安宁疗护核心技术营养方案制定技巧课件

安宁疗护核心技术营养方案制定技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言去年深秋的一个清晨，我推着治疗车经过安宁疗护病房时，听见21床王爷爷的女儿带着哭腔说：“爸，喝口粥吧，就一小勺……”隔着半开的门，我看见老人枯瘦的手攥着被单，喉结动了动，却把递到嘴边的勺子偏了过去。那一瞬间，我突然想起从业12年来见过的无数类似场景——终末期患者因吞咽困难、食欲减退或消化功能衰退，陷入“想吃却吃不下，吃不下更虚弱”的恶性循环。营养问题，成了困扰患者和家属最直接的“痛”。安宁疗护的核心是“提高生命质量”，而营养支持正是实现这一目标的基石。它不是简单的“吃饱”，而是通过科学评估、精准干预，让患者在有限的生命里，保留“好好吃一顿饭”的尊严与满足。今天，我想以最近负责的李淑兰奶奶的案例为线索，和大家聊聊如何制定符合安宁疗护理念的营养方案。02病例介绍病例介绍李奶奶，78岁，胃癌晚期伴肝转移，2023年8月因“进食哽咽感加重1月，体重下降6kg”收入我院安宁疗护中心。家属主诉：老人近1个月进食量从每餐小半碗粥减至每日200ml藕粉，近3天出现餐后呕吐，自述“喉咙像塞了棉花，吞口水都费劲”。入院时查体：身高158cm，体重42kg（1月前48kg），BMI16.8（重度营养不良临界值）；精神萎靡，皮肤弹性差，双下肢轻度水肿；实验室检查：白蛋白28g/L（正常35-50），前白蛋白0.12g/L（正常0.2-0.4），血钾3.2mmol/L（正常3.5-5.5）。第一次走进病房，李奶奶正闭着眼靠在床头，女儿小张红着眼眶给她擦嘴角的涎液。我轻声打招呼：“奶奶，我是小杨护士，您今天感觉喉咙还疼吗？”老人缓缓睁眼，声音沙哑：“不疼……就是咽不下去，吃什么都像卡着。”那一刻，我知道这个营养方案的制定，不仅要“治病”，更要“治心”。03护理评估护理评估营养方案的精准性，取决于全面、动态的评估。针对李奶奶，我们从5个维度展开：主观资料收集饮食史：既往饮食以清淡软食为主，无过敏史；近3月因肿瘤进展出现进食哽咽，自行减少固体食物，近1月仅能摄入流质。01症状体验：吞咽时胸骨后异物感（洼田饮水试验Ⅳ级，提示中度吞咽障碍）；味觉减退（自述“吃什么都没味道”）；餐后30分钟内上腹胀痛，偶伴呕吐（非喷射性，为未消化的流质）。02心理状态：“吃不下还得吃，活着累”（焦虑自评量表得分52分，轻度焦虑）；家属小张：“看她难受，我们也不敢逼，但又怕她撑不住。”03客观指标测量营养状况：体重指数（BMI）16.8（＜18.5为营养不良），近期体重下降率12.5%（＞5%提示重度风险）；三头肌皮褶厚度10mm（正常女性14-20mm），提示脂肪储备不足。01实验室指标：低白蛋白血症（28g/L）、前白蛋白降低（0.12g/L），提示内脏蛋白消耗；低钾血症（3.2mmol/L），与摄入不足及呕吐有关。02功能评估：吞咽功能（洼田试验）：50ml温水分3次喝完，有呛咳；经口进食能力（PAB分级）：仅能摄入稀流质；消化功能：腹部触诊软，上腹部轻压痛，无反跳痛，肠鸣音2次/分（正常4-5次），提示胃肠动力减弱。03环境与社会因素030201家庭支持：女儿小张全职照顾，学习意愿强但缺乏专业知识；居住环境无特殊限制，喂食工具仅用普通汤勺。文化背景：老人传统观念强，认为“不吃东西就是快不行了”，抵触鼻饲；小张担心“插管子受罪”，倾向保守。这次评估让我意识到：李奶奶的营养问题不是单一的“吃不够”，而是吞咽障碍、肿瘤消耗、心理抗拒、家属认知不足共同作用的结果。04护理诊断护理诊断基于NANDA护理诊断框架，结合安宁疗护“尊重患者意愿”的原则，我们确定了4个核心诊断：1营养失调：低于机体需要量（与肿瘤高代谢状态、吞咽障碍导致摄入不足有关）2依据：体重1月下降6kg，BMI16.8，白蛋白28g/L。3吞咽障碍（与肿瘤侵犯食管下段、局部水肿有关）4依据：洼田饮水试验Ⅳ级，进食后呛咳，仅能摄入稀流质。5焦虑（与进食困难、疾病预后不确定有关）6依据：自述“活着累”，焦虑量表得分52分，家属同步焦虑。7潜在并发症：误吸、电解质紊乱（与吞咽障碍、呕吐、摄入不足有关）805护理目标与措施护理目标与措施目标制定需兼顾“生理需求”与“生命质量”。我们与李奶奶及家属充分沟通后，确定短期目标（1周内）：经口摄入能量达基础代谢的60%（约800kcal/日），无呛咳；长期目标（2周内）：体重稳定，血钾纠正至正常范围，焦虑缓解。措施1：个性化饮食调整——从“能吃”到“想吃”质地改良：根据吞咽障碍程度，将食物调整为“匀浆膳”（用破壁机将鱼肉50g、大米30g、菠菜20g、牛奶100ml打碎成200ml，密度1.03g/ml，接近酸奶质地），避免稀流质（易呛咳）或固体（难吞咽）。01温度与口味：测试李奶奶对温度的敏感度——她反馈“温乎的舒服”，故将食物加热至38-40℃；针对味觉减退，少量添加天然调味料（柠檬汁、番茄泥），避免过咸（加重水肿）。02喂食技巧：采用“30度体位”（半卧位，头部前倾30度），用软头小勺从健侧口角喂入，每次5ml，喂后鼓励空吞咽2次。第一次喂匀浆膳时，我边喂边说：“奶奶，您尝尝这南瓜味的，甜甜的，像您以前做的南瓜粥不？”老人喝了两口，嘴角动了动：“有点像……”03措施1：个性化饮食调整——从“能吃”到“想吃”措施2：营养支持分层——口服优先，必要时辅助口服营养补充（ONS）：选择短肽型营养剂（瑞代），每100ml含420kcal，渗透压250mOsm/L（降低胃肠负担），每日3次，每次50ml（两餐间服用）。刚开始李奶奶抗拒：“喝这个还不如喝口水。”我便拿小勺喂她：“您看，这是香草味的，像不像以前您给孙女冲的奶粉？”肠内营养（EN）备选：若经口摄入仍不足（＜500kcal/日），考虑鼻胃管，但提前与家属沟通：“管子很细，像一根面条，我们会涂润滑油，尽量让奶奶舒服些。”因李奶奶明确拒绝，暂未实施。肠外营养（PN）辅助：针对低钾血症，静脉补充氯化钾（每日3g），同时口服补钾（10%氯化钾溶液10mltid），避免单纯依赖静脉（减少穿刺痛苦）。措施1：个性化饮食调整——从“能吃”到“想吃”措施3：吞咽功能训练——“小练习，大改善”1空吞咽训练：每日3次，每次5分钟，指导李奶奶做“干咽”动作，刺激吞咽反射；2冰刺激：用棉签蘸冰水轻触软腭、咽后壁，每次10秒，每日3次（李奶奶说“凉丝丝的，挺清醒”）；3呼吸训练：指导腹式呼吸（吸气鼓腹，呼气缩唇），减少进食时的呼吸急促。4措施4：心理与环境干预——让“吃饭”有温度5家属参与：教小张用“正向鼓励法”：“妈，您今天喝了3口，比昨天多1口，真棒！”而不是“再喝两口，不然没力气”；6进食环境：关闭电视，调暗灯光，播放李奶奶喜欢的越剧（《梁山伯与祝英台》），营造“家庭用餐”氛围；7措施1：个性化饮食调整——从“能吃”到“想吃”尊重意愿：允许李奶奶选择“不想吃”的时刻，比如某天她盯着窗外说：“今天就想喝口茶。”我们便调整方案，以茶+营养剂补充。06并发症的观察及护理并发症的观察及护理安宁疗护中的营养支持，“防”比“治”更重要。我们重点监测2类并发症：误吸观察要点：进食后是否出现咳嗽、呼吸急促、面色发绀；听诊肺部有无湿啰音。应急处理：一旦发生呛咳，立即将李奶奶头偏向一侧，拍背5-10次；若出现呼吸困难，用吸痰管（12号）经口吸痰（深度不超过15cm），同时通知医生。预防措施：喂食后保持半卧位30分钟，避免立即平卧；告知家属“喂饭时别说话逗笑”。电解质紊乱监测频率：前3天每日查电解质，稳定后每3天1次；症状识别：低钾时李奶奶出现乏力、腹胀（肠鸣音从2次/分降至1次/分），及时补充氯化钾；低钠时警惕嗜睡（血钠＜130mmol/L），调整汤类中盐的添加（每日钠摄入＜3g）。压疮（与营养不良相关）评估：使用Braden量表（得分12分，中度风险）；干预：每2小时翻身，骨隆突处垫软枕；保持皮肤清洁，涂抹赛肤润预防；因营养改善（白蛋白升至32g/L），1周后未出现压疮。07健康教育健康教育营养方案的落地，离不开家属的“接力”。我们通过“示范-练习-反馈”模式，分3次进行教育：营养知识普及“量”的概念：教小张计算“今天奶奶吃了多少”——用带刻度的杯子（1杯=200ml），记录匀浆膳（3杯）+营养剂（1杯）+茶水（2杯），合计800ml（约800kcal）；“质”的选择：避免粗纤维（芹菜、韭菜）、粘性食物（汤圆、年糕），推荐鸡蛋羹、豆腐脑等易吞咽食物；“度”的把握：强调“不强迫”——“奶奶皱眉头了，就停一停；她主动张嘴，就多喂一口”。喂食技巧实操应急处理：教小张“拍背手法”（手掌呈杯状，从下往上叩击），并现场模拟呛咳场景，让她练习。工具选择：赠送软头小勺（比普通勺子小1/3）和带吸管的杯子（吸管需粗，直径0.8cm）；体位示范：我抱着枕头模拟李奶奶，让小张练习“一手托颈，一手扶背，呈30度”；CBA心理支持指导231“倾听”比“劝说”重要：告诉小张：“奶奶说‘不想吃’时，别急着反驳，问问‘是喉咙不舒服，还是没胃口？’”；“记录”传递希望：建议小张写“进食日记”，记录“今天奶奶笑了2次，喝了5口”，让老人看到自己的“进步”。出院前，小张红着眼说：“以前我就知道逼她吃，现在才明白，让她吃得舒服比吃得多更重要。”08总结总结回顾李奶奶的营养支持过程，我最深的体会是：安宁疗护的营养方案，不是冰冷的“热量计算”，而是“以患者为中心”的人性化设计。从评估时蹲在床边握住患者的手，到喂食时一句“像不像您以前做的南瓜粥”，从与家属沟通“不强迫”的理念，到教他们“记录进步”的技巧，每一步都渗透着对生命的尊重。