安宁疗护核心技术疼痛评估课件

安宁疗护核心技术疼痛评估课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言站在安宁疗护病房的走廊里，消毒水的气息混着晨间的阳光漫进来，我总能听见类似的叹息——“护士，我这疼得没法活了”“晚上根本合不上眼”。这些来自终末期患者的声音，像一根细针，总在提醒我：疼痛，是安宁疗护中最尖锐的“未竟之事”。从事安宁疗护工作八年，我见过太多被疼痛碾碎尊严的面孔：有的患者因癌痛蜷缩成虾，有的老人疼得攥着被角直掉眼泪，还有年轻的姑娘咬着牙说“只要不疼，让我做什么都行”。这些场景让我深刻意识到：疼痛评估绝非简单的“打几分”，它是打开患者心门的钥匙，是制定个性化照护方案的基石，更是我们传递“不抛弃、不放弃”信念的起点。今天，我想以一位真实患者的照护经历为线索，和大家聊聊安宁疗护中疼痛评估的核心技术——因为所有的“有效干预”，都始于“正确评估”。02病例介绍病例介绍去年春天，我们收治了68岁的张叔。他是肝癌晚期伴多发骨转移患者，家属说“最近疼得厉害，吃了止疼片也不管用”。第一次见面时，张叔半靠在病床上，额头满是汗珠，左手死死按着右肩——那是骨转移最严重的部位。他说话断断续续：“从这儿…窜到后背，像有人拿火钳子夹骨头…晚上更厉害，睡半小时就得醒…”我翻开他的病历：既往口服缓释吗啡片30mgbid，但近一周疼痛评分（NRS）从5分飙升至8分，伴随恶心、便秘，情绪低落，甚至说“活着不如死了痛快”。家属也急得直抹泪：“我们看着他疼，比自己疼还难受，可又不知道该咋办…”这个病例像面镜子，照见了终末期疼痛管理的常见困境：疼痛加剧、药物效果下降、身心症状交织。而破解这些困境的第一步，正是系统、动态的疼痛评估。03护理评估护理评估面对张叔，我首先做的不是调整止痛药，而是“慢下来”——用40分钟完成了一次全面的疼痛评估。疼痛本身的评估：“六维画像”区域（Region）：右肩→后背部→右侧季肋部（与CT显示的第7、8胸椎转移灶位置吻合）；疼痛不是抽象的感受，而是由多个维度组成的“立体图景”。我按照“PQRST”评估法（诱因、性质、区域、严重度、时间），配合动态追问，为张叔的疼痛画了幅“像”：性质（Quality）：“火烧样”“电击样”混合“钝痛”（符合癌性神经病理性疼痛+骨痛的特征）；诱因（Provoke）：静卧时疼痛持续，翻身、咳嗽时加重（提示骨转移病灶受牵拉）；严重度（Severity）：静息时NRS6分，活动时8分，夜间自发痛9分（患者拍着床说“后半夜疼得想撞墙”）；疼痛本身的评估：“六维画像”时间（Time）：持续疼痛2月，近1周进行性加重，无明显缓解期；伴随症状（Associate）：恶心（每天呕吐1-2次）、便秘（5天未排便）、失眠（每日睡眠＜3小时）。疼痛影响的评估：“身心社”全维度1疼痛从不是“身体的事”，它会像涟漪一样，波及患者的心理、家庭甚至社会功能。2生理层面：张叔因疼痛不敢深呼吸，肺底可闻及少许湿啰音（提示坠积性肺炎风险）；食欲减退（近1月体重下降5kg），白蛋白32g/L（营养不良）；3心理层面：SAS焦虑量表评分58分（中度焦虑），他反复说“我是不是没救了？别治了，浪费钱”；4社会层面：儿子辞职陪床，儿媳每天送三餐但不敢进病房（“看见他疼，我腿软”），老两口一辈子恩爱的老伴躲在卫生间哭——家庭功能近乎“停滞”。评估工具的选择：“因人而用”张叔认知清晰，我们以数字评分法（NRS）为主（他能准确说出“现在疼7分”），辅以面部表情量表（当他疼到说不出话时，能指向“皱眉流泪”的表情图）。对于认知障碍的患者，我们会用行为疼痛评估量表（BPS），观察呻吟、面部扭曲、身体僵硬等表现——工具的核心是“让患者‘说’出疼痛”。这次评估让我意识到：疼痛评估不是“填表格”，而是“听故事”。当张叔说到“我孙子昨天视频说想爷爷，可我疼得没法说话”时，我突然明白：他的疼痛里，还裹着“不能做爷爷”的失落。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们团队列出了3个核心护理诊断：（一）慢性疼痛与肿瘤侵犯骨膜及神经组织、阿片类药物剂量不足有关在右侧编辑区输入内容依据：患者主诉持续性中重度疼痛，NRS评分≥6分，现有吗啡剂量未达有效镇痛水平。睡眠形态紊乱与夜间疼痛加剧、药物副作用（恶心）有关依据：每日睡眠＜3小时，多因夜间自发痛或呕吐惊醒，匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）18分（正常≤7分）。焦虑与疼痛控制不佳、疾病预后不良、家庭照护压力有关依据：SAS评分58分，主诉“担心拖累家人”“治不好”，家属同样表现出紧张、回避。这三个诊断环环相扣：疼痛导致睡眠差，睡眠差加重焦虑，焦虑又会放大疼痛感知——形成恶性循环。而打破循环的关键，是精准的疼痛评估与干预。05护理目标与措施护理目标与措施我们为张叔制定了“72小时短期目标+2周长期目标”，并将措施细化到“每一步”。短期目标（72小时内）疼痛NRS评分降至4分以下（静息时），活动时≤6分；0102每日睡眠时长≥5小时；03焦虑情绪缓解（SAS评分≤50分）。长期目标（2周内）建立规律的疼痛自我报告习惯（每4小时主动反馈疼痛变化）；家庭照护者掌握基础疼痛观察技巧（如识别疼痛行为、正确记录NRS评分）；疼痛相关并发症（便秘、恶心）得到控制。010203具体措施：“药物+非药物”双轨并进药物干预：个体化调整我们首先联系医生，根据“癌痛三阶梯”原则及张叔的疼痛特点（神经病理性疼痛+骨痛），调整用药方案：01剂量滴定：原吗啡30mgbid，疼痛加剧提示可能出现“剂量不足”或“耐受”。评估后将缓释吗啡增至45mgbid，并在疼痛爆发时给予即释吗啡15mg（爆发痛处理）；02联合用药：加用加巴喷丁（针对神经病理性疼痛的“火烧样”“电击样”感觉），起始剂量300mgqn，逐步加量；03对症处理：恶心考虑为吗啡副作用，予阿瑞匹坦80mgqd预防；便秘予聚乙二醇4000散10gbid+腹部按摩（每天2次，每次10分钟）。04具体措施：“药物+非药物”双轨并进非药物干预：“身心同调”物理镇痛：针对骨转移部位（右肩），使用经皮电神经刺激（TENS）仪，每日2次，每次30分钟（张叔说“有点麻，比疼好”）；心理支持：每天下午陪张叔聊15分钟——从他年轻时当木工的故事，到孙子的趣事。有次他说“我以前给孙子做小木车，现在连抱他都不行…”，我握着他的手说：“您现在教我们怎么缓解疼痛，也是在教孙子‘爷爷很勇敢’呀。”他抹了把脸，笑了；环境调整：将病房光线调至柔和，播放他爱听的豫剧（《花木兰》选段），夜间调暗灯光、减少操作（除必要治疗外，22:00后不打扰）；家庭参与：教张叔的儿子如何用NRS量表记录疼痛（“爸，现在疼几分？咱们记在本子上，护士看了好调整药”），鼓励老伴拉着他的手说“我陪着你”——家属的触摸和语言，有时比止痛药更“止痛”。具体措施：“药物+非药物”双轨并进非药物干预：“身心同调”这些措施像一张细密的网，从不同角度“托住”张叔的疼痛。第三天查房时，他说：“昨晚睡了4个多小时，虽然还是疼，但能忍了。”他儿子红着眼眶说：“护士，我爸昨天还跟我聊孙子上幼儿园的事，这是半个月来头一回。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理疼痛管理中，并发症往往是“隐形的敌人”——它们会削弱患者的治疗信心，甚至让疼痛“雪上加霜”。在张叔的照护中，我们重点关注了3类并发症：阿片类药物副作用便秘：几乎所有使用阿片类药物的患者都会出现。我们除了用药，还教张叔：晨起空腹喝温水（300ml）、餐后顺时针按摩腹部（从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹）、吃香蕉/火龙果（他牙口不好，打成泥）。3天后，他排出了软便，松了口气说“这比止疼还舒服”；恶心呕吐：阿瑞匹坦效果明显，第2天呕吐次数减至0-1次/日；嗜睡：初始增加吗啡剂量后，张叔白天有点迷糊。我们调整给药时间（将晨间剂量提前至6:00，夜间剂量延后至20:00），并鼓励他白天少量多次活动（在床边坐10分钟），3天后嗜睡缓解。疼痛相关生理并发症坠积性肺炎：教张叔“有效咳嗽”（深吸气→屏气2秒→用力咳嗽2-3声），每2小时协助翻身拍背，病房湿度保持在50%-60%。复查胸片显示肺底啰音消失；压疮风险：因疼痛不敢翻身，张叔骶尾部皮肤发红。我们使用气垫床，每2小时协助翻身，涂抹赛肤润保护，3天后皮肤恢复正常。心理并发症：“疼痛-焦虑”循环张叔焦虑的核心是“怕疼”“怕拖累家人”。我们用“认知行为疗法”帮他重构认知：疼痛日记：每天记录疼痛评分、缓解方法、心情（他写“今天疼5分，听戏后4分，开心”）；家庭会议：把儿子、老伴叫到床前，张叔说“我不想你们愁眉苦脸”，儿子说“爸，只要您舒服，我们累点没事”——这场对话后，家属不再躲着他哭，张叔的焦虑评分降到了45分。07健康教育健康教育疼痛管理是“一场需要全家参与的战役”。我们针对张叔和家属，做了3方面的健康教育：疼痛评估的重要性“疼了一定要说！”这是我们反复强调的。我们教张叔：“疼痛评分不是‘忍耐力测试’，是告诉我们‘药够不够’的信号。哪怕疼从5分涨到6分，也要马上说。”他后来真的会主动按呼叫铃：“护士，我现在疼6分，比刚才厉害。”用药知识：消除误区家属最担心的是“成瘾”。我们解释：“终末期患者使用阿片类药物，目的是镇痛，不是‘找快感’，成瘾率＜0.1%。”还教他们如何识别“药物耐受”（需要加量但效果仍好）和“成瘾”（偷药、追药），张叔的儿子说：“以前总怕给我爸多吃药，现在知道了，该加就得加。”非药物缓解技巧我们编了个“疼痛缓解小工具箱”：物理方法：热敷（骨痛）、冷敷（肿胀痛）、按摩（避开转移灶）；心理方法：正念呼吸（吸气数1-4，呼气数4-1）、回忆美好场景（张叔常想“孙子骑在我脖子上”）；家庭支持：“多握他的手”“说‘我在’比‘别疼了’有用”。出院前（张叔选择回家照护），他老伴举着我们做的“疼痛记录卡”说：“护士，我能看懂这个表了，每天记三次，要是疼得厉害，我们马上来医院。”08总结总结站在张叔出院的病房里，我摸着他用过的枕头，上面还留着淡淡的药香。这个病例让我更深刻地理解：安宁疗护中的疼