儿科小儿哮喘急性发作处理流程

儿科小儿哮喘急性发作处理流程演讲人：日期:CONTENTS目录01概述与评估02初步紧急处理03药物治疗方案04病情监测方法05重症特殊情况处理06后续护理与预防01概述与评估PART哮喘急性发作定义01.气道高反应性加剧表现为突发或加重的喘息、咳嗽、胸闷或呼吸困难，因气道平滑肌收缩、黏膜水肿及黏液分泌增多导致气道狭窄。02.可逆性气流受限通过支气管舒张剂治疗可部分或完全缓解，但需警惕重症发作可能导致呼吸衰竭。03.诱因多样性常见诱因包括感染、过敏原暴露、冷空气刺激、剧烈运动或情绪波动，需结合病史综合判断。听诊双肺可闻及弥漫性哮鸣音，严重时呼吸音减弱或消失（沉默肺），提示气道严重阻塞。症状识别关键点呼吸系统体征夜间或清晨症状加重，可能伴有鼻翼扇动、三凹征、发绀等缺氧表现，婴幼儿可表现为喂养困难或烦躁不安。伴随症状部分患儿以持续性咳嗽为主要症状（咳嗽变异性哮喘），需结合肺功能检查或支气管激发试验鉴别。非典型表现轻度发作步行时气促，可平卧，说话成句，血氧饱和度≥95%，峰流速（PEF）占预计值≥80%。中度发作稍活动即气促，喜坐位，说话断断续续，血氧饱和度90%-94%，PEF占预计值60%-79%。重度发作静息状态下呼吸困难，大汗淋漓，单字发音或无法言语，血氧饱和度<90%，PEF占预计值<60%，伴意识改变或血压下降。危重状态出现呼吸衰竭（PaCO2升高）、意识模糊、全身衰竭等，需立即气管插管及机械通气支持。严重程度分级标准02初步紧急处理PART通过观察患儿呼吸频率、心率、血氧饱和度、辅助呼吸肌使用情况及语言能力，评估哮喘发作的轻、中、重度等级，为后续治疗提供依据。症状严重程度分级重点询问既往哮喘发作频率、用药史、过敏史及近期呼吸道感染情况，以判断潜在诱因和个体化治疗需求。病史快速采集重点检查肺部听诊是否存在哮鸣音、呼吸音减弱或消失，评估是否存在胸廓凹陷、鼻翼扇动等呼吸困难体征。体格检查重点初始评估步骤03快速缓解药物应用02抗胆碱能药物联合应用对于中重度发作，推荐联合吸入异丙托溴铵以增强支气管扩张效果，尤其适用于对SABA反应不佳的患儿。糖皮质激素早期使用口服或静脉注射泼尼松龙/甲强龙，减轻气道炎症反应，预防病情进展，需注意剂量与疗程个体化调整。01短效β2受体激动剂（SABA）首选雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，根据病情严重程度调整给药频率（轻中度每20分钟重复1次，重度可连续给药），迅速缓解支气管痉挛。氧气供给管理无创通气指征对常规氧疗无效的重度患儿，需评估是否需无创正压通气（BiPAP）以降低呼吸肌负荷，避免气管插管。氧疗设备选择根据患儿年龄及配合度选择合适装置，婴幼儿采用头罩或温湿化高流量鼻导管，年长儿可用普通鼻导管。目标氧饱和度维持通过鼻导管或面罩供氧，维持SpO2≥94%，严重病例需高流量氧疗（6-8L/min）并密切监测血气分析。03药物治疗方案PART支气管扩张剂使用指南短效β2受体激动剂（SABA）优先选择沙丁胺醇或特布他林是急性发作期的核心药物，通过雾化吸入或压力定量气雾剂给药，可快速缓解支气管痉挛，改善通气功能。需根据患儿体重和病情调整单次剂量与给药频率。静脉给药适应症对于无法接受吸入治疗或症状极危重的患儿，可考虑静脉注射氨茶碱，但需严格监测血药浓度以避免心律失常等不良反应。抗胆碱能药物联合应用异丙托溴铵与SABA联用可增强支气管扩张效果，尤其适用于中重度发作患儿。雾化吸入时需注意药物配伍兼容性，避免与其他溶液混合导致沉淀。皮质类固醇给药原则吸入型激素的辅助作用布地奈德混悬液通过雾化给药可直接作用于气道黏膜，减少全身副作用。急性期需与全身激素联用，不可单独依赖吸入治疗。早期足量全身性激素应用口服泼尼松或静脉注射甲泼尼龙可迅速抑制气道炎症反应，阻断病情进展。剂量需按体重计算，疗程通常持续3-5天，无需逐步减量。激素耐药性评估对反复发作或长期使用激素的患儿，需评估是否存在激素抵抗现象，必要时调整免疫调节治疗方案。镁制剂的支气管扩张作用硫酸镁静脉输注可作为难治性哮喘的辅助治疗，通过拮抗钙离子通道松弛平滑肌，但需监测血压和深腱反射以防镁中毒。白三烯受体拮抗剂（LTRA）的预防价值孟鲁司特钠等药物虽不用于急性期缓解，但长期规律服用可减少发作频率，尤其适用于过敏性哮喘患儿。抗生素的谨慎使用仅在明确细菌感染证据（如持续高热、脓痰）时启用抗生素，避免滥用导致耐药性。优先选择阿莫西林-克拉维酸等覆盖呼吸道常见病原体的药物。辅助药物选择04病情监测方法PART生命体征观察要点呼吸频率与节律密切监测患儿呼吸频率是否增快（如超过40次/分），观察是否存在呼吸费力、三凹征或鼻翼扇动等异常表现，评估呼吸肌代偿情况。心率与血压变化持续记录心率变化（如持续高于140次/分可能提示严重缺氧），同时监测血压波动，警惕低血压或休克前期表现。意识状态评估观察患儿是否出现烦躁不安、嗜睡或反应迟钝等神经系统症状，这些可能是缺氧或二氧化碳潴留的早期信号。目标值设定维持血氧饱和度（SpO₂）≥94%为基本目标，若低于90%需立即干预，重症患儿可考虑提高至95%以上以确保组织氧供。氧饱和度监测标准动态监测频率急性期每5-10分钟测量一次，稳定后改为每小时监测，并记录趋势变化以评估治疗效果。影响因素识别注意排除探头位置不当、肢体末梢循环差或指甲油等干扰因素，确保数据准确性。治疗反应评估流程初始治疗1小时内评估重点观察喘息程度、辅助呼吸肌使用情况及肺部哮鸣音变化，若症状无改善需升级治疗。支气管扩张剂响应性记录雾化吸入β₂受体激动剂后FEV₁或PEF改善率（如15%以上为有效），无效者需考虑耐药或机械通气可能。全身性激素疗效追踪静脉注射激素后4-6小时评估炎症指标（如CRP）及临床症状缓解程度，延迟响应需排查并发症。出院前综合评估确认24小时内无再发喘息、活动耐量恢复基线水平，且肺功能指标达个人最佳值的80%以上。05重症特殊情况处理PART患儿出现明显呼吸急促或呼吸费力，甚至出现三凹征（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷），提示严重气道阻塞和呼吸肌疲劳。经皮血氧饱和度持续低于90%，且吸氧后改善不明显，表明存在严重低氧血症，需紧急干预。患儿出现烦躁不安、嗜睡或反应迟钝，可能为二氧化碳潴留或严重缺氧导致的脑功能受损，需立即评估和处理。因严重气道痉挛和呼吸衰竭，患儿无法完整表达或仅能发出单音节词，提示病情危重。重症哮喘识别信号呼吸频率异常血氧饱和度下降意识状态改变说话困难或无法成句住院和ICU转诊指征初始治疗无缓解经雾化吸入支气管扩张剂和全身糖皮质激素治疗后，症状未改善或持续恶化，需住院进一步监测和治疗。高碳酸血症或酸中毒动脉血气分析显示PaCO2升高（>50mmHg）或pH值降低（<7.30），提示呼吸衰竭，需转入ICU行高级呼吸支持。需要持续氧疗患儿依赖高浓度氧疗（FiO2>40%）才能维持血氧饱和度>92%，表明存在严重通气血流比例失调，需住院观察。合并其他高危因素如既往有气管插管史、反复住院史或合并先天性心脏病等基础疾病，即使症状暂时稳定也建议住院治疗。呼吸支持措施无创正压通气（NIV）对存在中度呼吸衰竭但意识清醒的患儿，可尝试双水平正压通气（BiPAP），以减少呼吸肌做功并改善通气。支气管镜干预对于疑似黏液栓阻塞或局部肺不张的危重患儿，可在机械通气下行支气管镜灌洗或吸痰，以恢复气道通畅。气管插管机械通气若患儿出现呼吸暂停、严重意识障碍或NIV治疗失败，需立即气管插管，采用小潮气量（6-8mL/kg）和允许性高碳酸血症策略以避免气压伤。高频振荡通气（HFOV）对常规机械通气仍难以纠正的低氧血症或气压伤高风险患儿，可考虑HFOV以改善氧合和减少肺损伤。06后续护理与预防PART出院条件设定患儿需达到呼吸平稳、无喘息或轻微喘息、血氧饱和度维持在正常范围，且无需频繁使用急救药物。症状稳定控制家属需熟练掌握吸入装置使用方法，并能按时按量给予患儿控制药物，确保治疗方案有效执行。用药依从性良好确认家庭环境中已移除或减少已知过敏原（如尘螨、宠物皮屑、霉菌等），并避免二手烟暴露。环境风险因素消除010203根据病情严重程度制定阶梯式治疗方案，持续使用吸入性糖皮质激素或联合制剂，定期复诊调整剂量。长期控制药物规范使用通过血清特异性IgE检测或皮肤点刺试验识别过敏原，针对性采取物理隔离（如防螨床罩）、空气净化等措施。过敏原监测与回避接种流感疫苗及肺炎球菌疫苗，教导正确洗手方法，流行季节避免人群密集场所，降低感染诱发风险。呼吸道感染预防预防复发策略患者及家属教