冠心病介入治疗术后个案护理

冠心病介入治疗术后个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某，男性，58岁，已婚，退休工人，文化程度小学，因“反复胸痛3个月，加重2小时”于XX年XX月XX日急诊入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期规律服用硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-145/80-95mmHg；2型糖尿病病史5年，口服二甲双胍片0.5gtid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖未规律监测。否认冠心病家族史，有吸烟史30年，每日吸烟10-15支，未戒烟；偶有饮酒，每周饮酒1-2次，每次饮用啤酒约500mL。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现胸骨后压榨样疼痛，伴胸闷、气短，疼痛范围约手掌大小，无肩背部放射痛，休息5-10分钟后症状自行缓解，未予重视。此后上述症状反复出现，多在劳累、情绪激动后发作，休息后可缓解，发作频率逐渐增加，从每月1-2次增至每周2-3次。2小时前患者晨起散步时再次出现胸骨后压榨样疼痛，程度较前加重，NRS疼痛评分8分，伴大汗、头晕，休息15分钟后症状无缓解，家属遂拨打120送至我院急诊。（三）入院体格检查体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压142/90mmHg，血氧饱和度94%（未吸氧状态）。神志清楚，急性病容，痛苦面容，被迫坐位。皮肤黏膜无黄染、出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间内0.5cm，未触及震颤，心界无扩大，心率92次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。双下肢无水肿，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查心电图（急诊）：窦性心律，心率92次/分，V1-V4导联ST段抬高0.2-0.3mV，T波高尖，提示急性前壁心肌梗死。心肌损伤标志物（急诊）：肌酸激酶（CK）1200U/L（参考值26-140U/L），肌酸激酶同工酶（CK-MB）85U/L（参考值0-25U/L），肌钙蛋白I（cTnI）3.5ng/mL（参考值0-0.04ng/mL），均显著升高。血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比78.5%（参考值50-70%），血红蛋白135g/L（参考值120-160g/L），血小板计数220×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。生化检查：空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），总胆固醇5.8mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.5mmol/L（参考值＜3.4mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.0mmol/L（参考值＞1.04mmol/L），血肌酐85μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），谷丙转氨酶35U/L（参考值0-40U/L），谷草转氨酶30U/L（参考值0-40U/L）。心脏超声：左心室前壁、前间隔运动幅度减低，左心室射血分数（LVEF）52%（参考值50-70%），各心腔大小正常，二尖瓣、三尖瓣轻度反流。冠脉造影（入院后2小时）：左冠状动脉前降支近段狭窄95%，中远段血流TIMI1级；回旋支中段狭窄30%，血流TIMI3级；右冠状动脉中段狭窄40%，血流TIMI3级。于前降支近段植入药物涂层支架1枚（直径3.0mm，长度18mm），术后复查造影示支架内血流TIMI3级，无残余狭窄。（五）入院诊断急性ST段抬高型心肌梗死（前壁）冠状动脉粥样硬化性心脏病（PCI术后）高血压2级（很高危）2型糖尿病二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：胸痛与冠状动脉再灌注后心肌损伤、支架植入后血管壁刺激有关。患者术后返回CCU时仍有胸骨后隐痛，NRS疼痛评分4分，活动后疼痛稍加重，休息后可部分缓解，符合该护理诊断。（二）焦虑与对疾病预后不确定、介入治疗术后恢复过程不了解、担心治疗费用及家庭负担有关。患者术后表现为夜间入睡困难（入睡时间超过1小时）、频繁询问护士“支架会不会掉”“以后还能不能正常生活”，情绪紧张，SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），支持该诊断。（三）有出血的风险与术中使用肝素抗凝、术后服用双联抗血小板药物（阿司匹林+氯吡格雷）、桡动脉穿刺部位压迫止血不当有关。患者术后穿刺部位存在潜在出血可能，且双联抗血小板药物会增加全身出血风险，如牙龈出血、皮肤瘀斑等，故提出该护理问题。（四）知识缺乏：缺乏冠心病介入治疗术后饮食、运动、用药及复查相关知识与患者文化程度较低、未接受过系统健康教育、疾病突发导致术前教育不充分有关。患者及家属无法说出术后需服用药物的名称及作用，不清楚饮食控制的具体要求，对术后运动强度和复查时间不了解，符合该诊断。（五）潜在并发症：支架内血栓形成、心律失常、心力衰竭、造影剂肾病支架内血栓形成：与术后抗血小板药物服用不规律、支架内皮化不良、患者基础血脂控制不佳有关，多发生于术后24小时内及术后1个月内，是PCI术后最严重的并发症之一。心律失常：与急性心肌梗死导致的心肌细胞缺血缺氧、冠脉再灌注损伤有关，可能出现室性早搏、室速、房室传导阻滞等。心力衰竭：与心肌梗死导致心肌收缩功能下降、患者长期高血压及糖尿病对心脏的慢性损害有关，可能表现为呼吸困难、下肢水肿等。造影剂肾病：与患者糖尿病病史（造影剂肾病高危因素）、造影剂使用剂量、术后尿量不足有关，可能导致肾功能异常。三、护理计划与目标（一）短期目标（术后24小时内）患者胸痛症状缓解，NRS疼痛评分降至3分以下，无持续性或加重性胸痛。生命体征稳定，心率维持在60-100次/分，血压控制在90-140/60-90mmHg，血氧饱和度≥95%（未吸氧或低流量吸氧状态）。桡动脉穿刺部位无出血、渗血、肿胀，手部皮肤温度正常、感觉良好，无桡动脉闭塞表现。患者焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至50分以下，夜间入睡时间缩短至30分钟内。（二）中期目标（术后3-7天）患者掌握术后基础用药知识，能准确说出常用药物（阿司匹林、氯吡格雷、阿托伐他汀等）的名称、用法及主要作用，了解药物常见不良反应及应对措施。患者及家属掌握术后饮食原则（低盐、低脂、低糖），能举例说出3-5种适宜及禁忌食物。患者能完成床上活动及床边轻微活动（如站立、缓慢行走5-10分钟），无胸闷、胸痛等不适。无支架内血栓、心律失常、心力衰竭、造影剂肾病等并发症发生，复查心肌酶、肾功能、心电图等指标较入院时明显改善。（三）长期目标（术后1个月内）患者能遵循健康生活方式，每日食盐摄入量≤5g，坚持低脂低糖饮食，戒烟，避免饮酒，规律作息。患者能独立完成适宜运动（如每日散步20-30分钟，每周3-5次），运动后无不适症状，左心室射血分数维持在50%以上。患者按时复查（术后1个月心内科门诊），复查心电图无新发ST-T改变，心肌酶、血脂、血糖、肾功能等指标正常或接近正常。患者焦虑情绪明显缓解，SAS评分降至40分以下，能积极面对疾病，恢复部分日常生活能力（如自行穿衣、洗漱、简单家务）。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命体征管理心电监护与症状观察：术后立即将患者转入CCU，给予持续心电监护，监测心率、心律、血压、血氧饱和度及呼吸，每15分钟记录1次，连续2小时；若生命体征稳定，改为每30分钟记录1次，持续4小时；之后每1小时记录1次，直至术后24小时。密切观察患者胸痛情况，使用NRS评分量表每小时评估1次，记录疼痛部位、性质、持续时间、诱发因素及缓解情况，若疼痛评分≥4分或出现胸痛性质改变（如持续性压榨痛、放射痛），立即报告医生，同时复查心电图、心肌酶，排除支架内血栓形成。术后2小时患者诉胸骨后隐痛，NRS评分4分，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服，30分钟后复查疼痛评分降至2分，后续未再出现明显胸痛。心电图与实验室指标监测：术后6小时、12小时、24小时复查心电图，观察ST-T段回落情况，对比术前变化，术后24小时心电图示V1-V4导联ST段较入院时回落0.1-0.15mV，T波高尖消失，转为低平。术后第1天、第3天复查心肌酶（CK、CK-MB、cTnI），结果显示CK从1200U/L降至280U/L、110U/L，CK-MB从85U/L降至20U/L、8U/L，cTnI从3.5ng/mL降至1.2ng/mL、0.1ng/mL，均呈逐渐下降趋势，提示心肌损伤逐渐修复。肾功能与尿量监测：因患者有糖尿病史，为预防造影剂肾病，术后鼓励患者多饮水（每日1500-2000mL，分多次饮用），避免一次性大量饮水增加心脏负担。记录24小时出入量，监测每小时尿量，维持尿量≥1mL/（kg・h）。术后第1天复查肾功能，血肌酐82μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，较入院时无明显变化，未发生造影剂肾病。（二）疼痛护理疼痛评估与药物干预：建立疼痛护理单，每小时评估患者疼痛情况，根据NRS评分采取相应措施。若评分1-3分，给予心理安慰、调整体位（如半坐卧位，减轻心脏负担）、指导深呼吸放松；若评分4-6分，遵医嘱给予硝酸甘油0.5mg舌下含服或硝酸异山梨酯10mg口服；若评分≥7分，立即报告医生，必要时静脉输注硝酸甘油（起始剂量5μg/min，根据血压调整，最大剂量不超过20μg/min）。患者术后仅出现1次中度疼痛，经舌下含服硝酸甘油后缓解，后续未再使用镇痛药物。非药物镇痛措施：向患者解释术后轻微胸痛的原因（如支架植入后血管壁刺激、心肌再灌注后轻微损伤），避免其过度紧张。指导患者进行渐进式肌肉放松训练，从脚部开始，依次放松腿部、腹部、胸部、手臂、头部肌肉，每次10-15分钟，每日2次，帮助缓解疼痛相关的紧张情绪。保持病房环境安静、光线柔和，减少外界刺激，为患者创造舒适的休息环境。（三）穿刺部位护理压迫止血与观察：患者采用桡动脉穿刺，术后使用桡动脉压迫止血器（充气式）压迫穿刺部位，压迫力度以能触及桡动脉搏动、穿刺点无出血为宜。术后每30分钟观察穿刺部位有无出血、渗血、皮下血肿，检查手部皮肤颜色、温度、感觉及手指活动情况，警惕压迫过紧导致桡动脉闭塞或手部缺血。术后2小时放松压迫器1圈（约2mL气体），术后4小时再次放松1圈，术后6小时拆除压迫器，拆除后用无菌纱布覆盖穿刺点，保持敷料清洁干燥，24小时后去除纱布。患者术后穿刺部位无出血、渗血，手部皮肤温暖，感觉正常，手指活动自如，未出现桡动脉闭塞。并发症预防：告知患者术后避免穿刺侧手臂过度活动（如提重物、用力握拳、剧烈甩臂），术后24小时内避免穿刺侧手臂测血压、静脉输液。若出现穿刺部位肿胀、疼痛加剧或手部麻木、发凉，及时告知护士。术后第1天观察穿刺点愈合良好，无红肿及分泌物。（四）用药护理抗血小板药物护理：遵医嘱给予阿司匹林肠溶片100mgpoqd（长期服用）、氯吡格雷片75mgpoqd（术后服用12个月），告知患者双联抗血小板治疗的重要性，不可自行停药或减量，擅自停药可能导致支架内血栓形成，危及生命。观察用药后有无出血倾向，如牙龈出血、皮肤瘀斑、鼻出血、黑便、尿色异常等，每周复查血常规，术后第1天、第3天血常规示血小板计数分别为215×10⁹/L、210×10⁹/L，血红蛋白分别为132g/L、130g/L，无明显下降，未出现出血症状。降脂药物护理：给予阿托伐他汀钙片20mgpoqn，告知患者该药可降低血脂、稳定动脉粥样硬化斑块，预防支架内再狭窄。用药期间每月复查血脂、肝功能，术后第3天复查血脂示总胆固醇4.2mmol/L，LDL-C2.1mmol/L，肝功能示谷丙转氨酶33U/L，谷草转氨酶28U/L，均在正常范围。告知患者若出现肌肉酸痛、乏力，及时告知医生，警惕药物引起的肌损伤。降压与降糖药物护理：继续沿用患者术前降压药物（硝苯地平控释片30mgpoqd），监测血压变化，将血压控制在130/80mmHg以下，患者术后血压波动在120-135/70-85mmHg，符合目标范围。降糖药物继续服用二甲双胍片0.5gpotid，每日监测空腹血糖及餐后2小时血糖，术后空腹血糖分别为7.2mmol/L、6.8mmol/L、6.5mmol/L，餐后2小时血糖分别为8.8mmol/L、8.2mmol/L、7.9mmol/L，均较入院时改善。告知患者若出现头晕、心慌、出汗等低血糖症状，立即进食含糖食物（如糖果、饼干），并监测血糖，必要时就医。（五）心理护理情绪评估与沟通：术后每日使用SAS量表评估患者焦虑程度，主动与患者沟通，每次15-20分钟，采用倾听、共情的方式，了解患者焦虑的具体原因。患者表示主要担心支架脱落、术后无法恢复正常生活及治疗费用，针对这些担忧，用通俗易懂的语言解释支架的作用原理（支架植入后会逐渐与血管壁贴合，不会脱落）、术后恢复过程（多数患者术后1-3个月可恢复正常生活），同时告知患者其医保可报销大部分治疗费用，减轻经济顾虑。心理支持与放松训练：向患者介绍同病房术后恢复良好的患者，鼓励他们交流经验，增强患者治疗信心。指导患者进行深呼吸放松训练（吸气4秒，屏息2秒，呼气6秒，重复5-10次），每日2次，每次10分钟，帮助缓解紧张情绪。夜间为患者创造安静的睡眠环境，必要时遵医嘱给予地西泮片5mg睡前口服（仅术后第1晚使用），患者术后第2天SAS评分降至52分，第3天降至45分，夜间入睡时间缩短至20分钟内。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励家属多陪伴患者，参与患者的护理过程（如协助患者进食、活动），给予情感支持，让患者感受到家庭的关心，缓解孤独感。（六）健康教育饮食指导：根据患者高血压、糖尿病病史，制定个性化饮食方案。告知患者每日食盐摄入量≤5g，避免食用腌制食品（如咸菜、腊肉）、加工肉类（如香肠、火腿）；脂肪摄入以不饱和脂肪酸为主（如橄榄油、鱼油），避免动物内脏、油炸食品（如炸鸡、油条）；控制总热量摄入，每日主食量250-300g，以粗粮为主（如燕麦、玉米、小米），避免精制碳水化合物（如白米饭、白面包）；增加膳食纤维摄入，每日食用新鲜蔬菜500g（如菠菜、芹菜、西兰花）、低糖水果200g（如苹果、梨、柚子）；优质蛋白质选择瘦肉（鸡胸肉、鱼肉，每日100g）、鸡蛋（每日1个）、牛奶（每日250mL）。告知患者少食多餐，避免暴饮暴食，戒烟限酒（严格戒烟，避免饮酒，若无法完全避免，每日酒精摄入量≤15g）。为患者发放图文并茂的饮食指导手册，标注适宜及禁忌食物图片，方便患者理解。运动指导：根据患者术后恢复情况，制定循序渐进的运动计划。术后第1-2天：床上活动，如翻身、四肢屈伸运动，每次10-15分钟，每日3-4次；术后第3天：床边站立、缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次；术后第4-7天：在病房或走廊行走，每次15-20分钟，每日2-3次；术后1个月：逐渐增加运动强度，如散步（每次30分钟，每周3-5次）、太极拳（每次20-30分钟，每周3次）。告知患者运动时需有人陪同，随身携带硝酸甘油，若出现胸痛、胸闷、头晕、心慌等不适，立即停止运动，休息片刻，若症状不缓解，及时就医。避免剧烈运动（如跑步、登山、游泳）及过度劳累，运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹或饱餐后运动。用药与复查指导：制作用药指导卡片，标明药物名称、剂量、用法、作用及注意事项，交给患者及家属。告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药，尤其是抗血小板药物，需坚持服用12个月（氯吡格雷）。告知患者药物常见不良反应，如阿司匹林可能引起胃肠道不适（胃痛、恶心），若症状明显，可遵医嘱服用胃黏膜保护剂（如奥美拉唑）；氯吡格雷可能引起皮疹，若出现皮疹，及时告知医生，不可自行停药。复查指导方面，告知患者术后1个月、3个月、6个月、12个月到心内科门诊复查，复查项目包括心电图、心肌酶、血脂、血糖、肾功能、心脏超声，必要时复查冠脉造影。若出现胸痛加重、持续不缓解、呼吸困难、下肢水肿、心慌、头晕等症状，及时就医，不可拖延。（七）并发症预防与护理支架内血栓形成预防：除严格遵医嘱使用抗血小板药物外，密切观察患者有无胸痛再次发作、心电图ST段抬高、心肌酶升高，若出现上述情况，立即报告医生，遵医嘱给予替罗非班静脉输注（负荷剂量10μg/kg，3分钟内静脉推注，随后以0.15μg/（kg・min）速度维持静脉滴注）。术后指导患者避免剧烈运动、情绪激动，保持大便通畅，避免用力排便导致血压骤升，增加支架内血栓风险。患者术后未出现支架内血栓形成。心律失常护理：持续心电监护，密切观察心律变化，若出现偶发室性早搏（每小时＜5次），告知患者避免紧张，继续观察；若出现频发室性早搏（每小时≥5次）、室速，立即报告医生，遵医嘱给予利多卡因50-100mg静脉注射，必要时以1-4mg/min速度静脉滴注；若出现房室传导阻滞，监测心率变化，若心率＜50次/分，遵医嘱给予阿托品0.5-1mg静脉注射，必要时安装临时起搏器。患者术后出现偶发室性早搏（每小时3-4次），未给予特殊处理，术后第2天早搏消失。心力衰竭预防：观察患者有无呼吸困难、咳嗽、咳痰（粉红色泡沫痰）、下肢水肿、颈静脉怒张，监测心率、血压、尿量，若出现上述症状，立即协助患者取半坐卧位，给予吸氧（氧流量2-4L/min），遵医嘱给予呋塞米20mg静脉注射、硝酸甘油静脉输注，同时记录24小时出入量，控制液体入量。患者术后未出现心力衰竭表现，术后第3天心脏超声示LVEF54%，较术前略有改善。造影剂肾病预防：除鼓励患者多饮水外，避免使用肾毒性药物（如氨基糖苷类抗生素），监测肾功能变化，若出现血肌酐升高（较基础值升高25%以上或绝对值＞133μmol/L）、尿量减少（＜0.5mL/（kg・h）持续6小时以上），立即报告医生，遵医嘱给予补液、利尿剂（如呋塞米）治疗，必要时进行血液透析。患者术后肾功能稳定，未发生造影剂肾病。五、护理反思与改进（一）护理效果评价患者术后住院7天，出院时各项指标及症状均明显改善：胸痛症状完全缓解，NRS疼痛评分0分；生命体征稳定（心率72次/分，血压128/80mmHg，血氧饱和度98%）；桡动脉穿刺部位愈合良好，无出血、肿胀；SAS焦虑评分40分（无焦虑）；能准确说出术后常用药物名称、用法及作用，掌握低盐低脂低糖饮食原则，能独立完成20分钟散步运动；复查心电图示V1-V4导联ST段恢复正常，心肌酶、血脂、血糖、肾功能均在正常范围，无并发症发生。患者及家属对护理工作满意度为98%。（二）护理亮点病情监测精准：通过持续心电监护、定时复查心电图及心肌酶，及时发现患者偶发室性早搏，给予密切观察，避免了严重心律失常的发生；针对糖尿病患者造影剂肾病高危因素，加强尿量监测及饮水指导，有效预防了造影剂肾病。个性化护理到位：结合患者高血压、糖尿病基础病史，制定了涵盖饮食、运动、用药的个性化护理方案，如饮食指导中明确低糖食物种类，运动计划根据患者恢复