创伤护理流程标准操作指引

创伤护理流程标准操作指引一、创伤护理核心原则与初始评估创伤护理以“快速识别、精准干预、全程监护、多学科协作”为核心原则，旨在最大程度降低创伤致残率与死亡率。护理人员需在接触患者的第一时间启动初始评估流程，遵循“ABCDE”评估框架展开系统检查：（一）气道（Airway）与颈椎保护快速观察患者有无气道梗阻表现（如面色发绀、吸气性三凹征、异常呼吸音），同时通过“轻拍呼喊”评估意识状态。若患者存在颈椎损伤风险（如高处坠落、车祸伤），需立即采用轴向固定技术（多人协作保持头颈部中立位，避免随意搬动），使用颈托或沙袋固定颈椎；再清理口腔/气道异物（如呕吐物、血凝块），必要时放置口咽/鼻咽通气管开放气道。（二）呼吸（Breathing）与氧合管理观察胸廓起伏、呼吸频率与深度，听诊双侧呼吸音是否对称。若存在张力性气胸（患侧胸廓饱满、呼吸音消失、皮下气肿），需立即在锁骨中线第二肋间（成人）或腋中线第四肋间（儿童）实施穿刺减压；连枷胸患者需用厚敷料加压包扎浮动胸壁，同步给予高流量吸氧（氧流量≥10L/min），监测血氧饱和度（SpO₂），目标维持在95%以上。（三）循环（Circulation）与止血策略快速评估外周脉搏（桡动脉、股动脉等）、皮肤温度与色泽，判断是否存在休克征象。针对活动性出血，优先采用直接压迫止血（无菌纱布覆盖伤口，持续加压5~10分钟）；四肢大血管出血需使用止血带，记录上止血带的时间、部位，并在止血带明显处标记信息（每间隔合理时间放松检查，避免组织坏死）。同时建立至少2条外周静脉通路，输注晶体液（如乳酸林格液）维持循环稳定。（四）残疾（Disability）与神经功能评估通过格拉斯哥昏迷评分（GCS）评估意识水平，观察瞳孔大小、对光反射及肢体活动度。若患者GCS≤8分，提示重度颅脑损伤风险，需立即抬高床头30°以降低颅内压，避免头颈部扭曲，并持续监测瞳孔与意识变化。（五）暴露（Exposure）与环境管理去除患者衣物（注意保护隐私，避免低体温），全面检查躯体有无隐蔽损伤（如背部、会阴部）。若环境温度较低，需用毛毯覆盖非检查部位，维持核心体温在36℃以上（可通过加温输液、使用升温毯等方式）。二、现场/急诊室创伤护理操作规范（一）伤口与骨折应急处理1.清洁与包扎：用生理盐水（或无菌水）冲洗污染伤口，去除可见异物；采用无菌纱布加压包扎（避免过紧影响血运），开放性骨折需覆盖无菌敷料后行临时固定（使用夹板或支具，固定范围超过骨折上下关节）。2.特殊伤口处理：腹部开放性损伤若有脏器脱出，不可强行回纳，需用无菌湿纱布覆盖后加无菌容器保护（避免挤压）；头皮裂伤出血汹涌时，可直接按压颞浅动脉或枕动脉止血。（二）疼痛与心理护理采用数字评分法（NRS）或面部表情量表评估疼痛程度，遵循“按需镇痛、阶梯给药”原则：轻度疼痛（NRS≤3分）优先选择非药物干预（如体位调整、呼吸放松训练）；中重度疼痛（NRS≥4分）遵医嘱给予静脉镇痛药物（如芬太尼、酮咯酸氨丁三醇），用药后30分钟内复评疼痛。同时通过语言安抚、信息告知（如“我们会全力帮您处理伤情”）缓解患者恐惧情绪。（三）多学科协作与信息传递在护理操作同时，同步通知创伤外科、骨科、神经外科等团队到场，清晰汇报患者伤情（如“男性，35岁，车祸伤，头部出血+左下肢畸形，GCS12分，血压85/50mmHg，已予止血带+2条通路补液”），确保救治团队快速掌握关键信息。三、特殊创伤针对性护理要点（一）颅脑创伤持续监测意识、瞳孔、生命体征（重点关注血压与心率的“一高二低”——血压升高、心率减慢、呼吸深慢，提示颅内压增高）。严格记录出入量，避免过量补液（成人每日补液量控制在2000~2500ml，根据中心静脉压调整），预防脑疝风险。（二）胸部创伤张力性气胸患者穿刺减压后，需尽快行胸腔闭式引流，观察引流液性质（若持续出血≥200ml/h，提示进行性血胸，需急诊手术）。连枷胸患者需动态评估呼吸力学，若出现呼吸衰竭，尽早行气管插管+机械通气，设置PEEP改善氧合。（三）脊柱脊髓创伤搬运时需保持脊柱轴线稳定（使用硬板担架，多人协同“滚动法”转移患者），禁止一人抱头、一人抱脚的错误搬运方式。入院后行MRI/CT检查前，需再次确认脊柱固定是否牢固，避免检查过程中二次损伤。四、转运与交接管理流程（一）转运前准备确认生命体征相对稳定（收缩压≥90mmHg、心率60~120次/分、SpO₂≥92%），若病情不稳定，需在急诊复苏单元（ERU）完成初步复苏后再转运。固定所有管路（气管导管、静脉通路、胸腔闭式引流管等），使用约束带或固定板防止移位，备齐急救药品（肾上腺素、胺碘酮等）与设备（除颤仪、简易呼吸器）。（二）转运中监护持续监测心电、血压、SpO₂，每5~10分钟记录生命体征，观察伤口渗血、引流液量及患者反应，发现异常立即处理（如出血加重需调整止血带压力）。（三）交接要点现状：“患者张三，40岁，高处坠落伤，头部血肿+右胫腓骨骨折，GCS14分，血压105/70mmHg，已予止血包扎+骨牵引。”背景：“伤后2小时入院，已输注晶体液1000ml，未使用镇痛药物。”评估：“目前生命体征平稳，但右下肢肿胀加重，需警惕骨筋膜室综合征。”建议：“请优先安排骨科会诊，完善CT检查。”五、护理质量监控与持续改进（一）培训与考核每季度开展创伤护理情景模拟演练（如“车祸多发伤的急救配合”），考核护理人员的评估速度、操作规范性及团队协作能力。新入职护士需完成“创伤护理核心技能”专项培训（含气道管理、止血技术、脊柱固定等），考核通过后方可独立值班。（二）流程优化每月汇总创伤护理不良事件（如止血带使用超时、管路脱出），通过根因分析（RCA）查找系统漏洞（如流程繁琐、培训不足），针对性修订操作指引（如简化止血带记录流程，使用带时间标记的专用止血带）。每半年结合最新指南（如《2023