安宁疗护核心技术营养补充策略课件

安宁疗护核心技术营养补充策略课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我从事临床护理工作15年，前10年在肿瘤内科，后5年转入安宁疗护中心。这段职业轨迹的转变，让我对“生命终点的照护”有了全新的认知——它不仅是控制疼痛、缓解症状，更是用专业与温度，守护患者最后的尊严与舒适。而在这其中，营养补充始终是被低估却至关重要的一环。记得第一次参与安宁疗护患者的多学科讨论时，一位82岁的晚期胰腺癌患者家属哽咽着说：“他已经10天没好好吃饭了，我们就想让他最后能吃口热乎的。”这句话像一根细针，扎进了我对“营养支持”的固有认知里。以往在肿瘤内科，我们更多关注化疗耐受性、肿瘤指标变化，而在这里，“能不能吃”“吃得舒不舒”直接关系着患者的生存质量，甚至影响着家属与患者告别的心理状态。前言安宁疗护的核心是“优逝”，而营养补充策略正是实现这一目标的技术支撑。它不是简单的“喂饭”或“输营养液”，而是基于精准评估、个性化干预、动态调整的系统工程，需要护理人员同时具备营养学知识、症状管理能力和人文关怀技巧。今天，我想结合一例真实病例，和大家分享我们在安宁疗护中探索出的营养补充策略。02病例介绍病例介绍2023年3月，我们科收治了68岁的张爷爷。他是胃癌晚期患者，外院已行全胃切除术，术后病理提示低分化腺癌伴腹腔淋巴结转移，肿瘤标志物持续升高，家属放弃进一步放化疗，选择转入我院安宁疗护中心。初次见面时，张爷爷坐在轮椅上，身形消瘦如柴，家属说他近3个月体重下降了18公斤（从72kg降至54kg），近1个月几乎只能进食流质，且每次进食后都有上腹胀痛，偶有呕吐。他本人意识清醒，但眼神倦怠，说话声弱：“护士，我现在一闻到饭味就恶心，咽口水都费劲。”入院时基础数据：身高170cm，体重54kg（BMI18.7，接近营养不良临界值）；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），前白蛋白150mg/L（正常200-400mg/L）；口腔黏膜干燥，舌苔厚腻；洼田饮水试验3级（饮水过程中有呛咳）；腹部触诊柔软，无明显包块，但上腹部有轻压痛。病例介绍张奶奶（家属）拉着我的手说：“我们就想让他最后这段日子别饿着，能吃点喜欢的，走得体面些。”这句话成了我们制定营养策略的起点。03护理评估护理评估对安宁疗护患者的营养评估，需要兼顾生理、心理、社会多维度，我们采用了“三步法”：主观全面评估（PG-SGA）这是专门针对肿瘤患者的营养评估工具，包括体重变化、饮食摄入、症状（恶心/呕吐/疼痛）、活动能力4个维度。张爷爷的评分是9分（≥4分提示中重度营养不良），具体表现为：近6个月体重下降＞10%，1周内饮食摄入减少50%，存在持续性恶心、早饱，日常活动需他人协助。吞咽功能专项评估洼田饮水试验显示，张爷爷饮用30ml温水时分2次咽下，过程中出现1次呛咳，提示存在轻度吞咽障碍。进一步用纤维喉镜检查（经家属知情同意），发现会厌谷有少量食物残留，喉上抬幅度减弱，考虑与肿瘤术后神经损伤及长期营养不良导致的肌肉萎缩有关。心理与社会因素评估通过与张爷爷及家属沟通，我们了解到：他曾是家里的“掌勺人”，退休后最爱给家人做饭，如今无法进食让他产生强烈的“无用感”；张奶奶坚持“一定要让他吃自己做的饭”，但自制流食营养单一（多为米汤、稀粥）；子女工作忙，日常照护主要由张奶奶负责，她对“如何科学补充营养”存在认知误区（认为“输液比吃饭好”）。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们梳理出以下核心护理诊断：营养失调：低于机体需要量与肿瘤消耗增加、吞咽障碍、食欲减退有关（依据：体重下降＞10%，血清白蛋白＜35g/L，PG-SGA评分9分）。吞咽障碍与术后神经肌肉功能减弱、会厌谷食物残留有关（依据：洼田饮水试验3级，纤维喉镜提示会厌谷残留）。焦虑（家属）与预感性悲哀（患者）与疾病终末期状态、进食功能丧失导致的自我价值感降低有关（依据：患者自述“活着没滋味”，家属反复询问“他是不是快不行了”）。潜在并发症：误吸、压疮、电解质紊乱与吞咽障碍、营养摄入不足、长期卧床有关（依据：洼田饮水试验异常，BMI接近低限，血清前白蛋白降低提示内脏蛋白消耗）。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是：在尊重患者意愿的前提下，通过个性化营养干预，改善进食舒适度，维持基本营养状态，减少并发症，提升生命质量。具体措施分四步推进：建立“以患者为中心”的营养目标共识首先与张爷爷和家属开了一场“营养目标讨论会”。张爷爷说：“我不想插管子，太遭罪，能喝口稀粥、吃口软乎的菜就行。”家属补充：“只要他不难受，我们不追求‘吃得多’，但希望他吃得开心。”最终达成共识：优先口服营养，必要时短期管饲（经鼻胃管），拒绝静脉高营养（患者认为“输太多水肚子胀”）。口服营养强化：从“能吃”到“想吃”饮食质地调整：根据吞咽评估结果，将食物调整为“增稠流质”（用淀粉类增稠剂将米汤、果汁调整至蜂蜜状，减少呛咳风险），同时加入张爷爷爱吃的食材（如南瓜泥、山药糊、肉末蒸蛋搅碎），每日5-6餐，每餐50-100ml。01感官刺激干预：考虑到患者舌苔厚腻、味觉减退，我们建议家属用少量柠檬汁（稀释后）、陈皮水漱口，刺激唾液分泌；用餐时播放张爷爷生前爱听的评剧，营造“家庭用餐”氛围（他曾说“以前吃饭家里总开着收音机”）。02药物辅助：针对早饱、恶心症状，医生开具小剂量甲地孕酮（促进食欲）和莫沙必利（改善胃肠动力），用药后3天，张爷爷反馈“闻到饭味没那么恶心了”。03吞咽功能训练：降低误吸风险由康复护士每日进行2次吞咽训练：舌肌力量训练：让患者用舌尖抵住压舌板做对抗运动，每日10次；训练1周后，洼田饮水试验改善至2级（分2次咽下，无呛咳），会厌谷残留减少。空吞咽练习：指导患者在无食物时做“吞咽”动作，强化喉上抬功能。口腔感觉刺激：用冰棉签轻触软腭、舌根，每次10秒，促进吞咽反射；营养监测与动态调整我们制定了“营养日记”，由家属记录每日进食种类、量（精确到毫升）、进食时的反应（是否呛咳、腹胀）；护士每3天测量体重，每周复查血清前白蛋白（目标维持在150mg/L以上）。入院第10天，张爷爷体重稳定在54.5kg，前白蛋白升至170mg/L，家属说：“他现在能自己喝小半碗南瓜糊了，还说‘比医院的粥香’。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护患者营养补充过程中，并发症预防比治疗更重要。针对张爷爷的情况，我们重点关注以下问题：误吸观察要点：进食后是否咳嗽、呼吸急促，听诊肺部是否有湿啰音；预防措施：进食时抬高床头30-45，餐后保持半卧位30分钟；准备吸痰装置备用；指导家属“小口慢喂”（每次喂食量不超过5ml）。腹泻张爷爷曾因家属自行添加“益生菌奶粉”出现稀便（每日4次），我们立即排查原因：奶粉渗透压过高（＞300mOsm/L）导致渗透性腹泻。调整为低渗透压的短肽型肠内营养剂（瑞代）后，大便恢复为每日1-2次软便。压疮低蛋白血症会增加皮肤脆弱性。我们每2小时协助翻身，用赛肤润涂抹骨突处；同时通过口服营养补充（添加乳清蛋白）提升血清白蛋白，入院2周后白蛋白升至34g/L，皮肤弹性改善。电解质紊乱长期进食不足易导致低钾、低钠。我们指导家属在流食中添加少量盐（每日3-5g）、香蕉泥（补钾），每周复查电解质，未出现明显异常。07健康教育健康教育安宁疗护的营养支持离不开家属的参与，我们通过“一对一指导+示范”帮助张奶奶掌握关键技能：饮食制作技巧教她用食物料理机制作“营养匀浆膳”（配方：大米50g+瘦肉30g+鸡蛋1个+菠菜20g+牛奶100ml，加水打成300ml），强调“种类多样、质地均匀”；演示如何用筷子蘸取食物测试温度（不烫手背为宜），避免烫伤口腔。管饲护理（备用）虽然张爷爷拒绝长期管饲，但我们仍教会家属经鼻胃管喂食的基本操作（如确认胃管位置、控制输注速度20-30ml/分钟），并告知“如果出现连续2天进食＜300ml，需联系护士评估”。症状观察与心理支持1教家属识别“危险信号”：如进食后剧烈咳嗽、呕吐物带血、意识改变，需立即报告；2引导家属多与患者聊“吃饭以外的事”（如回忆过去一起做饭的场景），让“吃饭”回归“情感联结”的本质，而非“任务”。3张奶奶后来告诉我：“以前我总盯着他‘吃了多少’，现在我更在意他吃得开不开心。前几天他喝了半碗番茄蛋花汤，还说‘像你妈以前做的’——这比多吃两口强多了。”08总结总结张爷爷在安宁疗护中心度过了42天，最终平静离世。他离开前的最后一餐，是张奶奶喂的小米粥拌肉松（用料理机打碎的），他说：“香，比医院的好吃。”这句话，成了家属最珍贵的回忆。这段经历让我深刻体会到：安宁疗护中的营养补充，不是简单的“维持生命体征”，而是通过专业评估与个性化干预，让患者在生命最后阶段，依然能感受到“被需要”“被尊重”。它需