消化内镜并发症预防措施及处理

消化内镜技术（如胃镜、肠镜、ERCP等）在消化系统疾病诊断与治疗中应用广泛，其微创性为患者带来便利，但操作过程中仍可能出现并发症。及时识别、预防并妥善处理并发症，是保障诊疗安全的核心环节。本文结合临床实践与循证医学证据，系统阐述常见消化内镜并发症的预防措施及处理要点，为临床工作者提供实用参考。一、出血并发症消化内镜操作（尤其是治疗性操作如息肉切除、ESD、ERCP取石等）后出血是常见并发症，可分为术中即时出血与术后迟发性出血。病变部位血管丰富程度、操作创伤程度、患者凝血功能状态等，均是出血的重要影响因素。（一）预防措施需从术前、术中、术后三个阶段系统把控：术前评估：详细询问抗凝或抗血小板药物使用史，对长期服用者（如阿司匹林、氯吡格雷），需结合病情与术者沟通停药时机（平衡血栓与出血风险）；检测凝血功能、血小板计数，及时纠正凝血障碍（如维生素K缺乏者补充维生素K，血小板减少者评估输注指征）。术中操作：针对富血供病变（如胃底静脉曲张、大肠粗蒂息肉），术前可采用内镜下预处理（如静脉曲张套扎、硬化剂注射，或息肉根部注射肾上腺素+亚甲蓝混合液收缩血管）；操作时避免暴力牵拉、过度烧灼，切除病变后需仔细观察创面，对裸露血管优先采用钛夹夹闭、氩离子凝固术（APC）或热活检钳电凝止血；治疗性操作结束后，常规留置胃管或肠镜观察2~4小时，确认无活动性出血迹象后再行后续处理。术后管理：告知患者术后饮食过渡（如冷流质逐步转为半流质），避免剧烈活动；对高危患者（如大面积ESD、复杂息肉切除），术后24~72小时需监测生命体征、血红蛋白变化，必要时预防性使用质子泵抑制剂（PPI）或生长抑素类药物，降低迟发性出血风险。（二）处理策略术中即时出血：优先内镜下处理，结合出血部位与血管情况，选择钛夹夹闭、APC凝固、注射止血（肾上腺素、硬化剂等）；若内镜止血困难，需及时评估外科手术或介入栓塞（如肝动脉栓塞用于胆道出血）。迟发性出血：多发生于术后24~72小时，表现为黑便、呕血或血红蛋白下降。需再次内镜检查明确出血点，采用与术中一致的止血方法；同时予补液、输血纠正休克，联合使用PPI抑制胃酸、生长抑素减少内脏血流，促进创面愈合。二、穿孔并发症穿孔是消化内镜（尤其是治疗性操作、困难肠镜）的严重并发症，可分为游离穿孔（腹腔内，迅速引发腹膜炎）与壁内穿孔（黏膜下或肌层，症状相对隐匿）。高危因素包括病变部位（如食管中段、乙状结肠冗长段）、操作类型（如ESD、POEM、困难肠镜）、患者基础情况（如老年、营养不良致肠壁薄弱）。（一）预防要点术前评估：对肠道准备差、肠管冗长扭曲者，谨慎选择肠镜检查，必要时改用镇静/麻醉下操作；对食管狭窄、憩室患者，操作前明确解剖结构，选择合适内镜（如超细内镜、带透明帽内镜）。术中操作：进镜时循腔进镜，避免盲目滑镜（尤其是乙状结肠、直肠-乙状结肠交界区）；治疗性操作（如ESD）时，充分黏膜下注射抬举病变，避免过深切割；困难部位操作（如十二指肠降部、结肠脾曲），可借助辅助器械（如活检钳、外套管）或改变体位（如左侧卧位、头低脚高位）。术后监测：术后24小时内密切观察腹痛、体温变化，对高危操作患者，常规行腹部平片或CT检查排除穿孔。（二）处理流程游离穿孔：一旦确诊，立即胃肠减压，静脉使用广谱抗生素（如头孢三代+甲硝唑），评估手术指征（如腹膜炎体征明显、保守治疗无效）。外科手术（腹腔镜或开腹修补）是主要手段；对小穿孔、患者一般情况好者，可尝试内镜下闭合（如钛夹、Ovesco夹）联合保守治疗。壁内穿孔：多为自限性，予禁食、胃肠减压、抗生素治疗，密切观察3~5天，多数可自行吸收；若出现感染扩散迹象，及时中转手术。三、感染相关并发症消化内镜操作后感染包括胆道感染（ERCP后）、腹腔感染（穿孔后继发）、菌血症等，其中ERCP后胆管炎发生率约2%~5%。（一）预防措施内镜消毒：严格遵循《软式内镜清洗消毒技术规范》，诊疗前后内镜、附件（如活检钳、切开刀）彻底清洗、高水平消毒/灭菌；ERCP使用的器械（如造影导管、导丝）需灭菌处理。抗生素使用：ERCP术前，对高危患者（如胆管结石合并梗阻、既往胆管炎史），术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢曲松、哌拉西林他唑巴坦）；操作时间长（>2小时）、创伤大的治疗性操作，术中可追加抗生素。操作规范：避免不必要的胆管反复插管，确保术后胆管引流通畅（如留置鼻胆管、胆道支架）；对肠道准备差的患者，肠镜检查后建议口服抗生素（如甲硝唑）预防腹腔感染。（二）处理方法胆管炎：表现为发热、腹痛、黄疸，予广谱抗生素（覆盖革兰阴性菌及厌氧菌），同时解除胆道梗阻（如内镜下取石、扩张、支架置入）；若保守治疗无效，需再次ERCP或外科手术。腹腔感染：穿孔后继发者，予禁食、胃肠减压、广谱抗生素，必要时腹腔穿刺引流或手术清创。菌血症：多为一过性，若患者出现发热、寒战，予血培养+药敏，经验性使用抗生素（如万古霉素+美罗培南），监测生命体征，多数24~48小时内缓解。四、心肺意外事件内镜操作中（尤其是镇静/麻醉下）可发生心动过缓、低血压、呼吸抑制、急性冠脉综合征等，与迷走反射、缺氧、原有心肺疾病等相关。（一）预防策略术前评估：详细询问心肺疾病史，完善心电图、心脏超声（必要时），对高危患者（如高龄、冠心病、COPD），请心内科/呼吸科会诊，优化基础疾病（如调整降压药、改善心功能）。术中监测：常规监测心率、血压、血氧饱和度，镇静/麻醉下操作需配备麻醉机、急救药物（阿托品、肾上腺素、升压药）；操作中避免过度充气，进镜轻柔，减少咽喉刺激。应急准备：内镜室需配备除颤仪、气管插管设备，医护人员熟练掌握心肺复苏流程。（二）急救处理迷走反射：立即停止操作，予阿托品0.5~1mg静脉注射，抬高下肢增加回心血量，吸氧；待心率、血压恢复后，调整操作节奏（如减少充气、缓慢进镜）。呼吸抑制：若为镇静药物过量（如丙泊酚），予纳洛酮（阿片类）或氟马西尼（苯二氮䓬类）拮抗，面罩加压给氧，必要时气管插管机械通气。急性冠脉综合征：立即停止操作，予吸氧、硝酸甘油舌下含服，阿司匹林300mg嚼服，联系心内科行急诊PCI或溶栓治疗。五、麻醉相关并发症镇静/麻醉（如静脉麻醉、无痛内镜）可降低患者不适感，但也带来呼吸/循环抑制、过敏反应等风险。（一）预防措施术前评估：使用ASA分级评估患者麻醉风险，对ASAⅢ~Ⅳ级、肥胖、OSAS（阻塞性睡眠呼吸暂停综合征）患者，谨慎选择无痛内镜，必要时改为清醒镇静。麻醉选择：根据患者情况选择合适药物（如丙泊酚联合瑞芬太尼，或单纯丙泊酚），控制剂量，避免超量；对过敏体质者，术前皮试（如必要）。术中监测：持续监测生命体征，麻醉医师全程在场，备齐急救药物（纳洛酮、氟马西尼、肾上腺素）与设备（气管插管、呼吸机）。（二）应急处理呼吸抑制：停止给药，面罩加压给氧，必要时气管插管；予纳洛酮（阿片类过量）或氟马西尼（苯二氮䓬类过量）拮抗。低血压：快速补液（林格液或生理盐水），予麻黄碱5~10mg或去氧肾上腺素100~200μg静脉注射，调整麻醉深度。过敏反应：立即停止麻醉药物，予肾上腺素0.3~0.5mg肌肉注射，糖皮质激素（地塞米松10mg）、抗组胺药（苯海拉明20mg），喉头水肿者行气管切开或插管。六、消化道黏膜损伤内镜操作中（尤其是粗暴进镜、器械使用不当）可导致黏膜擦伤、撕裂（如贲门黏膜撕裂综合征）、血肿等，多数为轻度损伤，少数可致出血或穿孔。（一）预防技巧操作手法：进镜时循腔、少注气、多吸引，遇狭窄段（如食管狭窄）可予球囊扩张后再进镜，避免强行通过。患者配合：检查前充分沟通，消除紧张情绪，必要时予镇静；胃镜检查时指导患者深呼吸，减少恶心呕吐。器械使用：活检钳、治疗器械操作时避免过度牵拉，黏膜下注射时回抽确认无回血后再注药。（二）处理措施轻度擦伤：无需特殊处理，予温凉流质饮食，1~2天自愈。撕裂/出血：内镜下止血（如钛夹夹闭、注射肾上腺素），同时予PPI抑酸、止血药物（如氨甲环酸）。血肿：小血肿可自行吸收，予禁食、止血治疗；大血肿或有穿孔风险时，内镜下抽吸或切开引流。总结