呼吸衰竭合并酸中毒个案护理

呼吸衰竭合并酸中毒个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，因“反复咳嗽、咳痰15年，加重伴呼吸困难5天，意识淡漠2小时”于202X年X月X日14:30急诊入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史15年，每年急性加重2-3次，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg），每日2次；高血压病史8年，最高血压170/100mmHg，长期口服硝苯地平缓释片（20mg/片），每日2次，血压控制在130-145/80-90mmHg；否认糖尿病、冠心病、脑血管疾病病史，否认药物过敏史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者15年前无明显诱因出现咳嗽、咳痰，为白色黏液痰，量约10-20ml/日，受凉后症状加重，确诊为“COPD”，长期规律治疗。5天前患者因受凉后再次出现咳嗽、咳痰加重，痰液转为黄脓色，量增至40-50ml/日，伴胸闷、呼吸困难，活动后明显，夜间不能平卧，自行增加吸入剂使用频率后症状无缓解。2小时前家属发现患者意识淡漠，呼之能应，但回答含糊，无抽搐、呕吐、大小便失禁，遂送至我院急诊，急诊查血气分析（未吸氧）提示“pH7.18，PaO242mmHg，PaCO285mmHg，BE-10mmol/L，HCO3-20mmol/L”，以“呼吸衰竭（Ⅱ型）、呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒、COPD急性加重期”收入我科。（三）体格检查生命体征：体温38.7℃，脉搏120次/分，呼吸32次/分，血压140/88mmHg，血氧饱和度（SpO2）75%（未吸氧状态），体重62kg，身高172cm，BMI20.9kg/m²。意识与面容：意识淡漠，急性病容，端坐呼吸，口唇及甲床发绀，球结膜水肿，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射迟钝。胸部检查：桶状胸，肋间隙增宽，双侧胸廓对称，双肺叩诊呈过清音，双肺呼吸音粗，双肺中下叶可闻及大量湿啰音及哮鸣音，未闻及胸膜摩擦音。心脏检查：心前区无隆起，心尖搏动位于左锁骨中线第5肋间外1.0cm，心界向左下扩大，心率120次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部检查：腹软，无压痛、反跳痛，肝脾未触及肿大，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。四肢与神经系统：双下肢无水肿，四肢肌张力正常，肌力Ⅳ级，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查血气分析（急诊，未吸氧）：pH7.18，PaO242mmHg，PaCO285mmHg，BE-10mmol/L，HCO3-20mmol/L，SaO275%，乳酸（Lac）4.5mmol/L。血常规：白细胞计数（WBC）18.6×10⁹/L，中性粒细胞百分比（N%）91.2%，淋巴细胞百分比（L%）6.8%，血红蛋白（Hb）152g/L，血小板计数（PLT）265×10⁹/L，C反应蛋白（CRP）128mg/L，降钙素原（PCT）3.5ng/ml。生化检查：谷丙转氨酶（ALT）58U/L，谷草转氨酶（AST）65U/L，总胆红素（TBIL）18.5μmol/L，血尿素氮（BUN）9.8mmol/L，血肌酐（Cr）132μmol/L，葡萄糖（GLU）7.8mmol/L，钾离子（K⁺）3.6mmol/L，钠离子（Na⁺）130mmol/L，氯离子（Cl⁻）95mmol/L，白蛋白（ALB）32g/L。胸部CT：双肺纹理增粗、紊乱，双肺中下叶见散在斑片状高密度影，边界模糊，双肺透亮度增高，呈肺气肿改变，纵隔居中，心影增大，肺动脉段稍突出，双侧胸腔未见积液。心电图：窦性心动过速，心率120次/分，顺钟向转位，肺型P波（Ⅱ导联P波振幅0.3mV）。肺功能检查（入院后病情稳定后完善）：FEV1/FVC52%，FEV1占预计值45%，提示重度阻塞性通气功能障碍。二、护理问题与诊断依据患者的病情评估结果，结合NANDA-I护理诊断标准，确定以下护理问题与诊断：（一）气体交换受损与COPD急性加重致肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺顺应性降低有关；依据：患者未吸氧时SpO275%、PaO242mmHg（＜60mmHg）、PaCO285mmHg（＞50mmHg），口唇及甲床发绀，端坐呼吸，胸部CT提示双肺炎症及肺气肿改变。（二）低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、气道阻塞（痰液黏稠、支气管痉挛）、意识淡漠致呼吸中枢驱动不足有关；依据：患者呼吸频率32次/分（正常12-20次/分），呈浅快呼吸，端坐呼吸，双肺闻及哮鸣音，血气分析提示呼吸性酸中毒。（三）酸碱平衡紊乱（呼吸性酸中毒合并代谢性酸中毒）与肺泡通气不足致CO2潴留、组织缺氧致乳酸堆积、摄入不足致电解质紊乱有关；依据：血气分析pH7.18（＜7.35）、PaCO285mmHg（＞45mmHg）、BE-10mmol/L（＜-3mmol/L）、HCO3-20mmol/L（＜22mmol/L），乳酸4.5mmol/L（＞2mmol/L）。（四）清理呼吸道无效与气道分泌物黏稠、量多（黄脓痰40-50ml/日）、咳嗽无力（意识淡漠、呼吸肌疲劳）、气道湿化不足有关；依据：患者咳嗽反射减弱，痰液不易咳出，双肺闻及大量湿啰音，胸部CT提示双肺炎症。（五）焦虑与呼吸困难、意识模糊担心病情预后、环境陌生有关；依据：患者意识清醒后表现为烦躁、反复询问“会不会喘不过来”，夜间难以入睡，家属反映患者入院前因呼吸困难多次表达“害怕死亡”。（六）营养失调：低于机体需要量与食欲下降（呼吸困难致进食受限）、机体高消耗（感染、炎症反应）、白蛋白水平降低（32g/L＜35g/L）有关；依据：患者BMI20.9kg/m²（接近营养不良临界值），入院前3天每日进食量仅为平时的1/2，白蛋白32g/L，NRS2002营养风险评估得分为4分（＞3分，存在高营养风险）。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期端坐卧位、意识淡漠致活动能力下降、营养不良（白蛋白32g/L）有关；依据：患者需持续端坐呼吸，骶尾部、足跟部等部位长期受压，皮肤弹性稍差，活动能力受限。（八）知识缺乏与患者及家属对COPD急性加重的诱因、氧疗注意事项、呼吸功能训练方法不了解有关；依据：患者家属自述“不知道受凉会这么严重”，入院前曾自行增加吸入剂使用频率（未按医嘱），对“低流量吸氧”的目的表示疑惑。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个性化护理计划，明确短期（入院72小时内）与长期（住院期间至出院）护理目标：（一）气体交换受损护理计划与目标短期目标：入院72小时内，患者低流量吸氧（1-2L/min）下SpO2维持在88%-92%，PaO2升至60mmHg以上，PaCO2降至65mmHg以下，口唇发绀缓解；长期目标：出院前，患者吸氧浓度降至1L/min时SpO2仍维持88%以上，PaCO2控制在55mmHg以下，可耐受轻微活动（如床边站立）无明显呼吸困难。护理计划：实施氧疗护理、机械通气护理（必要时）、病情监测（生命体征、血气分析）、环境管理。（二）低效性呼吸型态护理计划与目标短期目标：入院48小时内，患者呼吸频率降至20-24次/分，呼吸深度增加，哮鸣音减少，意识转清（呼之能准确回答问题）；长期目标：出院前，患者可掌握腹式呼吸、缩唇呼吸技巧，呼吸频率维持在12-20次/分，能自主调整呼吸节奏，无呼吸困难发作。护理计划：指导呼吸功能训练、缓解气道痉挛（遵医嘱用药）、体位护理、意识状态监测。（三）酸碱平衡紊乱护理计划与目标短期目标：入院24小时内，患者血气分析pH升至7.25以上，BE升至-5mmol/L以上，乳酸降至2.5mmol/L以下；入院48小时内，pH恢复至7.30以上，PaCO2降至70mmHg以下，电解质（Na⁺、Cl⁻）恢复正常；长期目标：出院前，患者血气分析指标维持在正常范围（pH7.35-7.45、PaCO235-45mmHg、BE-3至+3mmol/L），无酸碱平衡紊乱复发。护理计划：遵医嘱纠正酸中毒（药物、通气调整）、补液纠正电解质紊乱、监测血气及电解质变化、记录出入量。（四）清理呼吸道无效护理计划与目标短期目标：入院24小时内，患者痰液黏稠度降低，可自行咳出痰液，每日痰液量减少至20ml以下，双肺湿啰音减少；长期目标：出院前，患者掌握有效咳嗽技巧，每日痰液量＜10ml，双肺无湿啰音及哮鸣音。护理计划：气道湿化、有效拍背排痰、遵医嘱使用祛痰药物、监测痰液性状及量。（五）焦虑护理计划与目标短期目标：入院48小时内，患者意识清醒后能主动表达感受，烦躁情绪缓解，夜间睡眠时间达5小时以上；长期目标：出院前，患者能正确认识病情，焦虑评分（SAS）＜50分（正常范围），主动配合治疗与护理。护理计划：心理疏导、家庭支持、健康宣教、环境优化。（六）营养失调护理计划与目标短期目标：入院72小时内，患者每日热量摄入达1500kcal以上，白蛋白水平维持在32g/L以上，体重无下降；长期目标：出院前，患者每日热量摄入达1800kcal（根据体重计算，25-30kcal/kg），白蛋白升至35g/L以上，BMI维持在21-24kg/m²。护理计划：个性化饮食指导、肠内/肠外营养支持、营养状况监测。（七）有皮肤完整性受损风险护理计划与目标短期目标：住院期间，患者骶尾部、足跟部皮肤无发红、破损、压疮形成；长期目标：出院前，患者及家属掌握皮肤护理方法，能自主进行体位调整。护理计划：体位护理、皮肤清洁与保护、压力管理（气垫床使用）、皮肤状况监测。（八）知识缺乏护理计划与目标短期目标：入院72小时内，患者及家属能说出COPD急性加重的常见诱因（如受凉、感染）、低流量吸氧的目的及注意事项；长期目标：出院前，患者及家属能正确演示腹式呼吸、缩唇呼吸技巧，掌握吸入剂的正确使用方法，知晓定期复查的重要性。护理计划：分阶段健康宣教、操作示范与反馈、图文资料发放。四、护理过程与干预措施（一）气体交换受损的护理干预氧疗护理：入院后立即给予鼻导管低流量吸氧，初始氧流量1L/min，每30分钟监测SpO2一次，维持SpO2在88%-92%（避免氧流量过高导致CO2潴留加重）。入院1小时后SpO2升至82%，遵医嘱将氧流量调整至1.5L/min，2小时后SpO2维持在89%-91%；每日评估氧疗效果，结合血气分析调整氧流量，入院第3天患者PaO2升至65mmHg、PaCO2降至62mmHg，将氧流量降至1L/min。同时向患者及家属强调“低流量吸氧”的必要性，告知不可自行调大氧流量，避免出现“氧中毒”或加重CO2麻醉。机械通气护理：入院后6小时，患者意识进一步模糊（呼之不应），血气分析提示pH7.15、PaO238mmHg、PaCO290mmHg，遵医嘱给予无创机械通气（BiPAP模式），设置IPAP14cmH2O、EPAP6cmH2O、FiO235%。通气期间每小时监测患者呼吸频率、潮气量、漏气量，观察意识状态及面部贴合度（避免漏气量＞30%）；每2小时协助患者翻身、拍背，预防面部压疮（使用无创通气专用面罩垫）；通气2小时后患者意识转清（呼之能应），复查血气分析pH7.22、PaO255mmHg、PaCO280mmHg；通气12小时后调整IPAP至16cmH2O、EPAP至7cmH2O、FiO2降至30%，复查血气分析pH7.28、PaO262mmHg、PaCO270mmHg；通气24小时后患者呼吸困难缓解，遵医嘱停用无创机械通气，改为鼻导管吸氧1L/min。病情监测：每小时监测体温、脉搏、呼吸、血压、SpO2，记录在护理单上；每日复查血气分析（病情不稳定时每4-6小时复查），观察pH、PaO2、PaCO2、BE等指标变化；每周复查胸部CT，评估肺部炎症吸收情况；监测电解质（尤其是K⁺、Na⁺、Cl⁻），避免电解质紊乱影响气体交换。（二）低效性呼吸型态的护理干预呼吸功能训练：患者意识转清后（入院第2天）开始指导呼吸功能训练，先进行腹式呼吸训练：患者取半卧位，双手分别置于腹部和胸部，用鼻缓慢吸气（时间3-4秒），使腹部隆起（胸部不动），屏气1-2秒后，用嘴缩唇缓慢呼气（时间6-8秒），腹部内陷；每天训练3次，每次10-15分钟，初始患者训练5分钟即出现疲劳，调整为每次5分钟、每天4次，逐渐增加至每次15分钟。同时指导缩唇呼吸：用鼻吸气后，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气，吸气与呼气时间比为1:2，在患者行走、上下床等活动时配合进行，减少呼吸困难。气道痉挛缓解：遵医嘱给予支气管扩张剂，如异丙托溴铵溶液0.5mg+沙丁胺醇溶液5mg+生理盐水2ml超声雾化吸入，每日3次，每次15分钟；雾化后协助患者拍背排痰，观察哮鸣音变化；入院第3天患者双肺哮鸣音明显减少，呼吸频率降至22次/分。体位护理：协助患者采取端坐卧位或半卧位（床头抬高30°-45°），减轻肺部淤血，增加肺通气量；每2小时协助患者更换体位（如端坐位→左侧卧位→右侧卧位），避免长期单一体位导致呼吸肌疲劳；体位改变时动作缓慢，预防体位性低血压（患者入院时血压140/88mmHg，体位改变后监测血压，未出现明显波动）。（三）酸碱平衡紊乱的护理干预纠正酸中毒：入院时遵医嘱给予5%碳酸氢钠注射液125ml静脉滴注（滴速20滴/分），滴注期间每小时监测血气分析，避免碳酸氢钠过量导致代谢性碱中毒；滴注2小时后复查血气分析pH7.22、BE-8mmol/L，未再追加碳酸氢钠，重点通过改善通气（无创机械通气）促进CO2排出；入院第2天患者血气分析pH7.28、BE-5mmol/L，酸中毒症状明显缓解；入院第4天血气分析pH7.35、BE-2mmol/L，酸碱平衡恢复正常。电解质纠正：患者入院时Na⁺130mmol/L、Cl⁻95mmol/L，遵医嘱给予0.9%生理盐水500ml静脉滴注，每日1次，补充钠离子和氯离子；监测尿量（每日记录24小时出入量，维持尿量＞1500ml/日），避免补液过多加重心脏负担（患者心影增大，提示心功能可能受损）；入院第3天复查电解质Na⁺135mmol/L、Cl⁻98mmol/L，恢复正常范围。乳酸监测：每6小时监测血乳酸水平，通过改善氧供（氧疗、机械通气）、保证组织灌注（维持血压稳定、补液）减少乳酸生成；入院时乳酸4.5mmol/L，入院第2天降至2.8mmol/L，入院第3天降至1.8mmol/L（正常范围）。（四）清理呼吸道无效的护理干预气道湿化：除雾化吸入外，给予气道湿化器（连接鼻导管），维持湿化温度37℃左右、湿度100%，避免干燥空气刺激气道导致痰液黏稠；每日更换湿化器中的无菌蒸馏水，保持装置清洁，预防感染。有效拍背排痰：患者取侧卧位或坐位，护理人员手指并拢、稍向内合掌，由下向上、由外向内轻轻拍打患者背部（力度以患者能耐受、不引起疼痛为宜），每次拍背5-10分钟，拍背后鼓励患者进行有效咳嗽（深吸气后屏气3秒，用力咳嗽2-3次）；入院初期患者咳嗽无力，采用“按压胸骨上窝”刺激咳嗽反射，促进痰液排出；每日拍背排痰4次（餐前1小时、餐后2小时、睡前），入院第3天患者可自主有效咳嗽，痰液量从50ml/日降至20ml/日，痰液由黄脓色转为淡黄色、黏稠度降低。吸痰护理：当患者出现痰液堵塞气道表现（如呼吸急促、SpO2下降、喉部闻及痰鸣音）时，遵医嘱给予经鼻吸痰；吸痰前给予高浓度吸氧（FiO2100%）2分钟，使用12号吸痰管，吸痰压力调节为-150至-200mmHg，插入深度为鼻尖至耳垂距离（约25-28cm），吸痰时间＜15秒/次，间隔＞3分钟；吸痰过程中严格无菌操作，避免交叉感染；患者住院期间共吸痰3次，吸痰后SpO2均回升至88%以上，未出现吸痰相关并发症（如气道损伤、感染加重）。（五）焦虑的护理干预心理疏导：患者意识转清后，每日与患者沟通2次（每次15-20分钟），用通俗易懂的语言解释病情（如“目前的呼吸困难是炎症引起的，通过吸氧和药物治疗会逐渐缓解”），介绍治疗成功的案例（如“上周有位类似病情的患者，治疗1周后就能下床活动了”），减轻患者对“死亡”的恐惧；倾听患者的感受，对患者的烦躁情绪表示理解（如“我知道你现在不舒服，我们会一起努力改善”），避免否定或忽视患者的情绪。家庭支持：鼓励家属陪伴患者（每日陪伴4-6小时），指导家属与患者进行轻松的交流（如聊家庭琐事、回忆愉快经历），分散患者对病情的注意力；向家属讲解护理配合要点（如协助患者翻身、提醒患者服药），让家属参与护理过程，增强患者的安全感。环境优化：保持病室安静（白天噪音＜40dB）、光线柔和，温度维持在22-24℃、湿度50%-60%；减少不必要的操作（如避免在患者休息时进行非紧急护理），保证患者充足睡眠；入院第4天患者焦虑情绪明显缓解，夜间睡眠时间达6小时以上，能主动与护理人员交流治疗进展。（六）营养失调的护理干预饮食指导：根据患者的口味和营养需求，制定高蛋白、高热量、易消化的饮食计划：早餐（7:00）：小米粥200ml+煮鸡蛋1个+馒头50g；加餐（10:00）：牛奶250ml+饼干20g；午餐（12:00）：米饭100g+清蒸鱼100g+炒青菜200g；加餐（15:00）：苹果1个（去皮）；晚餐（18:00）：面条150g+瘦肉末50g+豆腐100g。指导患者少食多餐（每日5-6餐），避免进食过饱导致呼吸困难加重；进食时采取半卧位，缓慢进食，防止呛咳（患者意识清晰，无吞咽困难，未出现呛咳）。营养支持：入院初期患者食欲差，每日进食量仅为计划的60%，遵医嘱给予复方氨基酸注射液250ml静脉滴注（每日1次）、白蛋白注射液10g静脉滴注（每3日1次），补充蛋白质；入院第5天患者食欲改善，能完成计划饮食的90%，停用静脉营养支持，改为口服营养补充剂（乳清蛋白粉，每次10g，每日2次，溶于牛奶或粥中）。营养监测：每周监测体重、白蛋白、血红蛋白水平，评估营养状况；入院时体重62kg，入院第7天体重61.5kg（无明显下降），白蛋白从32g/L升至34g/L，血红蛋白维持在150g/L左右，提示营养支持有效。（七）皮肤完整性保护的护理干预体位护理：每2小时协助患者翻身一次，翻身顺序为“端坐位→左侧卧位（床头抬高30°）→右侧卧位（床头抬高30°）→端坐位”，翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤摩擦受损；使用气垫床（压力调节为50mmHg），分散局部皮肤压力，尤其保护骶尾部、足跟部等易受压部位。皮肤护理：每日用温水为患者擦浴1次（水温38-40℃），擦浴时重点清洁皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟），避免使用刺激性肥皂；擦浴后涂抹润肤露（无香精型），保持皮肤湿润；更换宽松、柔软的棉质衣物，避免衣物过紧压迫皮肤；观察皮肤状况，每日检查骶尾部、足跟部皮肤2次，记录皮肤颜色、温度、完整性，患者住院期间未出现皮肤发红、破损或压疮。（八）知识缺乏的护理干预分阶段宣教：入院初期（病情不稳定时）：重点宣教氧疗注意事项、病情观察要点（如出现呼吸困难加重、意识改变及时告知医护人员）；病情稳定后（入院第3天起）：宣教COPD急性加重的诱因（受凉、感染、劳累、烟雾刺激）、预防措施（注意保暖、避免去人群密集场所、戒烟）、呼吸功能训练方法（腹式呼吸、缩唇呼吸）；出院前（入院第7-10天）：宣教吸入剂的正确使用方法（布地奈德福莫特罗粉吸入剂：打开装置→装入药粉→呼气→含住吸嘴→深吸气→屏气5秒→漱口）、定期复查时间（出院后1个月复查肺功能、血气分析）、居家护理要点（如家庭氧疗、避免剧烈活动）。操作示范与反馈：护理人员亲自演示呼吸功能训练、吸入剂使用方法，让患者及家属模仿操作，及时纠正错误（如患者初期吸入剂使用时“吸气过快”，指导后掌握正确节奏）；发放图文版宣教资料（如《COPD患者居家护理手册》），方便患者及家属随时查阅。效果评价：出院前通过提问、操作演示的方式评价宣教效果，患者及家属能正确说出COPD急性加重的3个常见诱因、演示腹式呼吸和缩唇呼吸、正确使用吸入剂，知晓复查时间，知识掌握情况良好。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院12天，经过上述护理干预后，各项指标均明显改善：生命体征平稳（体温36.8℃、脉搏88次/分、呼吸18次/分、血压135/85mmHg），低流量吸氧（1L/min）下SpO292%，血气分析pH7.38、PaO270mmHg、PaCO252mmHg、BE-1mmol/L（酸碱平衡正常）；痰液量减少至10ml/日，为白色黏液痰，双肺湿啰音及哮鸣音消失；焦虑评分（SAS）45分（正常范围），能主动配合治疗；体重62kg，白蛋白35g/L（恢复正常）；皮肤完整无破损；患者及家属掌握