冠心病合并心脏破裂个案护理

冠心病合并心脏破裂个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，56岁，退休工人，于202X年X月X日因“持续性胸痛6小时，加重伴呼吸困难2小时”急诊入院。患者身高172cm，体重78kg，体质指数（BMI）26.4kg/m²，为超重状态。（二）主诉与现病史患者6小时前因家庭矛盾情绪激动后，突发胸骨后压榨性疼痛，疼痛范围约手掌大小，伴大汗淋漓、恶心，无呕吐，自行舌下含服硝酸甘油0.5mg后，疼痛未缓解。2小时前胸痛加剧，呈刀割样，向肩背部放射，同时出现呼吸困难、端坐呼吸，咳少量粉红色泡沫痰，家属察觉病情危急，立即送至我院急诊。急诊予吸氧、建立静脉通路后，以“急性心肌梗死”收入心内科重症监护室（CCU）。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史10年，最高血压180/100mmHg，长期规律口服硝苯地平缓释片20mg，每日2次，近半年血压控制在140-150/90-95mmHg；2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍0.5g，每日3次，空腹血糖维持在7-8mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测；无脑血管疾病、慢性肾病等病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。个人史：吸烟史30年，每日20支，5年前因咳嗽、咳痰戒烟；偶有饮酒，每月1-2次，每次饮白酒约100ml；退休前从事体力劳动，退休后活动量减少，日常以久坐为主；饮食偏咸、偏油，每日食盐摄入量约6-8g，喜食肥肉、油炸食品。家族史：父亲患有冠心病，于65岁时因急性心肌梗死去世；母亲患有高血压，目前健在。（四）入院查体体温37.8℃，脉搏128次/分，呼吸32次/分，血压85/50mmHg，血氧饱和度（SpO₂）88%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，表情痛苦，端坐位，口唇发绀，双侧颈静脉充盈。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及湿性啰音，未闻及干性啰音；心界向左下扩大，心率128次/分，心律齐，心音低钝，胸骨左缘第3-4肋间可闻及3/6级收缩期吹风样杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查心电图：入院时心电图示窦性心动过速，V₁-V₅导联ST段弓背向上抬高0.3-0.5mV，Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段压低0.2mV，提示急性广泛前壁心肌梗死。心肌损伤标志物：肌钙蛋白I12.5ng/mL（正常参考值<0.04ng/mL），肌酸激酶同工酶（CK-MB）86U/L（正常参考值0-25U/L），肌红蛋白380ng/mL（正常参考值0-70ng/mL），均显著升高，符合急性心肌梗死诊断。床旁超声心动图：左心室前壁及室间隔前上段运动消失，左室舒张末期内径58mm（正常男性<55mm），左室射血分数（EF）32%（正常参考值>50%），心包腔内可见游离液性暗区，最大深度23mm，室间隔近心尖部可见直径约5mm的穿孔，考虑心脏破裂（室间隔穿孔）。血常规：白细胞12.8×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比85%（正常参考值50-70%），血红蛋白115g/L（正常参考值120-160g/L），血小板210×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L），提示存在应激性炎症反应，轻度贫血。血生化：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠135mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血肌酐110μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮8.5mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），空腹血糖11.2mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），提示轻度肾功能异常、血糖控制不佳。动脉血气分析（未吸氧）：pH7.32（正常参考值7.35-7.45），动脉血氧分压（PaO₂）58mmHg（正常参考值80-100mmHg），动脉血二氧化碳分压（PaCO₂）32mmHg（正常参考值35-45mmHg），碳酸氢根（HCO₃⁻）18mmol/L（正常参考值22-27mmol/L），提示代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒，低氧血症。（六）入院诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病：急性广泛前壁心肌梗死，心脏破裂（室间隔穿孔），急性左心衰竭，心源性休克；高血压病3级（很高危）；2型糖尿病；代谢性酸中毒合并呼吸性碱中毒。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与心肌缺血坏死、心脏破裂致心包刺激有关患者主诉胸骨后刀割样疼痛，疼痛评分8分（采用数字疼痛评分法NRS），伴大汗、烦躁，疼痛持续不缓解，舌下含服硝酸甘油无效，符合该护理诊断。（二）心输出量减少：与心脏破裂致血容量不足、室间隔穿孔致左向右分流、心肌收缩力下降有关患者血压85/50mmHg（低于正常范围），心率128次/分（高于正常范围），EF值32%（显著降低），SpO₂88%（低于正常），双肺底湿性啰音，提示心输出量减少，无法满足机体灌注需求。（三）气体交换受损：与急性左心衰竭致肺淤血、低氧血症有关患者呼吸困难、端坐呼吸，咳粉红色泡沫痰，SpO₂88%，动脉血气分析示PaO₂58mmHg，双肺底湿性啰音，均为气体交换受损的典型表现。（四）有感染的风险：与侵入性操作（静脉留置针、导尿管、心包穿刺）、机体应激状态抵抗力下降有关患者目前已行静脉留置针穿刺，计划留置导尿管监测尿量，后续可能需心包穿刺引流，且白细胞及中性粒细胞百分比升高，存在感染隐患。（五）焦虑：与病情危急、担心治疗效果及预后有关患者入院后反复询问“我是不是快不行了”“这个病能治好吗”，表情紧张，烦躁不安，夜间难以入睡，SAS焦虑自评量表评分75分（重度焦虑），符合焦虑诊断。（六）知识缺乏：与对冠心病合并心脏破裂的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关患者及家属不清楚心脏破裂的诱因、治疗过程中需注意的事项，对药物作用及不良反应不了解，出院后自我管理知识欠缺，如饮食、活动、复查计划等。（七）有电解质紊乱的风险：与心力衰竭致利尿剂使用、食欲下降有关患者目前存在轻度代谢性酸中毒，后续治疗中需使用利尿剂减轻肺淤血，可能导致钾、钠等电解质失衡，且患者因胸痛、恶心食欲不佳，营养摄入不足，进一步增加电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24小时内）患者疼痛症状缓解，NRS评分降至3分以下，大汗、烦躁症状消失；生命体征趋于稳定，血压维持在90-110/60-80mmHg，心率80-100次/分，呼吸20-24次/分，SpO₂≥95%（吸氧状态下）；呼吸困难缓解，粉红色泡沫痰消失，双肺湿性啰音减少或消失，动脉血气分析指标改善（pH7.35-7.45，PaO₂≥80mmHg）；无感染征象，体温维持在36.5-37.5℃，白细胞及中性粒细胞百分比恢复正常；患者焦虑情绪减轻，SAS评分降至50分以下，能配合治疗与护理操作；电解质水平维持正常（血钾3.5-5.0mmol/L，血钠135-145mmol/L）。（二）长期目标（入院1-2周）患者心功能改善，EF值提升至40%以上，室间隔穿孔无扩大，心包积液量减少或消失，无再次心脏破裂、心力衰竭加重等并发症；患者及家属掌握冠心病合并心脏破裂的疾病知识、用药方法（名称、剂量、作用、不良反应）及应急处理措施（如胸痛发作时的处理）；患者养成健康生活习惯，能遵循低盐、低脂、低糖饮食原则，掌握适宜的活动强度与频率，按时复查；患者心理状态稳定，SAS评分降至40分以下，能以积极心态面对疾病，主动参与康复过程；患者无压疮、深静脉血栓、感染等护理并发症发生。四、护理过程与干预措施（一）急性疼痛护理药物镇痛干预：遵医嘱给予吗啡3mg静脉推注，用药后30分钟评估疼痛程度，若NRS评分仍>5分，再次给予吗啡2mg静脉推注。用药期间密切观察患者呼吸、意识状态，每15分钟监测1次呼吸频率，若呼吸<12次/分或出现嗜睡，立即报告医生，遵医嘱给予纳洛酮0.4mg静脉推注拮抗。首次用药后30分钟，患者疼痛评分降至4分；1小时后再次评估，疼痛评分降至2分，大汗、烦躁症状缓解。非药物镇痛支持：协助患者取半坐卧位（床头抬高30-45°），该体位可减轻心脏负担，缓解胸痛；保持病室安静，拉上窗帘减少光线刺激，调节温度至18-22℃、湿度50-60%，避免噪音、人员走动等外界干扰；指导患者进行深呼吸放松训练，用鼻缓慢吸气3秒，屏气1秒，再用口缓慢呼气5秒，每次训练10-15分钟，每日3-4次，通过放松身心减轻疼痛感受。疼痛动态评估：采用NRS评分法，每30分钟评估1次疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及缓解情况，同时观察心电图ST-T段变化，警惕疼痛加剧提示心肌梗死范围扩大或心包压塞加重。入院后2小时，患者疼痛评分稳定在2分以下，后续改为每1小时评估1次。（二）循环功能维护与心输出量改善严密病情监测：（1）心电监护：持续监测心电图、心率、心律、血压、SpO₂、体温，每15分钟记录1次生命体征，病情稳定后改为每30分钟1次，2小时后改为每1小时1次。密切观察心电图ST-T段变化，警惕室性早搏、室性心动过速等心律失常，若出现频发室早（>5次/分），立即报告医生，遵医嘱给予利多卡因50mg静脉推注。（2）循环指标监测：入院后立即行右颈内静脉穿刺置管，监测中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O。若CVP<8cmH₂O，提示血容量不足，遵医嘱输注生理盐水50-100mL，补液后15分钟复查CVP；若CVP>15cmH₂O，提示心功能不全，遵医嘱减慢补液速度，必要时给予呋塞米20mg静脉推注。同时留置导尿管，记录每小时尿量，维持尿量≥30mL/h，若尿量<30mL/h，提示肾灌注不足，及时报告医生调整补液量或血管活性药物剂量。（3）心脏结构监测：每日床旁超声心动图检查，观察室间隔穿孔大小、心包积液量及左室运动情况。入院后4小时，超声提示心包积液最大深度增至28mm，患者出现血压降至75/45mmHg、心率140次/分、心音遥远，考虑心包压塞，立即做好心包穿刺准备。血管活性药物使用护理：遵医嘱给予多巴胺静脉泵入，初始剂量5μg/（kg・min），根据血压调整泵速，维持血压在90-110/60-80mmHg。选择右上肢贵要静脉建立专用静脉通路，避免与其他药物混合输注；每小时观察穿刺部位有无红肿、渗液，若出现药物外渗，立即停止输液，局部冷敷30分钟，并用酚妥拉明稀释液（酚妥拉明10mg+生理盐水10mL）湿敷，防止组织坏死；每次调整泵速后15分钟监测血压，避免血压波动过大，如从5μg/（kg・min）增至8μg/（kg・min）后，血压从85/50mmHg升至95/65mmHg，后续维持该剂量泵入。心包穿刺护理：（1）术前准备：向患者及家属解释穿刺目的（引流心包积液、缓解压塞症状）、操作过程（超声定位后穿刺，耗时约20分钟）及配合要点（保持体位不动、避免咳嗽），缓解其紧张情绪；准备无菌心包穿刺包、2%利多卡因、50mL注射器、引流袋、心电监护仪等物品，检查穿刺包灭菌日期，确保无菌；协助患者取半坐卧位，超声定位穿刺点为心尖部（左锁骨中线第5肋间外1cm）。（2）术中配合：术中密切监测心电图、血压、SpO₂，观察患者有无面色苍白、头晕、胸闷加重。当穿刺针进入心包腔抽出暗红色积液时，患者出现室性早搏，立即报告医生暂停操作，待早搏消失后继续缓慢抽液，首次抽液量280mL（避免一次抽液过多导致肺水肿），积液送检常规、生化及培养。（3）术后护理：固定心包引流管，标明引流管长度，记录引流液颜色（暗红色）、性质（稀薄）、量（术后1小时引流50mL，2小时后引流逐渐减少）；每小时挤压引流管1次，防止堵塞，若引流液突然减少或出现血凝块，用生理盐水5mL轻柔冲管；术后24小时复查超声心动图，提示心包积液最大深度降至8mm，遵医嘱拔除引流管，拔管后按压穿刺点5-10分钟，无菌纱布覆盖，观察24小时无渗血。（三）气体交换受损护理氧疗支持：入院后立即给予鼻导管吸氧，氧流量5-6L/min，监测SpO₂，若SpO₂<92%，改为面罩吸氧（氧浓度40-50%）。入院后1小时，患者SpO₂仍维持在90-92%，遵医嘱行无创呼吸机辅助通气，模式为持续气道正压通气（CPAP），呼气末正压（PEEP）5cmH₂O，氧浓度50%。每4小时监测动脉血气分析，根据结果调整氧疗方案，入院后6小时，动脉血气分析示pH7.36，PaO₂82mmHg，PaCO₂35mmHg，改为鼻导管吸氧，氧流量3L/min，SpO₂维持在96-98%。心力衰竭护理：遵医嘱给予呋塞米20mg静脉推注，每日2次，促进体内多余液体排出，减轻肺淤血；同时口服螺内酯20mg，每日1次，拮抗醛固酮作用，预防低钾血症。用药后观察患者尿量变化及肺部啰音情况，首次使用呋塞米后2小时，患者尿量达350mL，双肺底湿性啰音较前减少。指导患者避免平卧，保持床头抬高30-45°，减少回心血量；避免情绪激动，告知家属减少探视，为患者创造安静休息环境，防止心力衰竭加重。（四）感染预防护理侵入性操作护理：静脉留置针、导尿管、心包引流管每日更换无菌透明敷料，观察穿刺点有无红肿、渗液、疼痛，若敷料潮湿或污染及时更换；导尿管采用夹闭式护理，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能，每日用0.05%聚维酮碘棉球消毒尿道口及会阴部2次，消毒范围从尿道口向外螺旋式擦拭，直径约5cm；心包引流袋低于引流口水平30cm，避免逆行感染，更换引流袋时严格执行无菌操作，戴无菌手套，消毒引流管接口后连接新引流袋，记录更换时间。基础护理：协助患者每2小时翻身1次，翻身时动作轻柔，避免牵拉引流管，同时给予拍背（从下向上、从外向内），促进痰液排出，预防肺部感染；保持口腔清洁，每日用生理盐水口腔护理2次，若患者口腔黏膜干燥，涂无菌石蜡油保护；每日用温水为患者擦浴1次，更换干净病号服，保持皮肤清洁干燥，骨隆突部位（如肩胛部、骶尾部）垫软枕，预防压疮。抗生素使用护理：遵医嘱给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每12小时1次，预防感染。输注前询问患者过敏史（无青霉素、头孢类药物过敏史），首次输注时观察30分钟，无皮疹、瘙痒、呼吸困难等过敏反应；严格按照医嘱时间给药，确保血药浓度稳定，如上午8点、晚上8点准时输注；每4小时监测体温1次，若体温>38.5℃，遵医嘱给予温水擦浴（擦拭额头、腋窝、腹股沟等大血管处）或口服对乙酰氨基酚0.5g，记录降温效果。入院期间患者体温维持在36.8-37.3℃，白细胞及中性粒细胞百分比逐渐恢复正常（入院第3天血常规：白细胞8.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比65%）。（五）焦虑护理情绪评估与沟通：每日采用SAS量表评估患者焦虑程度，入院时SAS评分75分（重度焦虑），通过护理干预，入院第3天评分降至48分（轻度焦虑），第7天降至35分（无明显焦虑）。主动与患者沟通，每日至少2次，每次15-20分钟，耐心倾听患者主诉，用通俗易懂的语言解释病情，如“目前心包积液已引流，心脏负担减轻，只要配合治疗，心功能会逐渐改善”，避免使用“危险”“严重”等刺激性词汇；解答患者疑问，如“用药后可能会有轻微头晕，是药物常见反应，若头晕加重及时告诉我”，增强患者安全感。家庭支持与心理疏导：鼓励家属每日陪伴患者（每次30分钟，避免过度探视影响休息），家属陪伴时指导其给予患者情感支持，如握住患者手、轻声安慰，让患者感受到家庭关怀；分享冠心病合并心脏破裂的康复案例，如“去年有位和你情况相似的患者，经过治疗后恢复良好，现在已能正常生活”，增强患者治疗信心；指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次收缩、放松各肌肉群，每次20分钟，每日2次，同时播放舒缓音乐（如古典音乐），帮助患者放松心情。（六）知识宣教与健康指导疾病知识宣教：采用口头讲解、图文手册结合的方式，向患者及家属介绍冠心病合并心脏破裂的诱因（如情绪激动、劳累、便秘）、症状（胸痛、呼吸困难、大汗）及应急处理措施（胸痛发作时立即休息、舌下含服硝酸甘油，若15分钟未缓解及时就医）；告知患者定期复查的重要性，复查项目包括心电图、超声心动图、心肌酶、血糖、血压等，出院后1周、1个月、3个月按时复查。用药指导：制作用药卡片，标明药物名称、剂量、用法、作用及不良反应，如“硝苯地平缓释片：20mg，每日2次，整片吞服，作用是降血压，可能出现面部潮红、下肢水肿”“二甲双胍：0.5g，每日3次，餐中服用，作用是降血糖，可能出现胃肠道不适”；告知患者不可自行增减药量或停药，如“吗啡是镇痛药物，疼痛缓解后会逐渐减量，不能因为不痛就自行停药”；指导患者观察药物不良反应，如出现严重头晕、心慌、皮疹等，及时就医。饮食与活动指导：根据患者高血压、糖尿病病史，制定低盐、低脂、低糖饮食计划，每日食盐摄入量<3g，避免咸菜、腌制品；脂肪摄入量控制在每日40-50g，选择植物油（如橄榄油），避免肥肉、油炸食品；碳水化合物以粗粮为主（如燕麦、玉米），每日摄入量250-300g，避免精制糖（如蛋糕、糖果）；每日蛋白质摄入量70-80g，选择优质蛋白（如鱼肉、瘦肉、鸡蛋、牛奶）。少食多餐，每日5-6餐，避免暴饮暴食；监测空腹及餐后2小时血糖，根据血糖调整饮食，如餐后2小时血糖>10mmol/L，减少下一餐碳水化合物摄入量。活动指导遵循“循序渐进”原则，入院1-3天绝对卧床休息，协助翻身、洗漱、进食；4-7天在床上进行肢体主动运动（如屈伸四肢、踝泵运动），每次10-15分钟，每日3次；第8-14天若心功能改善（EF>40%），可坐起床边活动，每次5-10分钟，每日2次，逐渐增加活动时间至20分钟；出院后1个月内避免剧烈运动（如跑步、爬楼梯），可进行散步（每次15-20分钟，每日2次），根据体力情况调整。（七）电解质监测与维持每日监测血生化指标（血钾、血钠、血氯），入院第2天血生化示血钾3.4mmol/L（轻度低钾），遵医嘱口服氯化钾缓释片1g，每日3次，餐后服用，减少胃肠道刺激；指导患者多食用含钾丰富的食物（如香蕉、橙子、菠菜）；用药3天后复查血生化，血钾升至3.8mmol/L，继续维持当前剂量。观察患者有无电解质紊乱症状，如低钾时的乏力、心律失常，高钾时的肢体麻木、心率减慢，发现异常及时报告医生。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者入院后经过14天的治疗与护理，达到以下效果：1.疼痛症状完全缓解，NRS评分维持在0分；2.生命体征稳定，血压120/80mmHg，心率85次/分，呼吸20次/分，SpO₂98%（未吸氧）；3.心功能改善，超声心动图示EF值提升至42%，室间隔穿孔无扩大，心包积液消失；4.无感染、压疮、深静脉血栓等并发症；5.患者及家属掌握疾病知识、用药方法及自我护理技巧，SAS评分35分，心理状态良好；6.血糖、血压控制达标（空腹血糖6.8mmol/L，血压120-130/70-80mmHg），电解质水平正常。患者于入院第14天好转出院，出院时给予详细出院指导，告知后续康复计划及复查时间。（二）护理亮点病情监测精准：通过持续心电监护、CVP监测、超声心动图检查及电解质监测，及时发现心包压塞、低钾血症等风险，为医生制定治疗方案提供依据，避免病情恶化；疼痛管理规范：采用药物与非药物结合的镇痛方案，动态评估疼痛程度，及时调整用药剂量，有效缓解患者疼痛，提高舒适度；并发症预防到位：严格执行侵入性操作无菌原则，加强基础护理，