降至110g/L，提示活动性出血）。护理措施：遵医嘱予奥美拉唑40mgivq12h（抑制胃酸）；冰盐水100ml+去甲肾上腺素8mg胃管注入（收缩胃黏膜血管）；出血期间禁食（本例出血控制后逐步过渡到流质饮食）。07健康教育健康教育脑积水的护理是“医院-家庭”的延续，出院前我们通过“一对一+书面手册”的方式，为患者和家属制定了个性化教育计划：疾病知识普及用通俗语言解释“脑积水为何会复发”（如“脑室里的‘下水道’可能再次堵塞”），强调“头痛、呕吐、视力模糊是复发信号，需立即就诊”（本例患者出院时，我特意在手册上用红笔标出这三个症状）。用药与体位指导脱水药：若出院后仍需口服乙酰唑胺（抑制脑脊液分泌），需告知“定期查肾功能、电解质”（避免高氯性酸中毒）。体位：避免长时间低头（如看手机、织毛衣），睡眠时垫高头部（用软枕维持15-30）。康复训练与随访早期康复：指导家属协助患者进行肢体被动运动（每天3次，每次15分钟），预防肌肉萎缩；鼓励患者练习吞咽动作（从米汤开始，逐步过渡到软食）。随访计划：术后1个月复查头颅CT（看脑室大小），3个月复查ICP（若植入分流管需评估通畅性），有异常随时就诊（本例患者出院后第2周门诊随访，GCS评分14分，能清晰回答问题）。08总结总结站在2025年的护理岗位上回望，我更深切地体会到：急危重症脑积水的护理，是“细节决定生死”的艺术。从调整一个体位的角度，到观察一滴引流液的颜色；从安抚家属的一次握手，到教会患者一个康复动作——这些看似