咳嗽个案护理

咳嗽个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男，65岁，已婚，退休工人，于2025年7月18日因“咳嗽、咳痰5天，加重伴胸闷2天”入院。患者及家属对病情较为担忧，积极配合治疗与护理。（二）发病情况患者5天前无明显诱因出现咳嗽，呈阵发性干咳，夜间为甚，无咳痰，未予重视。2天前咳嗽加重，出现咳黄白色黏痰，量约50ml/d，痰液黏稠，不易咳出，伴胸闷、气促，活动后明显，无畏寒、发热，无咯血、胸痛，无恶心、呕吐等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“肺部感染”收入院。（三）既往病史既往有高血压病史10年，最高血压160/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，bid），血压控制尚可，波动在130-145/80-90mmHg之间。有2型糖尿病病史8年，口服二甲双胍片（0.5g，tid），血糖控制在空腹6.5-7.8mmol/L，餐后2小时8.0-10.5mmol/L。否认冠心病、慢性支气管炎等病史，否认手术、外伤史，否认输血史，否认药物及食物过敏史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R22次/分，BP135/85mmHg。神志清楚，精神尚可，发育正常，营养中等，自主体位，查体合作。口唇无发绀，颈静脉无怒张，肝颈静脉回流征阴性。桶状胸，双肺呼吸音粗，可闻及散在湿性啰音，以双肺底为著，未闻及干性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未及，移动性浊音阴性。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）实验室检查血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L，参考值4-10×10⁹/L；中性粒细胞百分比78.5%，参考值50-70%；淋巴细胞百分比18.2%，参考值20-40%；血红蛋白135g/L，参考值120-160g/L；血小板计数230×10⁹/L，参考值100-300×10⁹/L。C反应蛋白（CRP）：35mg/L，参考值0-10mg/L。生化检查：谷丙转氨酶35U/L，参考值5-40U/L；谷草转氨酶30U/L，参考值5-40U/L；肌酐75μmol/L，参考值53-106μmol/L；尿素氮5.2mmol/L，参考值3.2-7.1mmol/L；空腹血糖7.2mmol/L，参考值3.9-6.1mmol/L；餐后2小时血糖9.8mmol/L，参考值＜7.8mmol/L。痰培养及药敏试验：结果显示为肺炎克雷伯菌生长，对头孢他啶、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。（六）影像学检查胸部CT示：双肺纹理增多、紊乱，双肺下叶可见斑片状模糊影，考虑肺部感染；心影大小形态尚可，纵隔内未见明显肿大淋巴结；双侧胸腔未见积液。（七）其他检查动脉血气分析（未吸氧状态）：pH7.42，PaO₂82mmHg，PaCO₂38mmHg，SaO₂96%，各项指标均在正常范围内。二、护理问题与诊断（一）清理呼吸道无效与痰液黏稠、咳嗽无力有关。患者咳黄白色黏痰，量较多且黏稠，不易咳出，咳嗽时力量较弱，听诊双肺可闻及散在湿性啰音，提示呼吸道内有痰液积聚，影响呼吸道通畅。（二）气体交换受损与肺部感染导致肺通气/换气功能障碍有关。患者存在胸闷、气促症状，活动后加重，胸部CT显示双肺下叶斑片状模糊影，提示肺部感染影响了气体交换过程。（三）活动无耐力与胸闷、气促有关。患者因胸闷、气促，在进行日常活动如散步、穿衣等时感到体力不支，需要休息后才能继续，活动耐力较发病前明显下降。（四）焦虑与疾病预后不确定有关。患者及家属对肺部感染的治疗效果和恢复情况存在担忧，表现为情绪紧张、频繁询问病情，夜间睡眠质量有所下降。（五）潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭患者有肺部感染，若病情控制不佳，感染进一步加重，可能导致呼吸功能严重受损，引发呼吸衰竭；同时，患者有高血压病史，肺部感染可能加重心脏负担，增加心力衰竭的发生风险。（六）知识缺乏与对疾病的认知不足、不了解治疗护理相关知识有关。患者及家属对肺部感染的病因、治疗方法、康复过程中的注意事项等知识了解较少，在护理过程中出现不恰当的行为，如未按时有效咳嗽排痰。三、护理计划与目标（一）针对清理呼吸道无效护理计划：协助患者有效排痰，遵医嘱给予祛痰药物，保持呼吸道湿润，监测痰液的性质、量及颜色变化。目标：患者在入院3天内痰液能顺利咳出，肺部湿性啰音减少；入院1周内痰液变得稀薄，易于咳出，肺部湿性啰音明显减少或消失。（二）针对气体交换受损护理计划：密切监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度变化，遵医嘱给予抗感染、平喘等治疗，指导患者进行有效的呼吸功能锻炼。目标：患者入院3天内胸闷、气促症状有所缓解，呼吸频率维持在16-20次/分；入院1周内血氧饱和度在未吸氧状态下维持在95%以上，胸部CT显示肺部感染灶较前吸收。（三）针对活动无耐力护理计划：评估患者的活动耐力，制定个性化的活动计划，逐渐增加活动量，避免过度劳累，在患者活动过程中密切观察其反应。目标：患者入院3天内能完成简单的日常活动如自行洗漱，无明显不适；入院1周内活动耐力较前提高，能散步50米以上无明显胸闷、气促。（四）针对焦虑护理计划：与患者及家属进行充分沟通，耐心解答其疑问，向其介绍疾病的治疗方案和成功案例，给予心理支持和安慰，营造舒适的住院环境。目标：患者入院3天内焦虑情绪有所减轻，能主动配合治疗与护理；入院1周内焦虑情绪明显缓解，睡眠质量改善。（五）针对潜在并发症：呼吸衰竭、心力衰竭护理计划：密切监测患者生命体征、意识状态、呼吸困难程度、心率、心律等变化，观察有无呼吸衰竭、心力衰竭的早期征象，如烦躁不安、呼吸急促、心率加快、下肢水肿等，遵医嘱及时用药，控制感染，减轻心脏负担。目标：患者住院期间不发生呼吸衰竭、心力衰竭等并发症。（六）针对知识缺乏护理计划：通过一对一讲解、发放宣传资料、示范等方式，向患者及家属普及肺部感染的相关知识，包括病因、治疗方法、护理要点、康复注意事项等。目标：患者及家属在入院3天内了解疾病的基本常识和治疗护理的重要性；入院1周内能够掌握有效的咳嗽排痰方法、正确用药的注意事项等。四、护理过程与干预措施（一）清理呼吸道无效的护理协助排痰：（1）体位引流：根据胸部CT所示的病变部位（双肺下叶），协助患者取头低脚高位，每日2-3次，每次15-20分钟。在体位引流的同时，指导患者进行有效咳嗽，即深吸气后屏气3-5秒，然后用力咳嗽，将痰液咳出。操作过程中密切观察患者的面色、呼吸等情况，如有不适立即停止。（2）胸部叩击：操作者手指并拢，稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部，边叩击边鼓励患者咳嗽，每日2-3次，每次10-15分钟。叩击时力度适中，避免在肋骨以下、脊柱、乳房等部位叩击。气道湿化：遵医嘱给予氧气雾化吸入治疗，使用0.9%氯化钠注射液5ml加氨溴索注射液15mg，每日2次，每次15-20分钟，以稀释痰液，促进痰液排出。雾化吸入后协助患者漱口，清洁口腔，防止口腔感染。用药护理：遵医嘱给予氨溴索注射液30mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日2次。用药过程中观察患者有无不良反应，如恶心、呕吐、皮疹等，发现异常及时报告医生处理。病情观察：密切观察患者痰液的性质、量、颜色及气味，准确记录。若痰液颜色变深、量增多、出现异味，提示感染加重，及时报告医生调整治疗方案。（二）气体交换受损的护理病情监测：持续监测患者的呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时记录1次。若呼吸频率＞24次/分或＜12次/分，血氧饱和度＜93%，及时报告医生。同时观察患者的神志、面色、口唇有无发绀等情况。氧疗护理：患者入院后遵医嘱给予鼻导管吸氧，流量2L/min，维持血氧饱和度在95%以上。定期检查鼻导管是否通畅，有无堵塞、脱出，鼻腔黏膜有无损伤，每日更换鼻导管和湿化瓶，防止感染。用药护理：遵医嘱给予头孢他啶注射液2g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每12小时1次；左氧氟沙星注射液0.5g静脉滴注，每日1次，进行抗感染治疗。用药前严格执行三查七对，观察药物的不良反应，如过敏反应、胃肠道反应等。同时给予多索茶碱注射液0.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次，以缓解气道痉挛，改善呼吸功能。呼吸功能锻炼：指导患者进行腹式呼吸和缩唇呼吸训练。腹式呼吸：患者取仰卧位，双手分别放在胸部和腹部，吸气时用鼻吸入，尽量挺腹，呼气时用口呼出，同时收缩腹部，双手稍用力按压腹部，每次10-15分钟，每日2-3次。缩唇呼吸：患者用鼻吸气，然后用口呼气，呼气时口唇缩成吹口哨状，缓慢呼气，吸呼比为1:2-3，每次10-15分钟，每日2-3次。通过呼吸功能锻炼，增强肺通气功能，改善气体交换。（三）活动无耐力的护理活动评估：每日评估患者的活动耐力，包括平地行走的距离、上下楼梯的层数、完成日常活动的能力等，根据评估结果调整活动计划。活动指导：入院第1-2天，指导患者卧床休息，可在床上进行简单的肢体活动，如四肢的伸展、屈曲等，每次5-10分钟，每日3-4次。入院第3-5天，协助患者在床边坐起、站立，逐渐过渡到在病房内缓慢行走，每次5-10分钟，每日2-3次。入院1周后，根据患者的耐受情况，逐渐增加活动量和活动时间，如散步10-15分钟，每日2-3次。活动过程中密切观察患者的呼吸、心率、面色等变化，若出现胸闷、气促、心率加快等不适，立即停止活动，协助患者休息。生活护理：协助患者完成日常生活起居，如穿衣、洗漱、进食等，减少患者的体力消耗。将常用物品放在患者易于取放的位置，方便患者自行取用。（四）焦虑的护理心理沟通：每日与患者及家属进行至少2次沟通，每次15-20分钟，耐心倾听他们的诉说，了解其焦虑的原因和程度。用通俗易懂的语言向患者及家属介绍疾病的发生、发展、治疗方法和预后，让他们对疾病有更清晰的认识，减轻不必要的担忧。成功案例分享：向患者及家属讲述类似肺部感染患者的成功治疗案例，增强他们战胜疾病的信心。环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度维持在22-24℃，湿度50-60%，定期开窗通风，保持空气新鲜。合理安排探视时间，减少外界干扰，为患者创造良好的休息环境。放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、听轻音乐、冥想等，每次10-15分钟，每日2-3次，帮助患者缓解紧张情绪，减轻焦虑。（五）潜在并发症的预防与护理呼吸衰竭的预防与护理：密切观察患者的呼吸情况，如出现呼吸急促、呼吸困难加重、口唇发绀、烦躁不安、意识模糊等呼吸衰竭的早期征象，立即报告医生，并做好抢救准备，如准备气管插管、呼吸机等设备。保持呼吸道通畅，及时清除呼吸道分泌物，必要时进行吸痰。遵医嘱给予呼吸兴奋剂、抗感染等药物治疗，纠正缺氧和二氧化碳潴留。心力衰竭的预防与护理：监测患者的心率、心律、血压变化，每4小时测量1次。观察患者有无下肢水肿、颈静脉怒张、肝大等心力衰竭的表现。严格控制输液速度和输液量，避免加重心脏负担，输液速度一般控制在30-40滴/分。遵医嘱给予降压、降糖药物，控制血压、血糖在正常范围内，减少心脏损伤。（六）知识缺乏的护理疾病知识宣教：通过一对一讲解、发放宣传手册等方式，向患者及家属介绍肺部感染的病因、常见症状、治疗方法、预后等知识，让他们了解疾病的基本情况。用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，指导患者按时、按量服药，不可自行增减药量或停药。告知患者服用降压药、降糖药期间要定期监测血压、血糖，如有异常及时就医。咳嗽排痰方法指导：示范有效的咳嗽排痰方法，指导患者掌握，如深吸气后用力咳嗽等，并督促患者在日常生活中正确应用。饮食指导：向患者及家属讲解合理饮食的重要性，指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、新鲜蔬菜和水果等，避免辛辣、油腻、刺激性食物。同时，指导糖尿病患者控制主食摄入量，少食多餐，保持血糖稳定。出院指导：提前向患者及家属介绍出院后的注意事项，如注意休息，避免劳累，适当进行体育锻炼，增强体质；注意保暖，避免受凉，预防感冒；定期复查血常规、胸部CT等，如有不适及时就诊。五、效果评价与数据分析（一）清理呼吸道无效的效果评价痰液情况：入院时患者每日咳痰量约50ml，痰液黏稠，呈黄白色；护理3天后，每日咳痰量减少至15-20ml，痰液黏稠度降低，颜色变为淡黄色；入院1周后，每日咳痰量减少至5-10ml，痰液稀薄，易于咳出，颜色接近白色。肺部啰音：入院时双肺可闻及散在湿性啰音，以双肺底为著；护理3天后，双肺湿性啰音减少，仅双肺底可闻及少量湿性啰音；入院1周后，肺部湿性啰音基本消失。（二）气体交换受损的效果评价症状改善：入院时患者有明显的胸闷、气促症状，活动后加重；护理3天后，胸闷、气促症状有所缓解，活动后不适减轻；入院1周后，胸闷、气促症状基本消失，活动自如。呼吸指标：入院时呼吸频率22次/分，血氧饱和度（未吸氧）96%；护理3天后，呼吸频率18次/分，血氧饱和度（未吸氧）97%；入院1周后，呼吸频率16次/分，血氧饱和度（未吸氧）98%。影像学检查：入院1周后复查胸部CT，显示双肺下叶斑片状模糊影较前明显吸收，肺部感染得到有效控制。（三）活动无耐力的效果评价活动能力：入院1-2天，患者仅能在床上进行简单的肢体活动；入院3-5天，患者能在床边坐起、站立，并在病房内缓慢行走5-10分钟；入院1周后，患者能散步50米以上，且无明显胸闷、气促等不适。（四）焦虑的效果评价情绪状态：入院时患者情绪紧张，频繁询问病情，夜间睡眠质量差；护理3天后，患者焦虑情绪有所减轻，能主动与医护人员交流，睡眠质量有所改善；入院1周后，患者焦虑情绪明显缓解，情绪稳定，睡眠良好。（五）潜在并发症的效果评价住院期间，患者未出现呼吸衰竭、心力衰竭等并发症，生命体征平稳，各项指标均在正常范围内。（六）知识缺乏的效果评价知识掌握情况：入院3天后，通过提问方式了解到患者及家属对肺部感染的基本常识和治疗护理的重要性有了一定的了解；入院1周后，患者及家属能够正确描述有效的咳嗽排痰方法、所用药物的注意事项等，知识掌握情况良好。六、护理反思与改进（一）护理过程中的成功经验及时有效的排痰措施：通过体位引流、胸部叩击、雾化吸入等综合措施，有效促进了患者痰液的排出，改善了呼吸道通畅情况，为肺部感染的控制奠定了良好基础。密切的病情监测：对患者的呼吸、心率、血氧饱和度、痰液等情况进行密切监测，能够及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据，确保了治疗的有效性