冠状动脉搭桥术后个案护理

冠状动脉搭桥术后个案护理一、案例背景与评估（一）案例背景张某，男，62岁，退休教师，身高175cm，体重78kg，BMI25.4kg/m²，于202X年X月X日因“反复胸骨后闷痛5年，加重1周”入院。患者既往有高血压病史10年，最高血压165/95mmHg，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍缓释片0.5gbid，空腹血糖控制在7.0-8.5mmol/L，餐后2小时血糖10.0-12.0mmol/L；有30年吸烟史，每日20支，入院后已戒烟1周。入院时，患者生命体征为：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压142/86mmHg，血氧饱和度95%（空气下）。查体可见心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；双肺呼吸音清，无干湿性啰音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及，双下肢无水肿。入院后完善相关检查，血常规结果显示：白细胞6.8×10⁹/L，中性粒细胞65%，血红蛋白135g/L，血小板220×10⁹/L；生化检查：谷丙转氨酶45U/L，谷草转氨酶38U/L，血肌酐85μmol/L，尿素氮6.2mmol/L，空腹血糖7.8mmol/L，餐后2小时血糖11.5mmol/L，总胆固醇5.8mmol/L，甘油三酯2.3mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.6mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.1mmol/L；心肌酶谱：肌酸激酶85U/L，肌酸激酶同工酶12U/L，肌钙蛋白I0.05ng/mL（正常范围）；心电图提示窦性心律，V1-V4导联ST段压低0.1-0.2mV，T波倒置；心脏超声显示左心室舒张末期内径52mm，收缩末期内径35mm，射血分数58%，室壁运动协调，各瓣膜形态及功能正常；冠脉造影结果为左主干未见明显狭窄，左前降支近中段弥漫性狭窄，最重处90%，回旋支近段狭窄85%，右冠状动脉中段狭窄80%，可见侧支循环形成。入院诊断为冠状动脉粥样硬化性心脏病（不稳定型心绞痛）、高血压2级（很高危）、2型糖尿病。入院后给予抗血小板（阿司匹林100mgqd+氯吡格雷75mgqd）、调脂（阿托伐他汀20mgqn）、控制血压（硝苯地平控释片30mgqd+缬沙坦80mgqd）、控制血糖（二甲双胍缓释片0.5gbid+胰岛素注射液（诺和灵R）餐前皮下注射，根据血糖调整剂量）、改善心肌供血（硝酸异山梨酯10mgtid）等治疗，症状缓解后，于入院第7天行“冠状动脉旁路移植术（CABG）”，移植血管为左乳内动脉-左前降支，大隐静脉-回旋支，大隐静脉-右冠状动脉。手术时长4.5小时，体外循环时间120分钟，主动脉阻断时间65分钟，术中出血量约300mL，输注悬浮红细胞2U，血浆200mL。术后转入心脏外科ICU，带气管插管、呼吸机辅助通气，经右颈内静脉置入中心静脉导管，经左桡动脉置入动脉测压管，留置尿管，心包、纵隔引流管各1根。（二）护理评估身体评估术后当天，患者体温37.8℃，脉搏95次/分，呼吸18次/分（呼吸机辅助，模式SIMV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%），血压135/82mmHg（动脉测压），血氧饱和度98%；意识清晰，但存在烦躁情绪，偶有躁动；气管插管固定良好，气道内可吸出少量淡红色分泌物；心包引流管引流出暗红色液体，术后1小时约50mL，2小时累计80mL；纵隔引流管引流出暗红色液体，术后1小时约30mL，2小时累计50mL；尿管引流通畅，尿液淡黄色，术后2小时尿量约150mL；切口敷料干燥，无渗血渗液；双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音；双下肢无水肿。术后第1天，患者体温37.5℃，脉搏88次/分，呼吸16次/分（已拔除气管插管，鼻导管吸氧3L/min），血压130/80mmHg，血氧饱和度97%；意识清，无躁动，疼痛评分（NRS）2分；气道分泌物减少，颜色变浅；心包引流管引流量约150mL（暗红色），纵隔引流管引流量约80mL（暗红色）；尿管引流通畅，尿液淡黄色，24小时尿量约1800mL；右肺底湿啰音消失，双肺呼吸音清；切口敷料干燥，无渗血渗液。术后第3天，患者体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分（鼻导管吸氧2L/min），血压128/78mmHg，血氧饱和度98%；疼痛评分（NRS）1分；心包、纵隔引流管已拔除，切口敷料干燥；能在床上坐起，每次15-20分钟，无头晕、心慌；尿管已拔除，能自主排尿，每次200-300mL；双肺呼吸音清，无干湿性啰音；双下肢无水肿。心理评估患者术后因疼痛、气管插管无法正常说话，表现出明显的焦虑与恐惧，频繁通过肢体动作示意不适，多次向家属表达对术后恢复效果及是否会再次出现胸痛的担忧。术前患者就对手术风险存在顾虑，术后身体的不适进一步加重了其负面情绪，夜间睡眠质量较差，易醒。社会评估患者家属（妻子、儿子）术后全程陪伴，对患者照顾细致，但家属对冠状动脉搭桥术后护理知识了解较少，如不清楚如何协助患者进行呼吸功能锻炼、饮食上的具体禁忌等，不过家属学习意愿较强，积极配合医护人员开展护理工作。患者家庭经济状况良好，医疗费用无压力，社会支持系统完善，朋友会通过电话、视频等方式给予关心与鼓励。二、护理问题与诊断（一）疼痛：与手术切口创伤、心肌缺血、气管插管刺激有关患者术后1小时疼痛评分（NRS）达6分，表现为烦躁、肢体躁动，面部呈现痛苦表情，按压切口周围时疼痛加剧，符合该护理诊断。疼痛不仅影响患者舒适度，还可能导致患者呼吸浅快，影响肺部通气，不利于术后恢复。（二）气体交换受损：与手术创伤致呼吸肌功能减弱、气道分泌物增多、呼吸机辅助通气有关患者术后双肺呼吸音粗，右肺底可闻及少量湿啰音，虽在吸入氧浓度40%时血氧饱和度为98%，但存在气道分泌物潴留情况，若不及时清理，可能引发肺部感染、肺不张等并发症，影响气体交换功能，故存在该护理问题。（三）有感染的风险：与手术创伤、侵入性操作（气管插管、中心静脉导管、尿管、引流管）、机体抵抗力下降有关患者术后体温37.8℃（吸收热），且存在气管插管、中心静脉导管、尿管、心包及纵隔引流管等多个侵入性操作，手术创伤导致机体抵抗力暂时下降，这些因素均增加了感染发生的可能性，如导管相关感染、切口感染、肺部感染等。（四）组织灌注不足的风险：与手术出血、血管痉挛、心功能不全有关患者术后心包、纵隔引流管持续引流出暗红色液体，术后2小时累计引流130mL，手术过程中存在出血情况，且术后可能出现血管痉挛，影响组织血液供应；同时，心脏手术后心功能可能暂时受到影响，若心输出量减少，会进一步增加组织灌注不足的风险，需密切监测血压、尿量、引流液量等指标。（五）焦虑：与术后疼痛、沟通障碍（气管插管）、对康复不确定有关患者术后因气管插管无法正常交流，疼痛导致身体不适，且对术后康复进程、是否会遗留后遗症等存在担忧，表现为频繁肢体动作、表情紧张，家属反映患者术前就对手术存在焦虑情绪，术后焦虑程度加重，符合该护理诊断。（六）排尿形态改变：与留置尿管有关患者术后留置尿管，无法自主排尿，排尿依赖尿管，存在排尿形态改变，长期留置尿管还可能影响膀胱功能，需进行针对性护理以促进自主排尿功能恢复。（七）知识缺乏：与患者及家属对术后康复知识（饮食、活动、用药、并发症预防）不了解有关患者及家属在护理过程中多次询问“术后什么时候能正常进食”“多久可以下床活动”“服用的药物有什么副作用”等问题，家属对如何协助患者进行呼吸功能锻炼、观察并发症早期迹象等知识掌握不足，说明患者及家属对术后康复相关知识缺乏，需开展系统的健康宣教。三、护理计划与目标（一）针对“疼痛”的护理计划与目标护理计划（1）疼痛评估：每1-2小时采用数字疼痛评分法（NRS）评估患者疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素，重点关注患者在翻身、咳嗽、活动时的疼痛变化。（2）药物镇痛：遵医嘱给予镇痛药物，如吗啡2-4mg静脉注射，每4小时可重复使用（prn），用药后30分钟复评疼痛评分，观察药物疗效及不良反应，如呼吸抑制、恶心呕吐等。（3）非药物镇痛：协助患者调整舒适体位，如床头抬高30°-45°的半坐卧位，用软枕支撑上肢，减少胸廓活动对切口的牵拉；保持病房环境安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度50-60%，减少噪音刺激；通过播放患者喜欢的轻音乐、家属轻声安慰等方式分散患者注意力，缓解疼痛。（4）气管插管护理：若患者带气管插管，每6小时进行口腔护理，使用氯己定含漱液擦拭口腔黏膜及牙齿，保持口腔清洁，减少插管对咽喉部的刺激；若患者躁动明显，遵医嘱适当使用镇静药物，如丙泊酚，维持Ramsay镇静评分2-3分，平衡舒适与意识评估需求。护理目标（1）短期目标（术后24小时内）：患者疼痛评分（NRS）降至3分以下，躁动症状缓解，能配合简单的护理操作，如翻身、咳痰。（2）长期目标（术后72小时内）：患者能主动向医护人员表达疼痛感受，疼痛得到持续有效控制，不影响睡眠及术后康复训练（如呼吸功能锻炼、床上活动）。（二）针对“气体交换受损”的护理计划与目标护理计划（1）呼吸机管理（针对带气管插管患者）：密切监测呼吸机参数，每小时记录潮气量、呼吸频率、吸入氧浓度、气道压力，确保气道压力<30cmH₂O，避免肺损伤；根据动脉血气分析结果调整呼吸机参数，维持动脉血氧分压80-100mmHg，动脉血二氧化碳分压35-45mmHg；观察气管插管固定情况，防止插管移位或脱出。（2）气道廓清：每2小时为患者翻身、拍背（从下往上、从外向内，避开手术切口），拍背后鼓励患者咳嗽（用双手按压切口两侧，减轻咳嗽时切口疼痛）；对于气管插管患者，严格按照无菌操作原则进行吸痰，吸痰前给予100%吸入氧浓度2分钟，吸痰时间<15秒，负压控制在100-150mmHg，避免气道黏膜损伤；观察痰液颜色、性质、量，及时发现异常并报告医生。（3）呼吸功能锻炼：患者拔除气管插管后，给予鼻导管吸氧（初始3L/min，根据血氧饱和度调整），指导患者进行腹式呼吸和有效咳嗽训练：双手按压切口，深吸气后屏气3-5秒，再用力咳嗽2-3次，每次训练10-15分钟，每日3-4次；术后第2天开始指导使用肺功能锻炼器（incentivespirometer），设定每日锻炼目标，从初始600mL逐渐增加至1000mL，每日锻炼4次，每次15分钟。（4）肺部体征监测：每4小时听诊双肺呼吸音，观察有无干湿性啰音，记录血氧饱和度变化，术后第1天、第3天复查胸部X线片，评估肺部情况，及时发现肺部感染、肺不张等并发症。护理目标（1）短期目标（术后48小时内）：患者气道分泌物及时清除，双肺湿啰音减少或消失，血氧饱和度维持在95%以上（吸入氧浓度≤35%时），动脉血气分析指标在正常范围。（2）长期目标（术后7天内）：患者能熟练掌握腹式呼吸和有效咳嗽方法，肺功能锻炼器使用达标，无肺部感染、肺不张等并发症，呼吸功能恢复良好，可脱离氧疗。（三）针对“有感染的风险”的护理计划与目标护理计划（1）体温监测：每4小时测量患者体温，记录体温变化趋势，若体温超过38.5℃，及时报告医生，协助查找发热原因，必要时遵医嘱给予物理降温（如温水擦浴）或药物降温（如对乙酰氨基酚）。（2）侵入性导管护理：中心静脉导管：每日更换透明敷贴，观察穿刺点有无红、肿、渗液，使用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤（直径≥10cm），消毒后待干再贴敷贴；导管接头每次使用前用安尔碘消毒15秒，待干后连接输液器，避免污染；定期更换输液装置，输液结束后用生理盐水脉冲式冲管，正压封管。动脉测压管：每日更换测压延长管和冲管液，观察穿刺点有无渗血、血肿，保持测压系统无菌，当患者生命体征平稳后，及时遵医嘱拔除动脉测压管，拔除后按压穿刺点15-20分钟止血，观察无渗血后用无菌敷料覆盖。尿管：每日更换尿袋，用0.05%聚维酮碘消毒尿道口及尿管近端（5cm范围），保持尿管通畅，避免扭曲、受压；根据患者恢复情况，尽早遵医嘱拔除尿管，拔管前夹闭尿管，每2-3小时开放1次，训练膀胱功能。心包、纵隔引流管：保持引流管通畅，避免打折、受压，观察引流液颜色、性质、量，每30分钟记录1次；每日更换引流袋（严格无菌操作），更换时先夹闭引流管，防止空气进入；当引流液量<30mL/24小时，且颜色变淡时，遵医嘱拔除引流管，拔除后观察切口有无渗液，用无菌敷料覆盖，每日更换。（3）无菌操作：所有护理操作严格执行无菌技术原则，如吸痰、更换敷料时戴无菌手套，操作前后洗手；病房每日通风2次，每次30分钟，用含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、仪器表面，每日1次，减少环境中病原菌数量。（4）抗生素使用：遵医嘱按时、足量给予抗生素（如头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，每8小时1次），观察药物不良反应，如皮疹、腹泻等，确保抗生素使用效果，预防感染发生。（5）实验室监测：术后第1天、第3天复查血常规、C反应蛋白等炎症指标，观察白细胞计数、中性粒细胞比例变化，及时发现感染迹象。护理目标（1）短期目标（术后72小时内）：患者体温维持在正常范围（36.0-37.5℃），血常规、C反应蛋白等炎症指标无明显异常，各侵入性导管穿刺点无红、肿、渗液。（2）长期目标（术后7天内）：患者无导管相关感染、切口感染、肺部感染等并发症，顺利拔除所有侵入性导管，炎症指标恢复正常。（四）针对“组织灌注不足的风险”的护理计划与目标护理计划（1）循环监测：术后24小时内每15-30分钟监测血压（动脉测压）、心率、心律，记录监测结果，维持血压在120-140/75-85mmHg，心率在80-100次/分，若血压低于120/75mmHg或高于140/85mmHg，及时报告医生调整用药；每小时记录中心静脉压（CVP），维持CVP在8-12cmH₂O，CVP低于8cmH₂O时，遵医嘱补充晶体液（如生理盐水），每次200mL，补充后30分钟复查CVP，观察变化。（2）引流液监测：每30分钟观察心包、纵隔引流液量、颜色、性质，若1小时内引流量>100mL或连续2小时引流量>50mL/h，提示可能存在活动性出血，立即报告医生处理；记录24小时引流液总量，观察引流液颜色变化，若引流液由暗红色转为鲜红色，或出现血凝块，也需及时报告医生。（3）尿量监测：每小时记录尿量，维持尿量>0.5mL/kg/h（该患者体重78kg，目标尿量>39mL/h），若尿量<39mL/h，排查原因（如血容量不足、肾功能异常等），及时报告医生；观察尿液颜色、性质，若尿液出现浑浊、血尿等异常，及时送检尿常规。（4）末梢循环观察：每2小时观察患者四肢温度、颜色、毛细血管充盈时间，若四肢冰凉、甲床发绀、毛细血管充盈时间>2秒，提示末梢循环不良，可能存在组织灌注不足，及时报告医生调整循环支持方案；触摸足背动脉搏动，观察搏动强度，双侧对比，判断下肢血液循环情况。（5）心功能维护：遵医嘱给予改善心肌供血、减轻心脏负荷的药物，如硝酸甘油静脉泵入（初始剂量5μg/min，根据血压调整）、呋塞米静脉注射（20mg，每12小时1次），观察药物疗效及不良反应；避免患者情绪激动、剧烈活动，减少心脏耗氧量，维护心功能稳定。护理目标（1）短期目标（术后24小时内）：患者血压、心率、CVP维持在正常范围，心包、纵隔引流液量逐渐减少，无活动性出血迹象，尿量维持在39mL/h以上，末梢循环良好（四肢温暖、甲床红润、毛细血管充盈时间<2秒）。（2）长期目标（术后7天内）：患者循环功能稳定，无组织灌注不足相关并发症（如肾功能衰竭、心肌梗死等），心功能逐渐恢复，可耐受轻度活动。（五）针对“焦虑”的护理计划与目标护理计划（1）沟通方式优化：对于带气管插管无法说话的患者，提前准备沟通板（包含“疼痛”“口渴”“想翻身”“不适”等图文标识），护士每小时主动询问患者需求，通过患者点头、摇头或指认沟通板内容了解其感受，及时满足合理需求，如口渴时用棉签湿润口唇，每2小时1次。（2）心理支持：患者拔除气管插管后，耐心倾听其内心担忧，用通俗易懂的语言解释术后恢复过程，告知当前恢复情况（如“目前引流液量逐渐减少，肺部情况良好，恢复顺利”），减轻其对康复的不确定感；鼓励家属多与患者沟通，分享家庭生活趣事，给予情感支持，让患者感受到家人的关心。（3）同伴教育：术后第3天，邀请同病房术后恢复良好的患者与张某交流，分享康复经验（如“术后如何有效咳嗽”“什么时候可以下床活动”），让张某从他人经验中获得信心，缓解焦虑情绪。（4）睡眠改善：保持病房夜间光线柔和，关闭不必要的仪器报警音（非关键指标），减少噪音干扰；若患者因焦虑难以入睡，遵医嘱给予助眠药物（如唑吡坦片10mg，每晚1次），改善睡眠质量，睡眠好转后焦虑情绪可进一步缓解。（5）病情告知：每日定时向患者及家属反馈病情进展，如“今天复查的血常规结果正常，切口愈合良好”，让患者及家属及时了解恢复情况，增强康复信心，减少焦虑。护理目标（1）短期目标（术后48小时内）：患者能通过沟通板或语言清晰表达需求，焦虑情绪有所缓解，夜间睡眠时间达到5-6小时，无频繁醒来。（2）长期目标（术后7天内）：患者焦虑情绪明显改善，能主动与医护人员、家属交流，积极配合康复训练，对术后恢复充满信心。（六）针对“排尿形态改变”的护理计划与目标护理计划（1）尿管护理：保持尿管通畅，避免扭曲、受压，定时挤压尿管（每2小时1次），防止尿液淤积；每日用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，观察尿道口有无红肿、分泌物，记录尿液颜色、性质、量，若尿液出现浑浊、沉淀，及时送检尿常规。（2）膀胱功能训练：术后第2天开始夹闭尿管，每2-3小时开放1次，开放时观察患者有无腹胀、尿急感，训练膀胱的收缩功能；每次开放前，鼓励患者尝试自主排尿动作，增强膀胱肌肉力量。（3）拔管护理：当患者生命体征平稳、能自主翻身时，遵医嘱拔除尿管；拔管前嘱患者多饮水（200-300mL），使膀胱处于半充盈状态，利于拔管后自主排尿；拔管后协助患者取舒适体位（如坐卧位），鼓励患者自行排尿，若拔管后4小时仍未排尿，评估是否存在尿潴留，必要时给予诱导排尿（如听流水声、热敷下腹部）或重新留置尿管。（4）排尿观察：拔管后密切观察患者排尿情况，记录排尿时间、尿量，询问患者有无尿频、尿急、尿痛等不适，若出现排尿困难或尿路刺激症状，及时报告医生处理。护理目标（1）短期目标（术后4天内）：患者尿管护理得当，无尿路感染迹象，膀胱功能训练有效，拔管后4小时内可自主排尿，尿量正常。（2）长期目标（术后7天内）：患者能自主、规律排尿，无尿潴留、尿路感染等并发症，排尿形态恢复正常。（七）针对“知识缺乏”的护理计划与目标护理计划（1）分阶段健康宣教：术后急性期（1-2天）：重点讲解术后体位要求（如避免剧烈翻身、保持引流管通畅）、疼痛管理方法（如疼痛时及时告知护士，不要忍受）、侵入性导管护理的重要性（如不要自行牵拉导管），采用口头讲解+示范的方式，让患者及家属初步了解术后护理重点。术后恢复期（3-5天）：讲解饮食知识，指导患者从流质（米汤、藕粉）过渡到半流质（粥、烂面条），再到软食（软饭、鱼肉），强调糖尿病饮食原则（定时定量、低糖低脂）、高血压饮食要求（低盐，每日盐摄入量<5g）；讲解活动知识，指导患者术后第3天床上坐起（每次10-15分钟），第4天床边站立（每次5-10分钟），第5天病房内行走（每次10-15分钟），避免劳累，活动时观察有无不适。出院前（6-7天）：系统讲解用药知识，包括药物名称、作用、用法、不良反应及注意事项（如阿司匹林需长期服用，可能引起胃肠道不适，出现黑便及时就医；氯吡格雷服用6个月，不可自行停药）；讲解并发症预防，告知出院后需观察的异常症状（如胸痛、呼吸困难、发热、切口渗液），出现异常及时就医；讲解复查时间（术后1个月、3个月、6个月复查心电图、心脏超声、血常规等）及复查前准备。（2）宣教方式优化：制作《冠状动脉搭桥术后康复手册》，包含饮食、活动、用药、并发症预防等图文内容，发放给患者及家属；对于重点内容（如用药时间、活动量），在手册上用彩笔标注，便于记忆；采用“示范-回示教”模式，如指导呼吸功能锻炼时，先由护士示范，再让患者及家属模仿，确保掌握正确方法。（3）个体化宣教：根据患者及家属的文化程度、接受能力调整宣教内容和语言，对于文化程度较低的家属，用通俗易懂的语言，避免专业术语；针对患者的基础疾病（高血压、糖尿病），重点强调术后血压、血糖控制的重要性及具体方法，如如何监测血糖、调整胰岛素剂量。（4）效果评估：每日通过提问的方式评估患者及家属知识掌握情况，如“术后多久可以下床活动”“服用阿司匹林需要注意什么”，对于掌握不佳的内容，再次进行宣教，直至患者及家属完全理解。护理目标（1）短期目标（术后5天内）：患者及家属能掌握术后饮食、活动的基本要求，了解疼痛管理和导管护理的重点，能正确进行简单的康复训练（如腹式呼吸）。（2）长期目标（出院前）：患者及家属能熟练掌握术后用药知识、并发症预防方法及复查安排，能独立完成康复训练，具备自我护理能力，为出院后的康复奠定基础。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预术后0.5小时，采用NRS评分法评估患者疼痛程度，得分为6分，患者表现为烦躁、肢体躁动，面部痛苦。遵医嘱立即给予吗啡3mg静脉注射，30分钟后复评疼痛评分降至4分，患者躁动症状有所缓解；术后1.5小时再次评估，疼痛评分5分，遵医嘱追加吗啡2mg静脉注射，1小时后复评疼痛评分2分，患者情绪平稳，能配合护士进行生命体征监测。在非药物镇痛方面，协助患者取半坐卧位（床头抬高30°），用软枕支撑双侧上肢，减少胸廓活动对切口的牵拉；保持ICU病房安静，关闭不必要的仪器噪音，温度控制在23℃，湿度55%；家属探视时，指导家属轻声安慰患者，播放患者术前喜欢的轻音乐（古典音乐），每次15分钟，每日2次，分散患者注意力。因患者带气管插管，每6小时进行口腔护理，使用氯己定含漱液擦拭口腔黏膜、牙齿及插管周围，防止口腔感染及插管刺激引起的不适；术后10小时，患者躁动明显，遵医嘱给予丙泊酚2mg/kg/h静脉泵入，维持Ramsay镇静评分2分（患者安静，能被唤醒，对指令有反应），既保证患者舒适，又不影响意识状态评估。术后24小时内，每2小时评估疼痛评分，评分维持在1-3分，未再追加吗啡；术后第2天，患者疼痛评分1分，遵医嘱停用镇痛药物，仅通过调整体位、环境干预等非药物措施缓解轻微疼痛。（二）气体交换受损护理干预呼吸机管理术后当天，患者带气管插管行呼吸机辅助通气（模式SIMV，潮气量500mL，呼吸频率12次/分，吸入氧浓度40%），每小时记录呼吸机参数，气道压力维持在22-28cmH₂O，无异常升高。术后4小时复查动脉血气分析：pH7.38，PaCO₂38mmHg，PaO₂95mmHg，SpO₂98%，遵医嘱将吸入氧浓度降至35%；术后12小时再次复查动脉血气：pH7.39，PaCO₂36mmHg，PaO₂92mmHg，SpO₂97%，继续维持吸入氧浓度35%，呼吸机参数未再调整。气道廓清每2小时为患者翻身、拍背，拍背时手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（避开手术切口），每次拍背3-5分钟；拍背后，用双手按压患者切口两侧，鼓励患者咳嗽，气管插管患者无法自主咳嗽，采用无菌吸痰管进行吸痰，吸痰前给予100%吸入氧浓度2分钟，吸痰过程中密切观察患者生命体征，若出现心率加快、血氧饱和度下降，立即停止吸痰。术后当天共吸痰4次，吸出淡红色分泌物约10mL；术后第1天，患者气道分泌物减少，颜色变浅（淡粉色），吸痰次数减少至2次。呼吸功能锻炼术后第1天上午，患者生命体征平稳（T37.5℃，P88次/分，R16次/分，BP130/80mmHg，SpO₂97%），遵医嘱拔除气管插管，拔除后给予鼻导管吸氧3L/min。护士立即指导患者进行腹式呼吸训练：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻缓慢吸气，使腹部隆起，胸部尽量不动，吸气后屏气3-5秒，再用口缓慢呼气，腹部内陷，每次训练10分钟，每日3次。同时指导有效咳嗽：双手按压切口两侧，深吸气后屏气，然后用力咳嗽2-3次，排出气道分泌物，每次咳嗽训练5-10分钟，每日3次。术后第2天，开始指导患者使用肺功能锻炼器，初始设定目标潮气量600mL，患者首次尝试可达到500mL，护士给予鼓励并调整训练方法，指导患者缓慢吸气，逐渐增加潮气量，当天训练4次，最后一次可达到700mL；术后第3天，目标潮气量调整为800mL，患者训练4次，均能达到目标值，双肺呼吸音清，无湿啰音，血氧饱和度维持在96-98%（鼻导管吸氧2L/min）。（三）感染预防护理干预体温与炎症指标监测术后当天每4小时测体温，分别为37.8℃、37.6℃、37.5℃、37.4℃，呈逐渐下降趋势，考虑为术后吸收热，未给予特殊处理；术后第1天体温37.5℃、37.3℃、37.0℃、36.8℃，恢复正常范围；术后第2天至出院，体温均维持在36.0-37.2℃。术后第1天复查血常规：白细胞7.5×10⁹/L，中性粒细胞68%，血红蛋白120g/L，血小板200×10⁹/L；C反应蛋白15mg/L（轻度升高，考虑术后应激）；术后第3天复查血常规：白细胞6.2×10⁹/L，中性粒细胞60%，C反应蛋白8mg/L，炎症指标逐渐恢复正常，无感染迹象。侵入性导管护理中心静脉导管：每日上午更换透明敷贴，更换前用安尔碘消毒穿刺点及周围皮肤（直径10cm），消毒3遍，待干后贴上新敷贴，观察穿刺点无红、肿、渗液；每次输液前用安尔碘消毒导管接头15秒，待干后连接输液器，输液结束后用生理盐水10mL脉冲式冲管，再用肝素盐水5mL正压封管，术后第5天，患者病情稳定，遵医嘱拔除中心静脉导管，拔除后按压穿刺点20分钟，无渗血，用无菌敷料覆盖，次日观察穿刺点愈合良好。动脉测压管：术后第3天，患者生命体征平稳（BP128/78mmHg，P82次/分），遵医嘱拔除动脉测压管，拔除前用安尔碘消毒穿刺点，拔除后按压穿刺点15分钟，无渗血、血肿，用无菌敷料覆盖，24小时后观察穿刺点无异常。尿管：每日更换尿袋，用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，观察尿道口无红肿；术后第2天开始夹闭尿管，每2小时开放1次，开放时患者有尿急感，说明膀胱功能逐渐恢复；术后第4天，遵医嘱拔除尿管，拔管前患者饮水300mL，拔管后3小时患者自主排尿200mL，无尿潴留，之后每日观察排尿情况，患者排尿正常，无尿频、尿急、尿痛。心包、纵隔引流管：保持引流管通畅，每30分钟挤压1次，观察引流液量、颜色，术后当天引流液总量300mL（暗红色），术后第1天150mL（暗红色），术后第2天50mL（淡红色），术后第3天引流量25mL，遵医嘱拔除引流管，拔除后用无菌敷料覆盖切口，每日更换敷料，观察切口无渗液，愈合良好。无菌操作与环境管理所有护理操作前严格洗手，戴无菌手套进行吸痰、更换敷料等操作；吸痰时使用一次性吸痰管，吸痰用物每日更换；病房每日上午、下午各通风30分钟，用500mg/L含氯消毒剂擦拭床单位、床头柜、呼吸机、监护仪等表面，每日1次，保持环境清洁。抗生素使用遵医嘱术前30分钟给予头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注，术后每8小时静脉滴注1次，共使用48小时，用药期间观察患者无皮疹、腹泻等不良反应，确保抗生素有效预防感染。（四）组织灌注不足风险护理干预循环监测与维护术后24小时内每30分钟监测血压、心率、心律，血压维持在125-140/80-85mmHg，心率85-95次/分，律齐，无心律失常；每小时记录CVP，维持在9-11cmH₂O，术后6小时CVP降至8cmH₂O，遵医嘱给予生理盐水200mL静脉输注，30分钟后复查CVP升至9cmH₂O，循环稳定。术后第1天开始每小时监测血压、心率，每2小时记录CVP，血压维持在120-135/75-82mmHg，心率80-88次/分，CVP8-10cmH₂O，循环功能稳定，遵医嘱将硝酸甘油静脉泵入剂量从5μg/min逐渐减至2μg/min，术后第2天停用硝酸甘油，改为口服硝酸异山梨酯10mgtid。引流液与尿量监测术后每30分钟观察心包、纵隔引流液量，术后0-1小时引流50mL，1-2小时30mL，2-3小时25mL，之后逐渐减少，无1小时内引流量>100mL或连续2小时>50mL/h的情况，引流液颜色从暗红色逐渐转为淡红色，无血凝块，术后24小时引流液总量450mL，符合正常范围。每小时记录尿量，术后当天尿量维持在40-60mL/h，尿液淡黄色，澄清；术后第1天尿量维持在50-70mL/h，24小时尿量约1800mL；术后第3天复查血肌酐82μmol/L，尿素氮5.8mmol/L，肾功能正常，无组织灌注不足导致的肾功能损伤。末梢循环观察每2小时观察患者四肢温度、颜色、毛细血管充盈时间，术后当天四肢温暖，甲床红润，毛细血管充盈时间1-2秒；术后第1天，患者双下肢无水肿，足背动脉搏动良好（双侧对称，强度+++）；术后全程无末梢循环不良表现，组织灌注充足。（五）焦虑护理干预术后当天，患者带气管插管无法说话，护士立即为患者提供沟通板，每小时主动询问患者需求，患者通过指认沟通板上的“口渴”“不适”等标识表达需求，护士及时用棉签为患者湿润口唇，调整体位，缓解不适。当患者表现出烦躁时，护士轻声安抚，告知患者当前病情稳定，疼痛会逐渐缓解，减轻其恐惧。术后第1天拔除气管插管后，护士与患者进行深入沟通，患者表示担心术后恢复缓慢、会再次出现胸痛，护士耐心解释：“目前您的引流液量逐渐减少，肺部情况良好，只要配合康复训练，恢复会很顺利的。冠状动脉搭桥术能有效改善心肌供血，术后胸痛症状会明显缓解，很少会再次发作。”同时向患者展示术后复查的血常规、心电图等正常结果，增强患者信心。术后第3天，邀请同病房术后5天的患者与张某交流，该患者分享：“术后第3天我就可以下床站一会儿了，现在每天都能在病房走几圈，恢复挺顺利的，你也加油！”张某听后情绪明显好转，主动询问该患者呼吸锻炼和活动的技巧。夜间为改善患者睡眠，病房光线调至最暗，关闭非必要仪器报警音，术后第2天患者仍因焦虑难以入睡，遵医嘱给予唑吡坦片10mg口服，服药后患者30分钟入睡，夜间仅醒来1次，睡眠时间约6小时；术后第3天，患者睡眠质量进一步改善，未再服用助眠药物，夜间睡眠时间达7小时。每日定时向患者及家属反馈病情，如“今天您的疼痛评分只有1分，肺功能锻炼能达到800mL，恢复情况比预期好”，患者及家属对恢复进度满意，焦虑情绪逐渐缓解，术后第5天，患者能主动与护士交流康复计划，积极配合护理操作。（六）排尿形态改变护理干预术后当天，妥善固定尿管，避免扭曲、受压，每2小时挤压尿管1次，防止尿液淤积；用0.05%聚维酮碘消毒尿道口2次，观察尿道口无红肿，尿液淡黄色、澄清，每小时记录尿量，维持在40-60mL/h。术后第2天8:00开始夹闭尿管，10:00开放，患者有明显尿急感，排出尿液250mL；之后每2小时开放1次，每次尿量200-300mL，患者尿急感明显，膀胱收缩功能逐渐恢复。术后第4天9:00，患者生命体征平稳，能自主翻身，遵医嘱拔除尿管，拔管前嘱患者饮水300mL，10:00拔除尿管，拔除后协助患者取坐卧位，指导患者放松，听流水声诱导排尿，12:30患者自主排尿200mL，无尿潴留；之后观察患者排尿情况，每日排尿4-5次，每次200-300mL，无尿频、尿急、尿痛，尿常规检查正常，无尿路感染。（七）知识缺乏护理干预术后第1天，护士向患者及家属讲解术后体位要求：“术后尽量采取半坐卧位，避免剧烈翻身，防止引流管脱出，翻身时要注意保护切口，避免牵拉。”同时示范正确的翻身方法，家属现场模仿，掌握良好；告知疼痛管理方法：“如果感觉疼痛，及时按呼叫器告诉我们，不要忍受，我们会根据情况给予镇痛药物，用药后可能会有轻微恶心，不用紧张。”术后第3天，患者开始进食流质饮食，护士指导饮食原则：“现在先从米汤、藕粉开始吃，每次少量，每日5-6次，观察有无腹胀、腹泻，明天如果没有不适，可以过渡到粥、烂面条。您有糖尿病，要注意控制主食量，不要吃甜食，餐后可以适当活动一下，帮助消化。”同时为患者及家属发放《冠状动脉搭桥术后康复手册》，重点标注饮食禁忌和血糖监测方法。术后第4天，指导患者进行活动训练：“今天可以在床上坐起，每次10-15分钟，每日2-3次，坐起时动作要慢，避免头晕；明天如果情况好，可以尝试床边站立，刚开始站5分钟，逐渐增加时间。”护士示范床上坐起的正确动作，患者尝试后无不适，