2023版CSCO乳腺癌诊疗指南要点解读

2023版CSCO乳腺癌诊疗指南要点解读

2023版CSCO指南在HER-2阳性乳腺癌、激素受体阳性乳腺癌和三阴性

乳腺癌领域都进行了更新。具体的更新要点如下，涵盖了乳腺癌术前新辅

助治疗、术后辅助治疗和晚期乳腺癌的解救治疗三个方面。

一、术前新辅助治疗

1.HER2阳性乳腺癌

1.1.HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗

ekin

H.蔺成珠中惊

了帕亥鼻单及

TKIt哦WkA

更新要点专家组更新依据/原因

［级推荐：优先推荐THPX6(2A).调双靶联合是HER2阳性患者治疗的基石、6周

整THPX4和THPX6方案的推荐顺序期的THP方案更能保证患者的足疗程治疗。

II级推存：新增TH+毗咯替尼方案(1B)、基于PHEDRA研究，如今双靶向治疗已经成

删除TCH方案为现有可及的方案，故不再推荐单靶向联合

方案。

备注中：“H”为国内已获批的曲妥珠单抗随着国内生物类似药的获批、曲妥珠单抗产

品不断丰富可及，对于已有适应症的曲妥珠

单抗都可以考虑。

1.2.HER-2阳性乳腺癌新辅助治疗后辅助治疗

1,新■的抗HER-2治疗仅使用曲妥珠等筑

未达辆H完全■■I.T-DMIpA)]用，后序H4H

I.不:K42・妥珠"♦帕/珠单梳(2A)[(2B)]

2.新・助航HER-2治疗使用在妥珠学元皮合帕妥珠华玩

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IEM：IO2.曲£埠隼优♦珀夏珠般随(2A)(2B)

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*1-2级).专享川史但向依用T-DMI而T

更新要点专家组更新依据/原因

术前抗HER-2治疗仪使用曲妥珠单抗，且此项调整匕比基于T・DM1被纳入国家

四叟咫黑的患者，I级推荐T-DM1证据由1B调灰保II录(2023年3月1日起)；

都为

1AKATHERINE研究结果。

术前抗HER-2治疗使用曲妥珠单抗联合帕妥珠

单抗(HP)、H11些切黑的患者、I级推私T-DM1

证据由1B调蛤为2A

皿级推荐:由“HP后序贯奈拉替尼”调整为“后续对于高危患者，靶向治疗后都可考虑序

强化奈拉善尼”贯治疗。

不再强调基于Miller&脑里分级推荐T-DM1或基「「DM1被纳入国家医保目录、以

HP及临床需求。

a.对于在足够疗程的新辅助治疗后达到完全缓解(pCR)的乳腺癌患者,

可以继续接受术后辅助治疗的原始靶向治疗。对于仅使用曲妥珠单抗的患

者，根据术后辅助治疗的临床数据，也可以考虑进行双重靶向治疗。

b.对于使用双重靶向治疗的患者，如果在新辅助治疗后未达到完全缓解

(non-pCR),需要合理选择后续治疗。如果患者的肿瘤明显缩小，倾向

于推荐继续使用双重靶向治疗；然而，如果肿瘤缩小不明显，则推荐换用

T-DM1治疗。

c.根据KATHERINE研究的结果，对于仅使用曲妥珠单抗且未达到pCR

的患者使用T-DM1可以进一步改善预后。然而鉴于目前尚未有T-DM1

优于H（曲妥珠单抗）+P（帕妥珠单抗）的阳性结果，本指南目前仍优先

推荐H+P方案作为首选治疗方案。

3年

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(95%CI)

帕博利珠单抗+化疗/

帕博利珠单抗0.63-

(0.48-0.82)

安慰剂+化疗/安慰剂23.8%

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中位随访:：39.1个月

03691215182124273033363942454851

时间(月)

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aHR(CI加析“于Cox四日HSL重行作为分■的*WQQ欢我■;0本次分析达代偿设P・边界000517;c定义为£・机至依・•止时间2021年3月23日

图3.KEYNOTE-522研究EFS结果示意图

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图4.KEYNOTE-522研究DPFS、DRFS、OS结果示意图

2.2.TNBC新辅助治疗后的辅助治疗

针对TNBC患者，根据专家组的建议,后续治疗的选择应根据患者在新辅

助治疗后是否达到完全缓解(pCR)来确定。

1.在足够疗程的前提下，如果在新辅助化疗后未达到完全缓解

(non-pCR),根据CREATE-X研究的结果,可以考虑给予术后6-8周

期的卡培他滨治疗。对于BRCA突变患者，在新辅助治疗后，也可以考虑

使用奥拉帕利作为辅助治疗的选择。

2.对于那些仅在新辅助治疗中使用PD-1抑制剂的患者，可以考虑在辅助

治疗中继续使用PD-1抑制剂，无论是否达到pCR,治疗的持续时间可以

达到满1年，但需要严格监测不良反应的发生。

病好学完全/加新■助已使用pai抑制剂者：■续PD“N制剂霭

I年（IA）

未达病理学完分卡培他俄'（I、I.新■助已使用PIN抑制刑者，电竣PD・1抑制

flCBV（rwmM）刑悟年（1A）

iTIttfeM（BRCAjGiniBr

更新要点专家组更新依据/原因

新辅助方案含PD-1抑制剂，继续使用至满1基于KEYNOTE-522研究结果及帕博利珠单

年由in级调整为n级、证据级别ih2B调整抗获批适应症。

为1A

新增具体剂量及服用方式：卡培他滨基于临床实践。

1250mg/m2,2/0,服2周休1周，共6-8周

期;或650mg/m2,2/日、口服1年

3.激素受体阳性（HR+）乳腺癌新辅助治疗

对于HR+（激素受体阳性）乳腺癌患者，如果他们需要进行术前新辅助治

疗，但又不适合接受化疗，或者暂时不适合手术，或者无须立即进行手术，

可以考虑进行新辅助内分泌治疗。

对于那些对新辅助化疗不敏感或疗效欠佳的激素依赖型患者，也可以考虑

使用新辅助内分泌治疗。

分埴I级推荐II二巧士

绝经后AI12(IA)Hl维司I*(211)

pU<DK4,6T(2B^]IM叁〉严格设计的。究

(HSfAI<HI

OFSfAl«(：l»k4/6i<2B

注：CDK4/6i:国内已批准上市的CDK4/6抑制剂。

更新要点专家组更新依据/原因

［级推荐：AI+CDK4/6i证据级别由2A调整基于临床需求及产品可及性。

为2B

二、乳腺癌的术后辅助治疗

1.HER-2阳性乳腺癌辅助治疗一初始治疗

1.初始治疗

分层I级推荐IltS推荐NltS推荐

融sr淋巴结阳慢’AC-THP(IA)MMH2(2A)TOH(2H>

TCbllP(H)TCblP(2A)

献离淮巴绪阴性,肿福〉2cmAC-TH(2A)AC4HP(2A)Tt>H(2R)

且伴育危因素'•如：K.hll(2A)TCbHP(2\)

1.ER阴性

2,高Ki67

髓H淋巴结阴性？!(.♦H(2\)wTH(2A)

肿值>2cm但无其他危险因需，

或冲■《2cm

**受体阳慢H♦内分卷治疗，(ZA>

且无殖化疗或不能耐受化疗者

注：A.苞环类6,包括表柔比星、毗柔比星、多柔比星

T.紫杉类，包括多西他赛、紫杉醇

C.环磷酰胺

Cb.卡粕

H.曲妥珠单抗

P.帕妥珠单抗

更新要点专家组更新依据/原因

在腋窝淋巴结阴性、肿痂＞2cm但无其他危险基于APT研究。

因素,或肿瘤W2cm的分层中：11级推荐wTH

证据级别由2B调整为2A

对于腋窝淋巴结阴性的早期乳腺癌患者，除了考虑腋窝淋巴结情况，还需

要综合其他危险因素（如肿瘤大小、雌激素受体（ER）阴性、组织学分级

为3级，Ki-67高表达等）来选择最佳的治疗方案。

一些以往的研究结果显示，对于早期乳腺癌患者，使用TC（环磷酰胺十多

柔比星）+H（赫赛汀）治疗，可以获得较高的2年无病生存率（DFS）

和2年总生存率（OS）,达到97.8%和99.2%。

APT研究提示，在HER・2阳性小肿瘤（直径43cm）的患者中，使用wTH

（帕妥珠单抗+多西他赛+赫赛汀）方案可以获得较高的3年无侵袭性疾

病生存率，达到98.7%。

因此，对于T1NO、HER-2阳性的低危患者，可以考虑选择TC+H（环磷

酰胺+多柔比星+赫赛汀）方案（I级推荐）或者wTH方案（帕妥珠单抗+

多西他赛+赫赛汀）（II级推荐）。

此外，考虑到曲妥珠单抗（可罗珠单抗）和帕妥珠单抗（赫赛汀）等药物

可能增加心脏毒性的风险，不建议与意环类化疗药物同时使用。但可以将

它们与辅助放疗或辅助内分泌治疗同时使用。

对于激素受体阳性的患者，如果是低危患者不需要化疗，或者虽需要化疗

但无法耐受化疗的患者，可以考虑使用内分泌治疗联合靶向治疗。

2.三阴性乳腺癌的辅助化疗一初始治疗

1.初^治疗

堂风的惠青

瞬舞巴

注：A.恿环类“，包括表柔比星、毗柔比星、多柔比星

E.表柔比星

T.紫杉类，包括紫杉醇、多西他赛

F.5-FU

C.环磷酰胺

更新要点专家组更新依据/原因

比发风险较高的患者中，111级推荐：调初基于PATTERN研究。

AC-TP的顺序

复发风险较低的摭并中,I级推荐：调整TC基于US9735研究。

X4的顺射

关于粕类药物在三阴性乳腺癌辅助治疗中的地位，目前还存在一定的争议。

PATTERN研究结果显示，与FEC-T方案相比，含铀方案可以提高5年无

病生存期(DFS)6.2%(86.5%vs80.3%)，降低35%的复发风险。

探索性亚组分析发现，年龄较轻、肿瘤分级较高的患者更有可能从含钳治

疗中获益。US9735研究匕徽了TC方案和AC方案在乳腺癌辅助化疗中

的疗效。该研究纳入了较多的中、低危患者，发现TC方案可以提高无病

生存期和总生存期。

因此，对于一些中、低危且需要接受辅助化疗的患者，尤其是存在心脏毒

性隐患的意环类药物时，优先推荐选择TC方案作为辅助化疗方案。

3.激素受体阳性(HR+)乳腺癌辅助内分泌治疗

HR+乳腺癌辅助内分泌治疗是根据患者绝经情况进行分层，各分层的

初始治疗更新如下：

3.1.HR+绝经后乳腺癌辅助内分泌一初始治疗

治疗研&1级推乔■缰推希

育乂发风阶的患种：11AI+用!■利7从)]1.TAMS年♦剜-K刑2年TAMS年

1.那巴然a4个阳性2Al(2AMXTAM2-3H序贯AI2-3<142B►

2.楙巴培IY个甯性.同(2A»

N便以下他於E9*之一:

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Ki67A2U%

复发风阶较低的十户1.“5年TAM2~3年TAMS年

1.常巴结阴性2.初研使用TAM的存员“2~1年<2A>(3K»

2.常巴州个阳性,h4肥航泊疔划内彳

时,是以下府税条件：撰HIS年\1冶^工'

Gl«2(IA)

ki67<20%

MonarchE研究确立了阿贝西利在高危HR+乳腺癌患者中的地位，然而

阿贝西利目前尚未纳入医保，因此对于一些无法获得该药物的患者，可以

考虑使用标准的内分泌治疗方案。

MonarchE研究证明了阿贝西利联合内分泌辅助治疗可以显著提高无侵

袭性疾病生存取IDFS)，并降低浸润性炎症或死亡风险33.6%(HR=0.664,

P<0.001)。

此外，阿贝西利治疗完成后，意向治疗(ITT)人群的无远处复发生存(DRFS)

率随着随访时间的延长而不断提高，达到4年时阿贝西利+内分泌辅助治

疗的DRFS率增加5.9%。下图显示了该研究的IDFS和DRFS结果：

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时同（月）

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-------2.8292.6992.M92.M22.0131.405932586262760

图5,MonarchE研究IDFS结果示意图

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------2.8292.7042.6592.5762,0261.417941590263760

图6.MonarchE研究DRFS结果示意图

3.2.HR+绝经前乳腺癌辅助内分泌一初始治疗

(I)初蛤治疗

分层II■级推募

震巴结阳性24个|I.OESMI*阿贝西州1TAMS年(2B)

UULBBBKHBiaakiw曲利2年

(IR)

I2OFSMI(2A)

1(^TAM54

(2A)

厚巴结阳性1-3个，同时方足以1.OFS>M5<IfTAMS年(2B)

下焦总因素之一者1OFS*TAM*HWKU曹山2年

启利

1G3(IB)(IR>

2.W7>然2OFUTAM(2A)1OPS*Al5<F

3.T350n<2K)

淤巴密阳性1-3个且无其他怠酸OFStTAM，隼，(2\iITAM(2B>

因素,或海巴结阴性且孱足以下(IU

病除因需之一，

1.G2SG3

2.T>2cm

3禺Ki67

孱巴结阴性，同时漏足以下条件

1G1

2Tw2cm

3«K>-67

据MonarchE研究显示，对于高风险HR+乳腺癌患者来说,接受阿贝西

利联合内分泌治疗可以显著改善IDFS,并将复发风险降低至36%。这个

研究结果确认了阿贝西利在高危患者中的有效性。

然而，需要指出的是，尚未将阿贝西利辅助治疗纳入医保范围。对于无法

获得该药物的患者，可以考虑使用标准的内分泌药物进行治疗。

三、晚期乳腺癌的解救治疗

1.HER2阳性复发转移乳腺癌治疗

分」wNSW*w

曲妥廉iTwlmj|lTXH(3A)~|

2疝诚常加］2IWiFnX)，HA化疗，2B

八；I.V!凡HERa种•包研仙障同<H।TKIIAftMAIWItilM>.TOMI

MHLR-2(HK包精KIN已上巾的陶卷H♦馆,(1沟基tl用，圮t中M二P的£理♦彼：TKIH

林敢电琳尼.WIFIW电,富口一尼，0a•配

2.T紫杼之角，・"内愉育.・快用X,《格偷僦

更新要点专家组更新依据/原因

曲妥珠单抗治疗敏感：1级推荐新增：TH+基于PH1LA研究：辅助HP经治患者,根据

毗咯皆尼(2A)、THP方案证据级别由1A靶向获益程度选择一线治疗

凋蛤为IR级

曲妥珠单抗治疗敏感：TXH由1级推荐调整H的双靶向治疗成为首选(CLEOPATRA研

为II统推荐;毗咯林尼+仁培他浓由II统推究)，故调整单靶药物推荐等级

荐回整为III级椎口

曲妥珠单抗治疗失败:T-DM1证据级别由1B基于T-DM1纳入国家医保目录

调整为1A

曲妥珠单抗治疗失败：HI级推荐调整马占笈基于SOPHIA研究和中国桥接研究

件单抗+化疗(2B)方案的顺序

TKI治疗失败：II级推荐原抗HER2ADC药基于临床需求、真实世界数据和HER2专家

物明确为T-DXd为A)和T-DA1(2A)方共识网

案；

另•斐TKI+化疗(2A)由11统推苏调整为

逗统推荐

据PHILA研究显示，在一线治疗HER2阳性晚期乳腺癌患者中，口比咯替

尼联合曲妥珠单抗和多西他赛方案可以显著延长中位无进展生存期

(mPFS),达到33个月，而对照组只有10.4个月。

此外，无论患者是否之前接受过曲妥珠单抗治疗，口比咯替尼都能提高无进

展生存的益处。CLEOPTRA研究证实，与多西他赛联合曲妥珠单抗单靶治

疗相比，多西他赛联合帕妥珠单抗和曲妥珠单抗双靶向治疗可以明显延长

无进展生存期和总生存期，并成为HER2阳性既往曲妥珠单抗和紫杉类治

疗未失败患者的首选治疗方法。

根据SOPHIA研究的结果显示,与曲妥珠单抗组相比，马吉妥昔单抗组的

患者疾病进展或死亡的风险降低了27%。在SOPHIA中国桥接研究中得

出的数据也支持了马吉妥昔单抗在中国HER2阳性转移性乳腺癌患者中的

有效性和良好耐受性，与全球人群中的疗效一致。

根据DESTINY-BreastO3研究的最新结果，在之前接受过曲妥珠单抗和紫

杉醇烷类药物治疗的HER2阳性不可切除和/或转移性乳腺癌患者中，与

T-DM1相比,T-DXd显示出具有统计学显著性和临床意义的总生存期改

善。

此外，T-DXd还可以显著延长无进展生存期।相应的中位无进展生存期分

别为28.8个月和6.8个月。T-DXd组经确认的总体缓解率为78.5%,其

中21.1%的患者达到完全缓解，并且中位缓解持续时间为36.6个月c与

T-DM1相比，T・DXd可以降低患者死亡的风险36%。

主要终点数据更新：BIRC评估的PFS

M一一*一~MlRWMtMMzMB••••-

图7.DESTINY-BreastO3研究BICR评估的PFS结果示意图

关键次要终点：OS

T-DXd|T■•而

中位值NRNR

T-OXd:94.1%(95%CL90.4-96.4)

(95%Cl),月(40.5・NE)(34.0-NE)

T-DM1:86.0%(95%O.81.1-89.8)

T-DXd:77.4%(95%CI.71.7-82.1»

T-DM1:69.9%(95%CL63.7-75.2)MR0n.64(95%CI.0.47-0.87)

P0.00373

-.----------------------1

研究历的抗■治疗：

•T-DX(m：64八82(35.2%)馈受T・DM1治”

•c«w(x

TOM(n-261)•T-0M1fi:42/243<173%)»«T-OXcti8fy

T-OM1in■263)

图8.DESTINY-BreastO3研究OS结果示意图

DESTINY-BreastO2纳入的患者超过95%接受过之2线治疗，最新的研

究结果表明，T-DXd组的中位OS为39.2个月，盲态独立评审中心

(BICR)评估的中位PFS为17