安宁疗护核心技术症状综合管理技巧课件

安宁疗护核心技术症状综合管理技巧课件演讲人目录01.前言07.健康教育03.护理评估05.护理目标与措施02.病例介绍04.护理诊断06.并发症的观察及护理08.总结01前言前言我至今记得五年前那个深秋的下午。在肿瘤科病房的走廊里，72岁的李奶奶握着我的手，指甲盖因为用力而泛白：“小王护士，我这心口火烧火燎的，吃不下饭；后脊梁骨又胀又疼，晚上翻个身都像有人拿锤子砸……我是不是没几天了？”她的眼睛里没有恐惧，只有疲惫的释然——那是被病痛反复折磨后的平静。那一刻我突然明白，安宁疗护的意义远不止“延长生命”，而是让每一个生命末期的患者，能在余下的时光里，有尊严、少痛苦地“好好活着”。作为从业十年的安宁疗护护士，我参与过200多位终末期患者的照护。这些经历让我深刻体会到：症状综合管理是安宁疗护的核心技术——它不是简单的“止痛、止吐”，而是通过系统评估、多维度干预，帮助患者缓解躯体痛苦，安抚心理焦虑，重建与家人的情感联结。今天，我想以一个真实病例为线索，和大家分享症状综合管理的全流程技巧。02病例介绍病例介绍我们的主角是68岁的张阿姨，2023年3月确诊胃腺癌晚期，伴肝转移、腹膜后淋巴结转移。入院时主诉：“持续性上腹痛1个月，夜间加重；近1周恶心呕吐，吃半碗粥都吐；浑身没劲儿，走两步就喘；夜里总做噩梦，梦见自己掉进黑窟窿里。”家属补充：“她总说‘活着遭罪’，前几天偷偷把止痛药藏起来，说不想拖累我们。”查体可见：患者蜷缩于病床上，面色苍白，皮肤弹性差（提示脱水）；上腹部压痛（+），无反跳痛；疼痛数字评分（NRS）6分（夜间静息状态下8分）；恶心视觉模拟评分（VAS）7分；焦虑自评量表（SAS）标准分65分（中度焦虑）；日常生活能力（ADL）评分35分（重度依赖）。这样的病例在安宁疗护病房并不少见——患者同时面临疼痛、恶心呕吐、乏力、焦虑等多重症状，且症状间相互影响（如疼痛导致食欲下降，呕吐加重乏力，乏力又加剧焦虑）。如何抽丝剥茧，找到症状的“核心扳机点”，是综合管理的关键。03护理评估护理评估面对张阿姨这样的患者，我们的评估绝不能停留在“哪里疼、吐了几次”的表面。按照《安宁疗护实践指南》，我们采用“生物-心理-社会-灵性”四维评估模式，用一周时间完成了系统评估。躯体症状评估疼痛：使用“PQRST”评估法（诱因、性质、程度、放射、时间）。张阿姨疼痛为钝痛+烧灼痛，餐后1小时加重（与胃癌病灶刺激胃黏膜有关），夜间静息时因注意力集中而加剧；疼痛部位固定于上腹部，无放射；每日疼痛持续时间＞12小时，需口服止痛药缓解，但近3天因呕吐导致药物吸收不良，止痛效果下降。恶心呕吐：通过观察呕吐物性状（胃内容物，无咖啡样物质）、频率（每日3-5次）、与进食的关系（餐后30分钟内为主），结合血生化（血钾3.2mmol/L，提示电解质紊乱），判断为肿瘤压迫胃幽门导致的机械性梗阻+化疗后迟发性胃肠道反应。乏力：采用简易乏力评估表（FACIT-F），得分12分（正常≥40分），与肿瘤消耗、营养摄入不足、贫血（血红蛋白82g/L）直接相关。心理状态评估我们用“4个开放式问题”与张阿姨沟通：“您现在最担心什么？”“疼痛让您觉得生活有哪些变化？”“您希望家人为您做些什么？”“如果疼痛减轻，您最想做的事是什么？”她红着眼说：“我怕我走了，闺女连婚礼都赶不上；又怕活着，每天像被绳子捆着，拖累他们。”结合SAS评分，确认其焦虑源于“疾病对家庭的影响”和“症状控制不佳的无助感”。社会支持评估张阿姨的女儿是独生女，32岁，刚订婚，因照顾母亲已请假2个月；老伴69岁，有高血压，每日负责送饭但不敢进病房（“看见她疼，我心揪得慌”）。家庭支持系统存在“情感隔离”——女儿强装坚强，老伴回避接触，反而让张阿姨更觉孤独。灵性需求评估当问及“什么能让您觉得‘这一天没白过’”，张阿姨说：“以前每天给老伴熬粥，看他喝得香；现在能和闺女说说话，摸摸她的婚戒，就踏实。”这提示她的灵性需求是“维持家庭角色”和“完成未竟之事”。这些评估数据像一张精密的网，帮我们看清：张阿姨的症状不是孤立的，而是“疼痛→呕吐→乏力→焦虑”的恶性循环，而家庭支持不足是加剧症状的重要因素。04护理诊断护理诊断基于评估结果，我们按照NANDA（北美护理诊断协会）标准，梳理出5项主要护理诊断：01慢性疼痛（与肿瘤侵犯胃壁及周围组织有关）：NRS评分≥6分，夜间静息痛≥8分，影响睡眠和进食。02恶心/呕吐（与肿瘤压迫幽门、电解质紊乱、药物副作用有关）：VAS评分7分，每日呕吐3-5次，导致脱水、营养摄入不足。03活动无耐力（与肿瘤消耗、贫血、电解质紊乱有关）：FACIT-F评分12分，无法独立完成进食、如厕等日常活动。04焦虑（与症状控制不佳、担心家庭负担有关）：SAS标准分65分，表现为入睡困难、反复询问“还能活多久”。05护理诊断家庭应对无效（与家属情感隔离、照护知识缺乏有关）：女儿过度承担照护责任，老伴回避接触，患者感受不到支持。这5项诊断环环相扣：疼痛和呕吐直接导致活动无耐力，三者共同引发焦虑；而家庭应对无效又反过来加重患者的心理负担，形成“躯体-心理-社会”的负向循环。05护理目标与措施护理目标与措施我们的核心目标是“1周内将疼痛NRS评分控制在3分以下（静息时），恶心VAS评分≤3分；2周内改善焦虑状态（SAS≤50分），帮助家庭建立有效支持系统”。围绕目标，我们制定了“症状控制+心理干预+家庭支持”的综合措施。躯体症状管理：精准干预，打破恶性循环疼痛管理药物干预：鉴于口服药物因呕吐吸收差，我们改为透皮贴剂（芬太尼贴剂25μg/h），每72小时更换，同时加用加巴喷丁（100mgtid）缓解烧灼样神经痛。用药后2小时评估：张阿姨反馈“肚子没那么火烧火燎了”，4小时后NRS评分降至5分（静息时），夜间加用即释吗啡（5mg）后，静息痛控制在3分。非药物干预：指导患者使用“疼痛日记”（记录疼痛时间、程度、缓解方式），帮助她建立对疼痛的“掌控感”；每日下午为她进行腹部热敷（40℃，每次15分钟），配合穴位按摩（中脘、内关），她笑着说：“热敷完肚子软软的，像小时候我妈给我捂肚子。”躯体症状管理：精准干预，打破恶性循环恶心呕吐管理病因处理：联系医生调整化疗方案（暂停可能加重呕吐的药物），静脉补充氯化钾（纠正低钾），同时放置鼻饲管（经患者同意），通过少量多次输注肠内营养（50ml/h）减轻胃负担。01环境干预：将病房异味（如消毒水、饭菜味）降至最低，呕吐时用屏风遮挡，保护隐私——张阿姨说：“以前一吐就觉得丢人，现在你们挡着，我没那么难受了。”03药物干预：使用5-HT3受体拮抗剂（昂丹司琼8mgbid）+NK-1受体拮抗剂（阿瑞匹坦125mgqd），覆盖中枢和外周呕吐触发点；呕吐缓解后，指导患者“少量多餐”（每2小时进食50ml米汤），避免空腹或过饱。02躯体症状管理：精准干预，打破恶性循环乏力管理营养支持：根据生化指标（白蛋白32g/L），制定“高蛋白+高铁”饮食：早餐血糯米粥+蒸蛋，午餐鱼肉泥+菠菜泥，加餐芝麻糊（用营养强化粉调配）；同时静脉输注复方氨基酸（250mlqd），纠正负氮平衡。活动指导：从“床上被动运动”开始（每日2次，每次10分钟，由护士协助活动四肢），逐步过渡到“床边坐起”（每日3次，每次5分钟）。张阿姨第一次坐起时，摸着女儿的婚戒说：“能直起腰看你们，比躺着舒服多了。”心理干预：从“安抚情绪”到“重建希望”我们没有急于“劝她想开点”，而是先做“倾听者”：每天下午3点（她疼痛最轻的时段），陪她翻旧相册，听她讲“和老伴插队时的故事”“女儿出生那天的雪”。当她说到“没给闺女办婚礼”时，我们顺势问：“如果现在能为闺女做件事，您最想做什么？”她眼睛亮了：“我想给她织条红围巾，结婚那天戴着。”于是我们联系家属买来毛线，在她体力允许时（每天上午10点，用药后疼痛控制最佳时段），陪她织围巾。刚开始她手抖得厉害，织两针就歇半天，我们就握着她的手说：“慢慢来，针脚歪点才暖和。”两周后，一条歪歪扭扭的红围巾完成时，她把女儿叫到床前：“妈给你织的，结婚那天戴着，就当我在你身边。”女儿哭着点头，这是我们入院以来第一次见她哭出声——压抑的情绪终于释放了。家庭支持：让“爱”成为照护的力量我们为家属开展了3次“家庭照护工作坊”：第一次教老伴“如何与患者有效沟通”（比如不说“别想那么多”，而是说“我陪你说说话”）；第二次教女儿“观察症状的技巧”（记录呕吐时间、疼痛部位）；第三次是“家庭会议”，我们引导张阿姨说：“我不怕疼，就怕你们不陪我。”老伴红着眼说：“我不是不想来，是怕看你难受……”女儿哭着说：“妈，你好好的，比什么都强。”从那以后，老伴每天早晨带着自己熬的小米粥来病房，坐在床边给她读报纸；女儿下班后不再强装坚强，而是靠在她肩上说：“今天同事夸我新围巾好看。”张阿姨的SAS评分两周后降至48分——她不再问“还能活多久”，而是说：“多活一天，就能多织两针围巾。”06并发症的观察及护理并发症的观察及护理终末期患者因免疫力低下、长期卧床，易出现压疮、感染、深静脉血栓等并发症。我们为张阿姨制定了“并发症预警清单”，并培训家属参与观察。压疮预防使用Braden量表动态评估（入院时12分，属高风险），每3天复评。措施：使用气垫床（每2小时自动充气减压），每日2次温水擦浴（重点清洁骶尾部、髋部），擦后涂抹赛肤润（保护皮肤屏障）；指导家属“翻身三步法”（抬起→平移→放下，避免拖拽），并在床旁贴“翻身记录表”。住院期间，张阿姨皮肤始终完整。肺部感染预防因长期卧床，鼓励她“有效咳嗽”（深吸气后屏气3秒，用力咳出），每日3次，每次5组；痰液黏稠时，雾化吸入生理盐水+氨溴索（2mlbid）。观察体温（每日4次）、痰液性状（若变黄稠，提示感染）。张阿姨住院期间未出现发热、咳嗽加重。深静脉血栓预防每日为她进行下肢气压治疗（30分钟/次，bid），指导家属“从足背向大腿根部”按摩（避开血栓高危部位）；清醒时每小时做“踝泵运动”（勾脚-伸脚，每组10次）。这些措施不仅降低了并发症风险，更让家属觉得“我们也能帮上忙”，增强了照护信心。07健康教育健康教育安宁疗护的健康教育不是“单向灌输”，而是“根据患者和家属的需求，分阶段提供实用信息”。针对张阿姨一家，我们的教育分三个阶段：入院1-3天：建立信任，明确照护目标在右侧编辑区输入内容用“通俗版”解释症状的原因（如“肿瘤长在胃里，所以吃饭会吐”），避免使用“转移”“晚期”等刺激性词汇。在右侧编辑区输入内容与家属讨论“最在意的照护重点”（他们选择“减轻痛苦、让她有尊严”），而非“延长生命”。教家属“疼痛评分法”（用0-10分的“笑脸哭脸图”），方便他们在家观察；示范“鼻饲管清洁方法”（温水冲洗，避免堵塞）；指导“情绪安抚技巧”（如“她喊疼时，握住她的手说‘我在’，比说‘马上就不疼了’更有用”）。2.住院中期（4-14天）：传授照护技巧，鼓励参与入院1-3天：建立信任，明确照护目标张阿姨出院时，女儿说：“以前我一看见她吐就慌，现在知道先记时间、观察颜色，再联系你们，心里有底多了。”“症状预警信号”（如呕吐＞5次/天、疼痛NRS＞5分需联系护士）；3.出院前（若需居家照护）：制定“家庭照护手册”“紧急联系人清单”（责任护士、社区医生电话）。包含“用药时间表”（贴在药盒上，标注剂量、时间）；08总结总结回想起张阿姨出院那天，她裹着红围巾坐在轮椅上，阳光透过窗户照在她脸上——那是我第一次见她笑得那么轻松。她握着我的手说：“小王，我现在不觉得‘活着遭罪’了，每天能和老伴说说话，看闺