喉癌合并气道梗阻个案护理

喉癌合并气道梗阻个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者李某某，男性，56岁，退休工人，因“进行性声音嘶哑3月余，呼吸困难1周，加重2天”于2025年X月X日急诊入院。患者既往无高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史；有吸烟史30年，每日20支，饮酒史25年，每日饮用白酒约100ml，已戒烟酒1月。（二）主诉与现病史患者3月前无明显诱因出现声音嘶哑，呈持续性加重，无咳嗽、咳痰、咯血，无咽痛、吞咽困难，未予重视。1周前出现活动后呼吸困难，休息后可缓解，夜间可平卧；2天前呼吸困难加重，静息状态下亦感胸闷、气促，伴烦躁、大汗，无发热、胸痛，遂至我院急诊就诊。急诊查喉镜提示“喉腔占位性病变，声门裂狭窄”，予鼻导管吸氧（3L/min）后以“喉癌伴气道梗阻”收入耳鼻喉科病房。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸28次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度（SaO2）88%（鼻导管吸氧3L/min）。一般情况：神志清楚，烦躁不安，急性病容，皮肤黏膜无发绀，全身浅表淋巴结未触及肿大。专科检查：咽喉部：张口无受限，口咽黏膜光滑，扁桃体无肿大；间接喉镜下见喉体不对称，左侧声门区见菜花样新生物，大小约1.5cm×2.0cm，表面破溃、少量渗血，累及声门下区约0.5cm，左侧声带活动固定，右侧声带尚光滑、活动可，声门裂最窄处约3mm，吸气时可见“三凹征”（胸骨上窝、锁骨上窝、肋间隙凹陷）。颈部：无肿胀、畸形，未触及明显肿块，气管居中，无压痛。（四）辅助检查喉镜检查（急诊，2025年X月X日）：喉腔左侧声门区占位性病变，考虑恶性肿瘤（喉癌），累及声门下区，声门裂狭窄（Ⅱ度梗阻），左侧声带固定。喉部增强CT（急诊，2025年X月X日）：喉部左侧声门区见不规则软组织密度影，大小约1.6cm×2.1cm，增强扫描呈不均匀强化，边界不清，侵犯左侧喉旁间隙及声门下区；颈部Ⅱ区见1枚肿大淋巴结，大小约1.2cm×0.8cm，边界清，呈轻度强化；气道声门裂水平狭窄，狭窄程度约65%，气管管腔通畅。血气分析（鼻导管吸氧3L/min，2025年X月X日）：pH7.39，动脉血氧分压（PaO2）66mmHg，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）47mmHg，碳酸氢根（HCO3-）25.2mmol/L，剩余碱（BE）-0.3mmol/L，提示轻度低氧血症、代偿性呼吸性酸中毒。血常规（2025年X月X日）：白细胞计数9.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比72.3%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数235×10⁹/L，无明显感染及贫血征象。肿瘤标志物（2025年X月X日）：癌胚抗原（CEA）2.1ng/ml，鳞状细胞癌抗原（SCC）3.8ng/ml（正常参考值0-1.5ng/ml），轻度升高。肝肾功能、电解质（2025年X月X日）：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶28U/L，血肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，血钾3.5mmol/L，血钠138mmol/L，各项指标均在正常范围。（五）病情评估与分期气道梗阻程度评估：根据呼吸困难分级及喉镜表现，患者静息状态下出现呼吸困难，伴“三凹征”，声门裂狭窄约65%，符合Ⅱ度气道梗阻（按Cormack-Lehane分级为Ⅲ级），存在窒息风险。喉癌分期：结合喉镜、CT及病理检查（入院后第2天取喉腔新生物活检，病理提示“鳞状细胞癌Ⅱ级”），根据AJCC第8版喉癌分期标准，患者为喉癌（声门型）T3N1M0（T3：肿瘤侵犯声带活动固定，累及声门下区；N1：同侧颈部单个淋巴结转移，最大径≤3cm；M0：无远处转移），临床分期为Ⅲ期。二、护理问题与诊断根据患者入院时的病情评估、临床表现及辅助检查结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确立以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与喉癌肿瘤压迫、声门裂狭窄导致气道梗阻有关支持依据：患者静息状态下呼吸频率28次/分（正常范围12-20次/分），SaO288%（鼻导管吸氧3L/min），血气分析提示PaO266mmHg（正常范围80-100mmHg）、PaCO247mmHg（正常范围35-45mmHg）；查体可见“三凹征”，喉镜提示声门裂狭窄约65%。（二）有窒息的危险与气道梗阻加重、肿瘤组织脱落或出血阻塞气道有关支持依据：患者为Ⅱ度气道梗阻，声门裂最窄处仅3mm；喉镜下见肿瘤表面破溃、少量渗血，存在肿瘤组织脱落或出血导致气道完全梗阻的风险；患者烦躁不安，活动时呼吸困难加重，可能增加气道梗阻诱因。（三）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及术后生活质量（如失声）有关支持依据：患者入院时表现为烦躁不安，反复询问“我的病能不能治好”“手术会不会不能说话”；家属反映患者近1周睡眠质量差，夜间频繁醒来，对治疗方案存在顾虑。（四）营养失调：低于机体需要量与进食时呼吸困难不敢吞咽、肿瘤消耗有关支持依据：患者近1月因进食时胸闷、气促，主动减少进食量，每日进食约300g主食，蛋白质摄入不足（约30g/d）；入院时体重52kg，身高175cm，体重指数（BMI）17.0kg/m²（正常范围18.5-23.9kg/m²），提示轻度营养不良；血清白蛋白34g/L（正常范围35-50g/L），略低于正常水平。（五）急性疼痛与肿瘤侵犯喉黏膜、气道梗阻导致咽喉部不适有关支持依据：患者主诉咽喉部隐痛，疼痛评分（NRS）3分（0-10分制），吞咽时疼痛加重，评分升至4分；患者因疼痛减少吞咽动作，进一步影响进食。（六）有感染的危险与气道黏膜损伤、术后气管切开（计划手术）破坏呼吸道屏障有关支持依据：患者气道梗阻导致分泌物排出不畅，喉镜下见肿瘤表面破溃，易继发细菌感染；计划行“喉部分切除术+气管切开术”，术后气管切开通道为外界细菌入侵提供途径，且患者营养不良可能降低机体免疫力。（七）知识缺乏与对喉癌疾病知识、气道梗阻自我护理方法及术后康复要点不了解有关支持依据：患者入院时询问“为什么会得喉癌”“平时要注意什么才不会喘得更厉害”；家属对术后气管切开护理、饮食指导等内容表示“完全不懂，需要护士教”。三、护理计划与目标针对上述护理问题，结合患者病情严重程度及治疗方案（急诊缓解气道梗阻后行手术治疗），制定短期（入院1-3天）、中期（入院1周内）及长期（住院期间至出院）护理计划与目标，确保护理措施具有针对性、可操作性及可评价性。（一）短期护理目标（入院1-3天）气道管理：患者呼吸困难缓解，呼吸频率维持在12-20次/分，SaO2≥95%（吸氧条件下），PaO2≥80mmHg、PaCO2恢复至35-45mmHg，无“三凹征”加重。安全防护：未发生窒息事件，气道梗阻相关风险因素（如剧烈活动、情绪激动）得到控制。症状缓解：患者咽喉部疼痛评分降至≤2分，焦虑情绪减轻，SAS（焦虑自评量表）评分从入院时58分（中度焦虑）降至≤50分（轻度焦虑）。营养支持：每日摄入热量≥1500kcal，蛋白质≥50g，体重无进一步下降。（二）中期护理目标（入院1周内）治疗配合：患者及家属掌握气道梗阻自我护理要点（如避免剧烈咳嗽、保持情绪稳定），主动配合氧疗、雾化吸入等治疗措施。营养改善：体重维持在52kg以上，血清白蛋白升至≥35g/L，进食时无明显呼吸困难。感染预防：体温维持在36.0-37.2℃，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比在正常范围，气道分泌物无异味、颜色正常。（三）长期护理目标（住院期间至出院）手术安全：顺利完成“喉部分切除术+气管切开术”，术后无窒息、大出血、严重感染等并发症。康复进展：术后气管切开护理规范，患者逐步掌握气管套管护理方法；声音功能在术后1-3月逐步恢复，可通过简单交流表达需求。自我管理：患者及家属掌握出院后饮食、活动、复查等康复要点，能识别病情变化（如呼吸困难加重、发热）并及时就医。四、护理过程与干预措施（一）气道梗阻紧急干预与持续管理（入院1-3天）紧急氧疗与呼吸监测：入院后立即予面罩吸氧（氧浓度40%，氧流量5L/min），每15分钟监测呼吸频率、节律、SaO2，每2小时复查血气分析。入院后30分钟，患者SaO2升至93%，呼吸频率降至24次/分；2小时后复查血气：pH7.40，PaO278mmHg，PaCO244mmHg；6小时后调整为鼻导管吸氧（氧浓度30%，流量3L/min），SaO2维持在95%-97%，呼吸频率18-20次/分，“三凹征”消失。气道通畅维护：避免气道刺激：告知患者避免剧烈咳嗽、大声说话，防止肿瘤组织脱落或出血；床头抬高30°，减轻气道压迫，改善通气。雾化吸入治疗：遵医嘱予生理盐水20ml+布地奈德混悬液2mg雾化吸入，每日3次，每次15分钟，稀释气道分泌物，减轻黏膜水肿。雾化时密切观察患者呼吸情况，避免雾化器面罩压迫喉腔，若出现SaO2下降立即暂停。分泌物清理：患者气道分泌物较少，予鼓励自主咳痰（避免剧烈），每日协助翻身、拍背2次（拍背时力度轻柔，避开喉颈部），促进分泌物排出；备好吸引器、喉镜、气管切开包等急救物品，置于床旁，确保紧急情况下3分钟内可启用。手术前气道准备：因患者气道梗阻为Ⅱ度，且肿瘤有进展风险，医生决定于入院后第3天行“喉部分切除术+气管切开术”。术前1天予禁食8小时、禁饮4小时，术前30分钟遵医嘱予阿托品0.5mg肌内注射，减少气道分泌物，防止术中窒息；术前再次复查喉镜，确认肿瘤无明显出血、脱落，声门裂狭窄程度无加重（仍约65%）。（二）疼痛与焦虑症状护理（入院1-7天）疼痛管理：疼痛评估：采用NRS评分法，每4小时评估1次疼痛程度，吞咽时疼痛加重时额外评估。入院时患者NRS评分3分，予口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每日2次；服药后2小时复查，疼痛评分降至2分；术后第2天，因吞咽时疼痛升至4分，遵医嘱调整为氨酚双氢可待因片30mg口服，每日3次，2天后疼痛评分稳定在1-2分。非药物干预：指导患者采用深呼吸、听舒缓音乐等放松技巧，转移注意力；进食温凉流质饮食（如米汤、藕粉），避免过烫、过硬食物刺激咽喉部，减轻吞咽疼痛。心理护理：情绪评估：入院时采用SAS量表评估，患者得分为58分（中度焦虑）；每日与患者沟通30分钟，了解其顾虑，重点解答“手术是否会导致永久失声”“术后恢复时间”等问题，告知患者术后可通过言语康复训练逐步恢复声音功能，介绍2例同类型术后康复良好的患者案例（隐去隐私信息），增强治疗信心。家属支持：邀请家属参与护理计划制定，指导家属多给予情感支持，避免在患者面前讨论负面话题；术前1天协助家属准备患者术后所需物品（如柔软毛巾、书写板），缓解家属焦虑，共同支持患者。（三）营养支持护理（入院1-7天）营养评估与计划：入院后第1天完成营养风险筛查（NRS2002评分3分，存在营养风险），联合营养科制定个性化营养方案：每日热量目标1800kcal，其中蛋白质60g（1.15g/kg），脂肪60g，碳水化合物225g。饮食指导与协助：入院1-2天：予温凉流质饮食，如米汤（500ml/d）、脱脂牛奶（300ml/d）、蛋白粉（20g/d，分2次冲调），少量多次喂食，每次100-150ml，避免进食过快导致呼吸困难。入院3-7天：患者呼吸困难缓解后，逐步过渡至半流质饮食，如鸡蛋羹（1个/d）、蔬菜泥（200g/d）、软面条（150g/d），每日5-6餐，每餐进食时间控制在20-30分钟，进食后观察有无胸闷、气促。营养监测：每日记录进食量，每周测量体重2次，每3天复查血清白蛋白。入院第7天，患者体重52.5kg，较入院时增加0.5kg；血清白蛋白35.2g/L，恢复至正常范围；进食半流质饮食时无明显呼吸困难，每日进食量约1700kcal，蛋白质摄入58g，接近目标值。（四）手术护理与术后并发症预防（入院第3天至术后1周）术前准备：皮肤准备：术前1天予颈部皮肤清洁，剃除颈部毛发（包括气管切开部位周围10cm范围），避免损伤皮肤，防止术后感染。胃肠道准备：术前晚予复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中，分次口服行肠道清洁，确保术中肠道空虚，减少术后腹胀；术前8小时禁食、4小时禁饮，防止麻醉时呕吐误吸。术后护理：生命体征监测：术后返回病房，予心电监护，每30分钟监测体温、脉搏、呼吸、血压、SaO2，持续低流量吸氧（2L/min）。术后2小时内，患者生命体征平稳：体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，SaO298%；术后6小时改为每1小时监测1次，24小时后改为每4小时监测1次。气管切开护理：套管固定：气管套管系带松紧度以能伸入1指为宜，每日检查2次，防止套管脱出；术后24小时内专人守护，若出现套管脱出，立即用血管钳撑开气管切口，保持气道通畅，同时呼叫医生。气道湿化：采用人工鼻湿化（湿度100%，温度37-38℃），每日更换人工鼻1次；每4小时予生理盐水5ml气道冲洗，稀释痰液，防止痰痂形成。术后第2天，患者气道分泌物黏稠，予增加生理盐水冲洗至每2小时1次，同时调整湿化温度至38℃，1天后分泌物明显稀释，可顺利咳出。吸痰护理：严格执行无菌操作，吸痰管一次性使用，吸痰前予高浓度吸氧（100%）30秒，吸痰时动作轻柔，每次吸痰时间≤15秒，负压控制在-80至-120mmHg，避免损伤气道黏膜。术后前3天，每日吸痰6-8次，分泌物为淡血性，无异味；术后第4天，分泌物转为白色黏液状，吸痰次数减少至4-5次/天。伤口护理：观察颈部手术切口有无渗血、肿胀，每日更换切口敷料1次，严格无菌操作。术后24小时内，切口有少量淡血性渗液，予加压包扎后渗液停止；术后第3天，切口红肿消退，无渗液、异味，血常规检查提示白细胞计数8.2×10⁹/L，中性粒细胞百分比68.5%，无感染征象。饮食护理：术后48小时内禁食，予静脉营养支持（5%葡萄糖注射液500ml+复方氨基酸注射液250ml+脂肪乳注射液250ml），每日1次，补充热量及蛋白质；术后48小时，患者胃肠功能恢复（排气），予鼻饲流质饮食（瑞素营养液），初始剂量500ml/d，分5次注入，每次100ml，温度38-40℃；术后第3天增加至1000ml/d，第5天增至1500ml/d，无腹胀、腹泻等不适；术后1周，经医生评估后拔除鼻饲管，过渡至半流质饮食。（五）感染预防与健康宣教（入院至出院）感染预防措施：体温监测：每日测量体温4次，若体温≥37.3℃，增加测量至每4小时1次，同时观察气道分泌物颜色、气味及血常规变化。术后期间患者体温维持在36.5-37.1℃，无发热。口腔护理：术后第1天开始，予生理盐水棉球口腔护理，每日2次，清洁口腔黏膜，减少细菌滋生；拔除鼻饲管后，指导患者用温盐水漱口，每日3次。环境管理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%；限制探视人员，每次探视不超过2人，避免交叉感染。健康宣教实施：分阶段宣教：入院时重点宣教气道梗阻紧急处理方法（如出现呼吸困难加重立即按呼叫器）；术前宣教手术流程、术后注意事项（如气管套管护理要点）；术后宣教康复训练方法（如深呼吸训练、简单发声练习）；出院前宣教饮食、活动、复查计划。个性化指导：针对患者术后可能出现的声音嘶哑，指导其术后2周开始进行简单发声训练（如发“啊”“哦”音，每次5分钟，每日3次），避免过度用声；教会家属气管套管更换、消毒方法（如用碘伏消毒套管周围皮肤，生理盐水清洁内套管，每日2次），并现场操作考核，确保掌握。资料发放：制作《喉癌术后康复手册》，包含饮食指导、气管护理图示、复查时间表（术后1个月、3个月、6个月复查喉镜及颈部CT）等内容，交予患者及家属，便于出院后参考。（六）术后康复与出院指导（术后1-2周）康复训练：呼吸功能训练：术后第3天开始，指导患者进行腹式呼吸训练，每次10分钟，每日3次，增强肺通气功能；术后1周，鼓励患者床边活动，初始每次5-10分钟，每日2次，逐步增加至每次15-20分钟，避免过度劳累。吞咽功能训练：术后第5天，指导患者进行吞咽动作训练（如空咽训练、冰刺激咽喉部），每次5分钟，每日3次，促进吞咽功能恢复，预防误吸。出院准备：出院评估：患者术后2周，手术切口愈合良好，已拆线；气管套管通畅，无分泌物堵塞；可进食软食，无吞咽困难；声音嘶哑较术前改善，可通过简单语言交流；复查喉镜提示喉腔吻合口愈合良好，无狭窄；血常规、肝肾功能正常，符合出院标准。出院指导：饮食：避免辛辣、坚硬、过烫食物，进食时细嚼慢咽，防止误吸；每日保证蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉、牛奶），促进伤口愈合。活动：术后1个月内避免剧烈运动（如跑步、登山），可进行散步等轻度活动；避免去人群密集场所，防止呼吸道感染。气管护理：每日清洁气管套管及周围皮肤，保持套管通畅；若出现套管堵塞（如呼吸困难加重、痰液无法咳出），立即用生理盐水冲洗，无效时及时就医；术后3个月返院评估，决定是否拔除气管套管。复查：严格按时间表复查，若出现呼吸困难加重、发热、切口红肿疼痛等情况，立即就诊。五、护理反思与改进（一）护理过程中存在的问题气道梗阻风险预判不足：入院时虽识别患者为Ⅱ度气道梗阻，但未充分考虑患者情绪激动（如因焦虑大声争吵）可能诱发梗阻加重，入院后第1天患者因