安宁疗护核心技术临终关怀案例课件

安宁疗护核心技术临终关怀案例课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言作为从业十二年的安宁疗护护士，我始终记得带教老师说过的那句话：“我们无法延长生命的长度，但可以拓展它的温度。”在肿瘤发病率逐年攀升的今天，临终患者的照护需求已从“治愈”转向“舒缓”，从“疾病管理”转向“全人关怀”。安宁疗护（HospiceCare）并非“放弃治疗”，而是以“四全照顾”（全人、全家、全程、全队）为核心，通过专业评估、症状控制、心理支持与生死教育，帮助患者在生命最后阶段获得尊严与平静。去年冬天，我在科室主导照护的一位晚期肺癌患者王女士（化名）的案例，深刻诠释了安宁疗护的核心技术与人文温度。今天，我将以第一视角还原这段照护历程，与同行们探讨如何在临床实践中落实“身-心-社-灵”整体护理。02病例介绍病例介绍王女士，65岁，退休教师，2021年3月确诊右肺腺癌（T4N3M1c，IVB期），伴骨转移（胸椎、腰椎）及脑转移。曾接受4周期化疗（培美曲塞+卡铂）联合免疫治疗（帕博利珠单抗），疗效评估为PD（疾病进展）。2023年9月因“胸痛加重、活动后气促、食欲减退”转入我院安宁疗护病房，预计生存期3-6个月。入院时，王女士意识清楚，但呈强迫坐位（因平卧位加重呼吸困难），面色苍白，口唇轻度紫绀；主诉“胸背部持续性钝痛，夜间加重，评分6分（NRS）”；24小时进食量约200ml流质，3日未排便；家属（丈夫李叔，68岁；独子小陈，35岁，公司职员）全程陪同，李叔反复询问“还有没有靶向药可以试？”，小陈则沉默流泪，手机里存着多家医院的问诊记录。病例介绍王女士性格开朗，退休前是学校语文教研组长，爱好朗诵、养花，发病前常带社区老人读诗。她曾对责任护士说：“我不怕死，但怕疼得没法说话，怕孩子们跟着遭罪。”这句话，成为我们照护的重要切入点。03护理评估护理评估针对王女士的情况，我们采用“金标准评估工具”（GoldStandardFramework，GSF）进行多维度评估，涵盖生理、心理、社会、灵性四个层面。生理评估症状负担：疼痛（NRS6分，夜间8分，与骨转移及肿瘤侵犯胸膜相关）、呼吸困难（mMRC分级3级，活动后加重）、便秘（粪便嵌塞风险）、乏力（ECOG评分3分，无法独立进食）、食欲减退（每日摄入＜基础代谢需求的50%）。体征：体温36.8℃，心率102次/分（静息状态），呼吸28次/分（浅快），血压130/85mmHg；双肺呼吸音粗，右肺底可闻及细湿啰音；胸椎4-5棘突压痛（+），腰椎活动受限；腹部膨隆，左下腹可触及条索状粪块；双下肢轻度水肿（凹陷性）。心理评估采用医院焦虑抑郁量表（HADS）评估，王女士得分为焦虑12分（中度）、抑郁10分（轻度）。访谈中她提到：“夜里疼醒时，总想起带学生们读《赤壁赋》的样子，现在连一句完整的诗都念不全。”存在“角色丧失”引发的心理落差，对“无法完成生命回顾”的遗憾。社会评估家庭支持系统完整但功能失衡：李叔因长期照顾出现躯体化症状（失眠、胃痛），小陈因工作与照护冲突产生愧疚感；社会关系方面，王女士的学生自发组织“云陪伴”，每日发送语音祝福，但她因气促难以接听，反而增加心理负担。灵性评估王女士无宗教信仰，但重视“文化传承”，希望“最后能给学生们留段话”“和家人拍张完整的合影”。临终意愿调查显示，她明确拒绝有创抢救（如气管插管），希望“清醒着和大家告别”。04护理诊断护理诊断焦虑：与疾病进展、家庭照护压力相关（依据：HADS焦虑分12分，反复询问“治疗可能性”）。05气体交换受损：与肺组织受累、呼吸肌疲劳相关（依据：静息呼吸频率＞24次/分，口唇紫绀，活动后气促）。03基于NANDA-I（北美护理诊断协会）标准，结合评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：01营养失调：低于机体需要量：与肿瘤消耗、食欲减退、吞咽困难相关（依据：体重3个月下降15%，血清前白蛋白180mg/L）。04慢性疼痛：与肿瘤侵犯胸膜、骨转移相关（依据：NRS评分≥4分，夜间加重，影响睡眠）。02护理诊断预感性悲哀：与即将丧失生命、角色功能相关（依据：提及“无法完成心愿”时流泪，拒绝参与社交活动）。05护理目标与措施护理目标与措施我们以“提升生活质量”为总目标，制定短期（1周）与长期（至临终）目标，并采取多学科协作（MDT）模式落实措施。短期目标（1周内）01疼痛NRS评分≤3分（夜间≤4分），睡眠改善；02呼吸困难缓解（静息呼吸频率≤24次/分）；03每日摄入能量≥800kcal（流质+营养剂）；04家属焦虑评分（HADS）下降至≤10分。长期目标（至临终）患者能完成“生命回顾”（录制语音/文字遗嘱）；01家庭照护者掌握基础症状管理技能；02患者在平静状态下离世，家属无“未完成事件”遗憾。03具体措施疼痛管理（核心技术：药物滴定+非药物干预）药物治疗：初始予硫酸吗啡缓释片15mgq12h，评估24小时疼痛情况后，根据NRS评分调整剂量（第3天增至20mgq12h，夜间加用即释吗啡5mgprn），同时予加巴喷丁300mgtid（针对骨转移神经痛）。非药物干预：每日2次经皮电刺激（TENS）治疗（胸椎、腰椎部位）；指导李叔学习“疼痛日记”记录（时间、评分、缓解方式）；王女士偏好古典音乐，每日下午播放《春江花月夜》背景音乐（音量40-50分贝），配合渐进式肌肉放松训练。具体措施呼吸困难管理（技术要点：环境调整+呼吸训练）010203调整病房为高靠背体位（床头抬高60），保持室温22-24℃、湿度50-60%，门口放置冷风机（低速档，模拟自然风）；教会王女士“pursed-lipbreathing”（缩唇呼吸）：用鼻深吸气（4秒），缩唇缓慢呼气（6-8秒），每日3组，每组10次；家属培训：指导李叔观察呼吸频率、节律，出现“三凹征”或呼吸＞30次/分时及时呼叫护士。具体措施营养支持（关键：尊重意愿+个体化补充）与患者共同制定饮食计划：早餐藕粉+芝麻糊（50ml），午餐南瓜粥（100ml）+匀浆膳（50ml），加餐安素营养剂（50ml），避免过甜/过咸食物刺激咳嗽；经口摄入不足部分，予肠内营养管（鼻胃管）补充（每日300ml，泵入速度20ml/h），但提前与王女士沟通：“管子只用到您能多吃点的时候，不想戴了咱们就拔。”她点头同意：“别让我像个病人似的插着管子就行。”具体措施心理与灵性照护（重点：生命故事书写+家庭会议）启动“生命回顾疗法”：由社工每日陪伴30分钟，引导王女士回忆“最骄傲的教学经历”“和李叔的第一次约会”“小陈出生那天的情景”，整理成文字稿，王女士亲自修改后，由小陈录入电脑；组织家庭会议（医生、护士、社工、家属）：明确告知疾病终末状态，王女士当场说：“别再找新药了，我想多留点力气和你们说话。”李叔握着她的手哭：“听你的，咱们不折腾。”小陈则松了口气：“妈，我之前总觉得没尽力，现在知道您想要什么了。”完成“心愿清单”：学生们录制的语音由护士节选成30秒片段，用蓝牙音箱播放；全家拍摄“坐在摇椅上”的合影（王女士半卧位，李叔和小陈一左一右），洗印后放在床头。12306并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者并发症高发，需“早识别、快干预”。王女士住院期间重点观察以下问题：疼痛爆发痛表现为静息痛突然加重（NRS≥7分），伴出汗、呻吟。护理要点：立即评估诱因（体位变动？便秘？），予即释吗啡（5-10mg口服），30分钟后复评；同时检查止痛贴是否移位（王女士曾因翻身导致芬太尼贴脱落，及时更换后疼痛缓解）。便秘与粪便嵌塞王女士3日未排便，左下腹胀痛。处理：首先予开塞露10ml纳肛，无效后行手工取便（戴手套，石蜡油润滑，分次取出干硬粪块）；后续予乳果糖15mlbid口服，联合双歧杆菌调节肠道菌群；指导家属腹部按摩（顺时针，以脐周为中心，每次10分钟）。压疮风险因长期坐位，骶尾部皮肤发红（Braden评分12分，中度风险）。护理措施：使用凝胶坐垫，每2小时协助侧卧位10分钟（家属配合）；每日温水清洁皮肤，涂抹赛肤润保护剂；观察到骶尾部出现1×2cmⅠ期压疮时，及时予泡沫敷料覆盖，3日后好转。家属照护疲劳李叔出现“照顾者综合征”：失眠（每晚睡＜3小时）、食欲下降（每日进食＜500kcal）。干预：安排家属休息区，夜间由护士轮班陪伴王女士2小时，让李叔回酒店睡觉；请营养科为家属制定简餐（粥、鸡蛋、蔬菜）；社工与李叔单独谈话：“您照顾好自己，才是对她最好的支持。”07健康教育健康教育健康教育贯穿照护全程，对象包括患者与家属，内容需“简单、具体、可操作”。对患者：尊重自主权症状管理：“如果疼得比白天厉害，就按床头铃，我们10分钟内到。”舒适选择：“您觉得哪种体位最舒服？我们可以调整床的角度。”死亡教育：王女士曾问：“走的时候会很痛苦吗？”我们如实告知：“我们会把疼痛和呼吸困难控制到最轻，您可能慢慢睡着，像平时午睡一样。”对家属：赋能照护者基础技能：教李叔测量血压（电子血压计）、数呼吸次数（看胸腹部起伏）；小陈学会“拍背排痰”（手掌呈杯状，从下往上轻叩背部）。心理支持：“你们可以哭，可以说‘舍不得’，但别在她面前强装笑脸——她更希望看到真实的你们。”哀伤预演：临终前1周，王女士意识渐弱，我们指导家属：“现在可以和她讲‘以前的事’，讲‘我们爱你’，即使她不回应，听觉可能还在。”08总结总结王女士于入院后第42天平静离世，临终前意识清楚，握着李叔和小陈的手说：“那首诗…我念完了。”（指整理好的生命故事稿最后一句：“此生如春樱，绽放过，便无憾。”）家属在《照护反馈表》中写道：“原以为安宁疗护是‘等着人走’