护理质量安全专项整治自查报告

护理质量安全专项整治自查报告为深入贯彻落实国家卫生健康委《关于开展全国医疗机构护理质量安全专项整治行动的通知》（国卫医发〔2023〕XX号）要求，切实提升护理服务质量，保障患者安全，我院于2023年7月至9月组织开展了全院范围的护理质量安全专项整治自查工作。本次自查以“问题导向、闭环管理、持续改进”为原则，覆盖全院28个护理单元（含病房、门诊、急诊、手术室、ICU等），通过三级质控体系（护理部片区质控组科室质控小组）联动，结合现场督查、病历抽查、患者访谈、系统数据调取等方式，累计开展现场检查126次，抽查护理病历1200份，访谈患者及家属450人次，梳理问题6大类23项，现将具体自查情况报告如下：一、自查发现的主要问题及具体表现（一）护理核心制度执行存在薄弱环节1.交接班制度落实不规范：外科病房（3个病区）存在夜班与白班交接时，对重点患者（如术后6小时内、使用血管活性药物）的病情观察要点、特殊护理措施交接不完整现象。典型案例：7月15日，外二科夜班护士交接时未详细说明1床患者（直肠癌术后）腹腔引流液由淡红色转为暗红色的变化，仅记录“引流通畅”，导致晨间查房时主管医生延迟发现出血迹象，延误处理30分钟。2.查对制度执行不到位：静脉用药、输血等关键环节双人核对流程存在简化现象。7月8月护理部抽查发现，3个科室（内科2个、儿科1个）共5例静脉用药未严格执行“双人核对、双向确认”，其中1例为药房配送的头孢哌酮钠舒巴坦钠（患者有青霉素过敏史），责任护士未核对过敏史即准备执行，被质控员及时拦截。3.分级护理制度落实不均衡：一级护理患者基础护理服务标准执行存在差异。老年病科抽查20例一级护理患者，其中8例存在“口腔护理、会阴护理”执行记录与实际不符（记录每日2次，实际仅1次），主要原因为白班护士人力紧张时，将部分基础护理工作延后或遗漏。（二）护理操作规范与安全风险防范需强化1.高风险护理操作流程不严谨：胰岛素注射、PICC维护等专科操作存在细节疏漏。内分泌科抽查20份胰岛素注射记录，其中8份未标注具体注射部位（仅写“腹部”），导致无法准确评估轮换情况；ICU抽查15次PICC维护操作，4次存在“无菌手套未完全覆盖手腕部”“肝素盐水推注速度过快（＞10ml/秒）”等问题，增加导管相关性血流感染风险。2.患者安全风险评估与干预不足：跌倒/坠床、压疮等高危风险动态评估滞后。骨科（创伤组）1例82岁患者（右股骨骨折术后）入院时跌倒风险评估为低风险（Morse评分35分），但术后第3天因使用止痛药出现头晕，责任护士未及时复评（Morse评分升至65分），导致患者如厕时跌倒，造成左上肢皮肤擦伤。3.管道安全管理存在隐患：胃管、尿管等管路固定不牢、标识不清问题突出。普外科抽查30例术后患者，5例胃管固定带松脱（胶布粘性不足未及时更换），其中1例管道部分脱出，护士巡查间隔超过30分钟（规定每30分钟查看1次），发现时已脱出5cm，需重新置管。（三）护理文书书写规范性待提升1.护理记录与实际护理行为不符：急诊留观病历中，生命体征记录频次不足现象普遍。抽查30份急诊留观病历（留观时间＞24小时），12份存在“每2小时记录1次生命体征”执行不到位（实际仅记录1次/4小时），部分记录为护士事后补写，时间节点与实际测量时间偏差＞30分钟。2.护理措施描述模糊：神经内科压疮护理记录中，15份记录存在“按时翻身”“皮肤清洁”等笼统表述，未注明具体时间（如“每2小时翻身1次”）、清洁方法（如“温水擦拭”）及效果评价（如“皮肤无红肿”），无法追溯护理行为的具体落实情况。（四）护理人员培训与能力建设存在短板1.低年资护士急救技能不达标：2023年新入职的35名护士中，5人（均为工作＜1年）在急救技能考核中未通过，主要问题为除颤仪操作（电极片位置错误、能量选择不准确）、简易呼吸器使用（潮气量控制不当）。2.专科护理知识掌握不扎实：ICU护士对“CRRT治疗期间凝血功能监测”相关知识掌握不足，抽查10名护士，仅3人能准确回答“治疗中应每2小时监测活化凝血时间（ACT），目标值180220秒”；儿科护士对“新生儿蓝光治疗不良反应观察”掌握不全面，6名护士中4人未提及“腹泻、皮疹”为常见并发症，需加强观察。二、整改措施与落实情况针对自查发现的问题，护理部联合各科室立即制定整改方案，明确责任人和完成时限，实行“问题清单整改措施效果评价”闭环管理，具体落实情况如下：（一）强化核心制度执行，筑牢安全底线1.修订《护理交接班记录本》，新增“重点患者评估项”（包括生命体征变化、特殊用药、管道情况、高风险事件预警），要求交接双方签字确认，护理部每日抽查5个科室的交接记录，8月起未再发现交接不全问题。2.推行静脉用药“双人核对四步法”（核对患者姓名+药名+剂量+有效期），在治疗室安装监控设备，每月随机调取50次操作视频复盘，对7月8月5例未规范核对的护士进行专项培训（累计12学时），9月抽查100次操作，合格率100%。3.制定《一级护理患者基础护理服务标准》，明确“口腔护理每日2次（早、晚）”“会阴护理每日2次（便后及时追加）”等具体要求，将基础护理执行情况与护士绩效挂钩（每漏项1次扣1分），老年病科8月复查20例一级护理患者，基础护理落实率从70%提升至98%。（二）规范操作流程，加强风险预控1.内分泌科编制《胰岛素注射部位轮换图谱》（附腹部、大腿、上臂分区示意图），要求护士注射后在图谱上标注具体位置并签字，9月抽查20份记录，100%规范标注；ICU修订《PICC维护操作流程》，增加“无菌手套覆盖范围检查”（需超过手腕2cm）和“肝素盐水推注速度控制”（5ml/秒）两项关键步骤，由责任组长二次确认，9月抽查15次操作，问题发生率降至0。2.全院推行“高风险患者动态评估”制度，在电子病历系统设置跌倒/坠床、压疮风险“自动预警”功能（评分≥45分触发红色预警，≥25分触发黄色预警），护士需在预警后30分钟内完成复评并更新护理措施。骨科8月以来共触发跌倒预警12例，均及时调整护理方案（如加用床栏、专人陪护），未再发生跌倒事件。3.实施“管道安全双标识管理”：使用不同颜色标识区分管道风险等级（红色高危，如气管插管；黄色中危，如胃管；绿色低危，如导尿管），并在管道上粘贴“巡查打卡条”，护士每30分钟扫描打卡（通过移动护理终端），普外科9月抽查30例术后患者，管道固定不良问题发生率从16.7%降至3.3%。（三）规范护理文书，确保记录真实可追溯1.急诊留观病历新增“生命体征时间轴”模块（横轴为时间，纵轴为血压、心率等指标），要求护士按实际测量时间点标注，禁止事后补写。9月抽查30份留观病历，记录时间与实际测量时间偏差均＜10分钟，合格率100%。2.开展“护理文书书写规范化”专项培训（共4场，覆盖全院护士），重点培训“具体时间+具体措施+效果评价”的记录模式（如“10:00协助患者右侧卧位，10:30查看皮肤无红肿”）。神经内科9月复查15份压疮护理记录，100%达到规范要求。（四）加强培训考核，提升护士专业能力1.针对新入职护士，制定《急救技能强化培训计划》（每周2次模拟人实操训练，带教老师一对一指导），5名未达标护士经2周培训后，复考全部通过；ICU开展“CRRT专项知识竞赛”（涵盖凝血监测、管路护理等内容），护士考核平均分从72分提升至91分。2.儿科编制《新生儿蓝光治疗观察手册》（图文版），明确“每2小时观察皮肤颜色、大便次数”等要点，组织情景模拟演练（如“发现患儿皮疹后如何处理”），6名护士复考合格率100%。三、自查成效与后续计划通过本次专项整治，我院护理质量安全水平显著提升：护理核心制度执行合格率从85%提升至98%，高风险护理操作规范率从88%提升至96%，患者安全事件（跌倒、管道脱出等）发生率较整治前下降40%（由每月6例降至3例），护理文书书写合格率从82%提升至97%，护士急救技能及专科知识考核达标率从89%提升至98%。下一步，我院将持续巩固整治成果：一是推进“护理质量动态监测系统”