呼吸困难患者心理支持查房记录

呼吸困难患者心理支持查房记录一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，住院号20250815006，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”于2025年8月15日09:30收入呼吸内科病房。患者籍贯为河南省郑州市，长期居住于本地，无疫区旅居史，否认药物过敏史，有吸烟史40年（每日20支），5年前因“咳嗽加重”戒烟；否认饮酒史，否认家族性遗传病史，配偶及1子1女均体健，子女定期探望。（二）现病史患者10年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，痰液为白色黏液状，量约5-10ml/日，晨起时明显，活动后偶伴胸闷，当时于社区医院诊断为“慢性支气管炎”，予口服“氨溴索”后症状缓解，但此后症状反复发作，每年发作时间累计超过3个月。3天前患者因受凉后出现咳嗽加重，痰液变为黄色脓性，量增至20-30ml/日，伴明显呼吸困难，活动后加剧（如步行10米即需停歇），夜间无法平卧，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，无胸痛、咯血、发热（体温最高37.2℃），自行吸入“沙丁胺醇气雾剂”后症状无明显缓解，为进一步诊治来院，急诊以“慢性阻塞性肺疾病急性加重期”收入院。（三）既往史患者既往有“慢性阻塞性肺疾病（COPD）”病史5年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂（每次2喷，每日3次）、噻托溴铵粉吸入剂（每次1吸，每日1次），病情控制尚可，日常可缓慢步行500米。否认“高血压”“糖尿病”“冠心病”等慢性病史，否认“肝炎”“结核”等传染病史，无手术、输血史，预防接种史随当地计划执行。（四）身体评估入院时生命体征：体温37.1℃，脉搏106次/分，呼吸27次/分，血压138/86mmHg，血氧饱和度87%（未吸氧状态），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m²。神志清楚，精神萎靡，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床轻度发绀，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。桶状胸，胸廓前后径增宽，肋间隙增宽，双肺叩诊呈过清音，肺下界位于肩胛线第10肋间，双肺呼吸音粗，可闻及双肺中下部散在哮鸣音及湿性啰音（以右下肺明显），未闻及胸膜摩擦音。心率106次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常（4次/分）。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（五）心理与社会评估心理状态：患者入院后表现为明显焦虑，频繁按压床头呼叫器，反复询问护士“我是不是快喘不上气了”“这个病能不能治好”，夜间难以入睡，需家属陪伴，偶有情绪低落、叹气，自述“担心自己以后都要靠吸氧，给孩子添麻烦”。采用焦虑自评量表（SAS）评估得分为66分（中度焦虑），抑郁自评量表（SDS）评估得分为59分（轻度抑郁）。应对方式：患者面对病情加重时多采取消极应对，如拒绝主动活动、不愿与人交流，依赖家属及医护人员决策，对治疗措施存在顾虑（如担心吸氧会“成瘾”）。社会支持：患者配偶每日陪护，子女每日电话问候，家庭经济状况良好，能承担治疗费用，但患者担心长期治疗影响家庭生活，不愿过多提及需求；患者退休后社交圈较窄，生病后更少与朋友联系，社交支持较弱。（六）辅助检查血常规（2025-08-15，入院当日）：白细胞计数12.8×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比86.2%（参考值50-70%），淋巴细胞百分比11.5%（参考值20-40%），红细胞计数4.9×10¹²/L（参考值4.3-5.8×10¹²/L），血红蛋白145g/L（参考值130-175g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）。血气分析（2025-08-15，未吸氧）：pH7.31（参考值7.35-7.45），PaO₂54mmHg（参考值80-100mmHg），PaCO₂69mmHg（参考值35-45mmHg），HCO₃⁻29.5mmol/L（参考值22-27mmol/L），BE+4.2mmol/L（参考值-3至+3mmol/L），提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒代偿。肺功能检查（2025-08-16）：用力肺活量（FVC）2.1L（占预计值68%），第1秒用力呼气容积（FEV₁）0.98L（占预计值42%），FEV₁/FVC46.7%（参考值≥70%），提示重度阻塞性通气功能障碍。胸部CT（2025-08-15）：双肺透亮度增高，肺组织过度充气，呈肺气肿改变；双肺下叶可见散在斑片状高密度影，边界模糊，提示炎症浸润；纵隔居中，心影大小正常，双侧胸腔未见积液。痰培养+药敏（2025-08-16）：培养出流感嗜血杆菌，对阿莫西林克拉维酸钾、左氧氟沙星敏感。肝肾功能、电解质（2025-08-15）：谷丙转氨酶35U/L（参考值9-50U/L），谷草转氨酶32U/L（参考值15-40U/L），血肌酐86μmol/L（参考值57-111μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值3.1-8.0mmol/L），血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），指标均正常。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与慢性阻塞性肺疾病急性加重导致气道阻塞、通气/血流比例失调、肺泡通气不足有关；临床表现为呼吸急促（27次/分）、血氧饱和度87%（未吸氧）、PaO₂54mmHg、PaCO₂69mmHg，口唇及甲床发绀，双肺闻及哮鸣音及湿性啰音。（二）焦虑与呼吸困难反复发作、担心病情预后、害怕给家庭带来负担有关；临床表现为SAS评分66分（中度焦虑），频繁呼叫护士、反复询问病情，夜间入睡困难，情绪低落、叹气，对治疗措施存在顾虑。（三）知识缺乏与对慢性阻塞性肺疾病的疾病机制、急性加重诱因、自我管理方法及药物正确使用知识了解不足有关；临床表现为患者不知受凉是病情加重的诱因，不能正确演示吸入剂使用方法，担心吸氧“成瘾”而拒绝调整氧流量。（四）睡眠形态紊乱与呼吸困难、焦虑情绪、夜间憋醒有关；临床表现为患者自述夜间睡眠时间不足4小时，需高枕卧位，偶有夜间憋醒，白天精神萎靡，注意力不集中。（五）社交孤立的风险与活动受限导致外出减少、疾病相关的自我封闭心理有关；临床表现为患者自述生病后不愿与朋友联系，住院期间除家属外较少与他人交流，对病友小组活动无参与意愿。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1周内）气体交换：患者呼吸频率降至20-24次/分，血氧饱和度维持在90%-95%（鼻导管吸氧条件下），PaCO₂降至55-60mmHg，口唇及甲床发绀缓解，双肺哮鸣音及湿性啰音减少。心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下，夜间睡眠时间延长至6小时以上，能主动表达需求，减少对护士的频繁呼叫。知识掌握：患者能复述慢性阻塞性肺疾病急性加重的3个常见诱因（受凉、劳累、感染），正确演示沙丁胺醇气雾剂及噻托溴铵粉吸入剂的使用方法，理解氧疗的目的及注意事项，无“吸氧成瘾”顾虑。社交状态：患者愿意与同病房病友进行简单交流，接受护士关于病友小组活动的介绍，无明显抵触情绪。（二）长期目标（出院前）气体交换：患者可耐受轻度活动（如缓慢步行100米），活动后呼吸频率无明显升高（≤24次/分），血氧饱和度维持在92%以上（低流量吸氧1-2L/min），PaCO₂控制在50mmHg左右，无呼吸困难加重发作。心理状态：患者SAS评分降至40分以下（无焦虑），SDS评分降至53分以下（无抑郁），能以积极心态面对疾病，主动参与康复训练，夜间睡眠质量良好（睡眠时间6-7小时/晚）。自我管理：患者能独立完成缩唇呼吸、腹式呼吸训练（每次15分钟，每日3次），掌握急性加重早期症状识别方法（如咳嗽加重、痰量增多、呼吸困难加剧），能正确使用吸入药物，坚持低流量氧疗。社交状态：患者主动参与1次病友小组活动，出院前能与朋友电话交流病情，愿意出院后定期参加社区康复活动。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：遵医嘱给予鼻导管低流量吸氧，初始流量2L/min，每日监测血氧饱和度4次（8:00、12:00、16:00、20:00），记录数值及患者呼吸状态。入院第2天（8月16日）患者血氧饱和度升至91%，呼吸频率降至25次/分，口唇发绀减轻，调整氧流量为1.5L/min，避免高浓度吸氧导致二氧化碳潴留加重；每日检查鼻导管通畅情况，更换鼻导管1次，防止鼻腔黏膜损伤，指导患者及家属不可自行调整氧流量，解释氧疗目的（改善缺氧，而非“成瘾”）。8月18日（入院第4天）患者血氧饱和度稳定在93%，呼吸频率降至22次/分，双肺哮鸣音减少。药物护理：遵医嘱给予支气管扩张剂、抗生素及祛痰药治疗：①沙丁胺醇气雾剂吸入，每次2喷，每4小时1次，指导患者正确吸入方法（摇匀药液→头后仰→张口→按压气雾剂同时深吸气→吸气后屏气5-10秒→缓慢呼气），每次用药后协助患者漱口，防止口腔念珠菌感染；②噻托溴铵粉吸入剂，每次1吸，每日1次，教会患者使用吸入装置，确保药粉完全吸入；③阿莫西林克拉维酸钾注射液静脉滴注，每次1.2g，每8小时1次，输注前核对过敏史，输注过程中观察有无皮疹、瘙痒等不良反应；④氨溴索注射液静脉滴注，每次30mg，每日2次，促进痰液排出。8月19日（入院第5天）患者痰液由黄色脓性转为白色黏液状，量减少至10ml/日，双肺湿性啰音明显减少。呼吸功能训练：从入院第2天开始，每日上午10:00、下午15:00、晚上19:00各进行1次训练，每次15分钟，护士全程陪同指导。①缩唇呼吸：指导患者用鼻子缓慢吸气（使腹部隆起），然后嘴唇缩成“口哨状”缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，初始每次训练10分钟，逐渐增加至15分钟，避免患者因呼气时间过长导致疲劳；②腹式呼吸：患者取半坐卧位，双手分别放在胸部和腹部，用鼻子吸气时腹部隆起（胸部不动），用口呼气时腹部内陷，每次训练5分钟，训练过程中观察患者呼吸频率及面色，若出现呼吸困难加重，立即停止训练并给予吸氧。8月20日（入院第6天）患者能独立完成缩唇呼吸训练，呼气时间延长至4秒，活动后呼吸频率无明显升高。体位护理：协助患者采取半坐卧位或端坐位（床头抬高60°-80°），背部垫软枕，双下肢下垂，减少回心血量，减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助患者翻身1次，翻身时指导患者有效咳嗽排痰（深吸气后屏气3秒，然后用力咳嗽2-3次，将痰液咳出），必要时给予叩背排痰（从下往上、从外向内轻叩背部），促进痰液排出，保持气道通畅。8月17日（入院第3天）患者经体位调整及叩背排痰后，咳出较多黄色脓痰，呼吸困难明显缓解。（二）焦虑情绪的护理干预建立信任关系：入院当天与患者进行1次30分钟的一对一沟通，采用倾听、共情的沟通技巧，鼓励患者表达内心感受，如“您现在感觉呼吸费力，还担心病情会拖累家人，这种心情我特别理解，很多COPD患者在急性加重时都会有这样的担忧”，避免否定或打断患者，让患者感受到被理解；每日固定时间（上午9:00、下午16:00）与患者沟通，每次20-30分钟，了解患者当日情绪变化，及时解答疑问。8月16日（入院第2天）患者主动向护士提及“担心出院后再次发作”，护士耐心解释“通过规律用药和康复训练，病情可以得到控制，减少急性加重次数”，患者情绪明显放松。认知行为干预：针对患者“呼吸困难会导致窒息”“吸氧会成瘾”的错误认知，采用通俗易懂的语言进行解释，如“呼吸困难是COPD的常见症状，通过氧疗、用药和呼吸训练可以缓解，不会导致窒息；我们给您用的是低流量氧疗，目的是改善缺氧，就像吃饭补充能量一样，不会产生‘成瘾性’”，同时展示COPD康复患者的案例（隐去隐私信息），如“之前有位和您病情相似的患者，经过治疗和训练后，现在能每天散步30分钟”，增强患者治疗信心。8月18日（入院第4天）患者主动询问“我什么时候能开始练呼吸训练”，对治疗的积极性提高。放松训练：从入院第2天开始，每日下午16:00伴随呼吸功能训练进行放松训练，每次20分钟。①深呼吸放松：指导患者取舒适半坐卧位，闭上眼睛，缓慢吸气5秒（感受腹部隆起），屏气3秒，再缓慢呼气7秒（感受腹部内陷），重复10次，过程中护士用温和的语气引导“现在慢慢吸气，让空气充满你的腹部，很好，现在慢慢呼气，把所有的紧张都呼出去”；②渐进式肌肉放松：从脚部开始，依次紧张肌肉5秒（如脚趾弯曲），再放松10秒，逐渐向上至头部（腿部、腹部、胸部、手臂、面部肌肉），帮助患者缓解身体紧张。8月19日（入院第5天）患者自述“做放松训练后感觉呼吸更顺畅，心情也不那么慌了”，夜间入睡时间延长至5.5小时。家庭支持干预：入院第2天邀请患者配偶参与护理查房，向家属讲解患者焦虑情绪的原因及影响，指导家属多给予情感支持，如“平时可以和患者聊聊家里的小事，比如孙子的趣事，转移他对病情的注意力；患者训练时多鼓励，比如‘你今天呼吸训练比昨天做得好’，不要说‘你怎么又喘了’这类加重焦虑的话”；指导家属协助患者记录每日病情变化（如呼吸频率、痰液情况），让患者感受到家属的关心而非“拖累”。8月20日（入院第6天）家属反馈“患者现在愿意和我聊出院后的计划，不像之前一直叹气”。（三）知识缺乏的护理干预疾病知识指导：采用“一对一讲解+图文手册”的方式，从入院第3天开始，每日上午11:00进行1次知识讲解，每次25分钟。①疾病机制：用简单比喻解释“COPD就像肺部的‘气道管道’变窄、弹性变差，空气进出不畅，所以会出现呼吸困难”；②急性加重诱因：重点强调“受凉、感冒、劳累、吸烟（包括二手烟）是导致病情加重的常见原因，以后要注意保暖，避免剧烈活动，远离吸烟环境”；③自我管理：讲解“平时要注意观察痰液颜色（变黄变稠可能是感染）、呼吸频率（超过24次/分要警惕），出现这些情况及时就医”，发放图文手册（包含诱因、症状识别、紧急处理方法），让患者随时查阅。8月21日（入院第7天）患者能准确复述3个急性加重诱因，并指出手册中“紧急处理方法”的内容。药物使用指导：针对患者常用的2种吸入药物，采用“示范+回示教”的方法进行指导，确保患者掌握正确使用方法。①沙丁胺醇气雾剂：护士先演示“摇匀药液→取下喷头盖→头后仰45°→张口→按压喷头同时深吸气→屏气5-10秒→漱口”，然后让患者回示教，纠正错误动作（如患者初始未屏气，护士再次示范并解释“屏气能让药物更好地留在肺部”）；②噻托溴铵粉吸入剂：指导患者“打开装置→放入药粉胶囊→刺破胶囊→深吸气将药粉吸入→屏气10秒→漱口”，告知患者“该药每日1次，固定在早上使用效果更好，不要漏用”。同时讲解药物副作用，如“沙丁胺醇可能会导致手抖、心慌，一般几分钟后会缓解，若持续不适及时告诉护士”。8月20日（入院第6天）患者能独立、正确完成2种吸入药物的使用，无错误动作。氧疗知识指导：专门针对患者“吸氧成瘾”的顾虑，用临床数据解释“低流量氧疗（1-2L/min）是COPD患者的常规治疗，能改善缺氧，减少并发症，不会产生依赖性；如果缺氧不纠正，反而会加重肺部损伤”，同时展示患者氧疗前后的血氧饱和度数据（如“入院时你血氧87%，现在93%，说明氧疗有效果”），消除患者顾虑。8月18日（入院第4天）患者主动询问“出院后是不是也要在家吸氧”，护士趁机讲解“长期家庭氧疗的指征和方法”，患者无抵触情绪。（四）睡眠形态紊乱的护理干预环境调整：保持病房安静，夜间（21:00后）关闭不必要的灯光，使用地灯照明；调节病房温度至22-24℃，湿度50%-60%，避免干燥或闷热影响睡眠；告知同病房患者夜间尽量减少响动，必要时为患者安排单人病房（因原病房病友夜间打鼾明显，8月17日调整至单人病房）。睡眠体位与活动指导：每晚21:00协助患者采取“半坐卧位+背部垫软枕+双下肢垫小枕”的体位，减少肺部受压，改善通气；指导患者白天适当活动（如上午、下午各在病房内缓慢步行5分钟），避免白天长时间卧床导致夜间睡眠减少；睡前1小时避免饮用咖啡、浓茶，避免讨论紧张话题或观看刺激性视频，可听轻柔音乐（如舒缓的钢琴曲）。症状控制：确保睡前患者痰液排出（如协助叩背排痰、指导有效咳嗽），避免痰液堵塞气道导致夜间憋醒；若患者睡前呼吸困难明显，遵医嘱临时增加1次沙丁胺醇气雾剂吸入（如8月16日患者睡前呼吸频率25次/分，临时吸入后降至22次/分，顺利入睡）；避免睡前频繁测量生命体征，减少对患者的打扰。8月21日（入院第7天）患者夜间睡眠时间达6.5小时，未出现夜间憋醒，白天精神状态明显改善。（五）社交孤立风险的护理干预病友交流引导：入院第5天（8月20日）告知患者“每周三下午15:00-16:00有病房病友小组活动，都是COPD患者，大家可以交流治疗经验和康复方法”，患者初始表示“不想去”，护士解释“很多患者一开始都和你一样，去了之后发现能找到有共同话题的人，还能学到实用的训练方法”，并邀请同病房一位康复较好的患者（住院10天，病情稳定）与患者交流，该患者分享“我之前也不敢出门，后来和病友交流后，一起参加社区训练，现在感觉好多了”，患者同意尝试参与。社交支持拓展：协助患者使用手机与朋友视频通话（8月21日），指导患者向朋友简单介绍病情（如“我现在在医院治疗，恢复得还不错，过几天就能出院了”），减少患者因“担心朋友担心”而产生的社交回避；告知患者出院后可参加社区“COPD康复小组”，每周活动1次，有护士和医生指导，同时提供小组联系方式，让患者提前了解活动内容（如呼吸训练、经验分享）。8月22日（入院第8天）患者主动参加病友小组活动，与其他患者交流了呼吸训练的感受，活动后表示“原来大家都有一样的情况，聊一聊感觉心里轻松多了”。五、护理反思与改进（一）护理效果评价（入院第9天，8月23日）气体交换：患者生命体征稳定，体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸21次/分，血压132/82mmHg，血氧饱和度94%（鼻导管吸氧1L/min）；复查血气分析（吸氧1L/min）：pH7.38，PaO₂78mmHg，PaCO₂52mmHg；双肺听诊哮鸣音消失，湿性啰音仅右下肺偶闻及；患者可缓慢步行150米，活动后呼吸频率无明显升高（22次/分），达到短期及长期目标。心理状态：SAS评分降至41分（无焦虑），SDS评分降至51分（无抑郁）；患者能主动与护士、病友交流，对出院后的康复计划有明确安排（如“回家后每天练呼吸训练，参加社区康复小组”）；夜间睡眠时间稳定在6-7小时，无夜间憋醒，白天精神良好，达到短期及长期目标。知识掌握：患者能准确复述COPD急性加重的4个诱因（受凉、劳累、感染、二手烟），独立完成2种吸入药物的正确使用（回示教无错误），能识别急性加重的早期症状（如“痰变黄、呼吸变快要及时去医院”），理解氧疗的目的及家庭氧疗的方法，达到短期及长期目标。社交状态：患者主动参加2次病友小组活动，与1位病友交换联系方式，出院前与朋友视频通话2次，愿意出院后参加社区康复活动，无社交孤立风险，达到短期及长期目标。（二）护理过程中的优点个性化干预：针对患者“吸氧成瘾”的顾虑，未采用常规的“单向讲解”，而是结合患者的具体担忧，用临床数据和案例解释，同时邀请家属参与，增强说服力；针对患者焦虑情绪，将放松训练与呼吸功能训练结合，既改善呼吸功能，又缓解心理紧张，提高干预效率。多维度支持：不仅关注患者的生理症状（呼吸困难），还重视心理状态（焦虑）、社会支持（社交孤立）及自我管理能力（知识缺乏），从“生理-心理-社会”三个维度制定干预措施，符合整体护理理念；在干预过程中及时调整方案（如调整病房、增加放松训练频率），确保护理措施的有效性。家属协同：充分发挥家属的支持作用，通过指导家属参与护理（如协助训练、情感支持），让患者感受到家庭关爱，同时减少家属因“不知如何帮助患者”产生的焦虑，形成“医护-患者-家属”的协同护理模式，促进患者康复。（三）护理过程中的不足呼吸训练的初始适配性不足：入院第2天首次进行呼吸训练时，患者因呼气时间过长（要求1:2）出现疲劳、呼吸困难加重，被迫暂停训练；分析原因是未充分评估患者的初始耐受能力，直接采用标准训练强度，导致患者产生抵触情绪。知识指导的互动性不足：初始知识讲解以“护士说、患者听”为主，患者被动接受，8月17日（入院第3天）提问时，患者不能准确回忆“急性加重诱因”