呼吸衰竭患者脱机训练查房记录

呼吸衰竭患者脱机训练查房记录一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者李某，男性，72岁，因“反复咳嗽、咳痰10年，加重伴呼吸困难3天”于2025年X月X日入院。入院诊断：慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）、Ⅱ型呼吸衰竭。患者既往有COPD病史10年，长期规律吸入布地奈德福莫特罗粉吸入剂（160μg/4.5μg，1吸/次，2次/日），否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，吸烟40年，每日20支，已戒烟5年。（二）现病史与治疗经过患者3天前受凉后出现咳嗽加重，咳黄白色黏痰，量约50ml/日，不易咳出，伴明显呼吸困难，活动后加剧，夜间不能平卧，无发热、胸痛、咯血等症状。在家自行服用“氨溴索片”效果不佳，呼吸困难逐渐加重，遂来院就诊。入院时神志清楚，精神差，呼吸急促，查体：T36.8℃，P112次/分，R32次/分，BP135/85mmHg，SpO282%（未吸氧状态）。急诊血气分析（吸氧3L/min）：pH7.28，PaO252mmHg，PaCO288mmHg，HCO3-32mmol/L，BE+5.6mmol/L。急诊给予经鼻高流量吸氧（氧浓度40%，流量40L/min）后，SpO2升至88%，为进一步治疗收入呼吸内科病房。入院后第1天，患者呼吸困难无明显缓解，SpO2波动在85%-88%（高流量吸氧状态），复查血气分析（吸氧40%）：pH7.26，PaO250mmHg，PaCO292mmHg，HCO3-33mmol/L。经科室讨论后，于入院后6小时行气管插管术，插管深度23cm，连接呼吸机辅助通气，初始通气模式为辅助控制通气（A/C），潮气量（VT）450ml（6ml/kg，患者体重75kg），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO2）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O，气道峰压（Ppeak）28cmH2O，气道平台压（Pplat）22cmH2O。同时给予头孢哌酮舒巴坦钠（3g/次，每8小时静脉滴注）抗感染、氨溴索（30mg/次，每6小时静脉滴注）化痰、甲泼尼龙琥珀酸钠（40mg/次，每日1次静脉滴注）抗炎、多索茶碱（0.2g/次，每日2次静脉滴注）平喘等治疗，并留置经鼻胃管、导尿管。入院后第3天，患者咳嗽咳痰减少，痰色由黄白转为白色，量约20ml/日，神志清楚，精神较前好转。查体：T36.5℃，P98次/分，R18次/分（呼吸机辅助），BP130/80mmHg，SpO296%（FiO240%）。复查血气分析：pH7.38，PaO285mmHg，PaCO258mmHg，HCO3-31mmol/L。血常规：白细胞计数（WBC）8.5×109/L，中性粒细胞比例（N%）72%，血红蛋白（Hb）130g/L，血小板计数（PLT）220×109/L（入院时WBC15.2×109/L，N%88%）。胸部CT示：双肺散在斑片状渗出影较入院时吸收，肺气肿改变，无明显胸腔积液及气胸。呼吸机参数调整为同步间歇指令通气（SIMV），VT420ml，RR12次/分，FiO240%，PEEP5cmH2O，Ppeak24cmH2O，Pplat19cmH2O，患者能耐受，自主呼吸触发良好，无明显人机对抗。入院后第5天，患者生命体征平稳，T36.4℃，P88次/分，R20次/分（自主呼吸+SIMV辅助），BP125/78mmHg，SpO297%（FiO235%）。自主呼吸潮气量约350ml，呼吸频率18次/分，分钟通气量6.3L/min。复查血气分析（FiO235%）：pH7.40，PaO292mmHg，PaCO252mmHg，HCO3-30mmol/L。肝肾功能：谷丙转氨酶（ALT）45U/L，谷草转氨酶（AST）38U/L，血肌酐（Scr）85μmol/L，尿素氮（BUN）6.2mmol/L，电解质正常。经鼻胃管喂养能耐受，每日摄入热量约1800kcal（24kcal/kg），蛋白质约60g（0.8g/kg）。科室决定启动脱机训练评估，为后续脱机做准备。（三）脱机前评估呼吸功能评估：患者自主呼吸频率18-20次/分，自主潮气量350-400ml，肺活量（VC）1200ml（16ml/kg），最大吸气压（MIP）-35cmH2O，浅快呼吸指数（RSBI=呼吸频率/潮气量）18次/分/L（潮气量以L为单位，18/0.35≈51次/分/L，此处修正：实际计算为18次/分÷0.35L≈51次/分/L，低于105次/分/L的脱机阈值），气道分泌物量明显减少，每日约15-20ml，能有效咳嗽排痰。循环功能评估：心率85-90次/分，血压120-130/75-80mmHg，无心律失常，未使用血管活性药物，中心静脉压（CVP）6cmH2O（入院后第4天留置中心静脉导管），末梢循环良好，四肢温暖，无水肿。感染控制评估：体温正常3天，血常规WBC及N%恢复正常，胸部CT示肺部感染灶吸收，气道分泌物培养为正常菌群，抗感染治疗已持续5天，感染得到有效控制。意识与合作能力评估：患者神志清楚，GCS评分15分，能理解医护人员指令，可配合完成缩唇呼吸、腹式呼吸训练，对脱机训练有一定认知，无明显焦虑、恐惧情绪。其他评估：电解质、肝肾功能正常，营养状况尚可，无严重贫血（Hb130g/L），无明显代谢性疾病，经鼻胃管喂养耐受良好，无腹胀、腹泻等消化道症状，导尿管已拔除，能自主排尿。二、护理问题与诊断（一）低效性呼吸型态与呼吸肌疲劳、气道分泌物阻塞、COPD导致的肺通气功能障碍有关。依据：患者入院时呼吸频率32次/分，辅助呼吸肌参与呼吸运动，出现人机对抗；脱机训练初期，自主呼吸时偶有呼吸浅快，RR可达22次/分，需借助缩唇呼吸缓解。（二）气体交换受损与肺泡通气不足、通气/血流比例失调、肺部感染导致的气体弥散功能下降有关。依据：入院时血气分析示Ⅱ型呼吸衰竭（PaO252mmHg，PaCO288mmHg）；脱机训练前虽PaO2升至92mmHg（FiO235%），但PaCO2仍高于正常（52mmHg），存在二氧化碳潴留。（三）焦虑与对气管插管、机械通气的依赖，担心脱机失败及疾病预后有关。依据：患者在讨论脱机计划时，出现心率加快（由88次/分升至95次/分），反复询问“我能成功拔掉管子吗？”“万一脱机后喘不上气怎么办？”，夜间睡眠时长较前减少，需遵医嘱服用佐匹克隆（3.75mg）辅助睡眠。（四）营养失调：低于机体需要量与疾病消耗增加、进食减少（经鼻胃管喂养初期摄入量不足）、呼吸功增加导致能量需求升高有关。依据：患者入院时体重75kg，入院后第5天体重73kg，5天内体重下降2kg；每日蛋白质摄入量0.8g/kg，低于呼吸衰竭患者1.2-1.5g/kg的推荐量；血清白蛋白32g/L（正常35-50g/L），轻度低蛋白血症。（五）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、气管插管及各种管路（中心静脉导管、胃管）压迫、出汗增多有关。依据：患者入院后前3天因呼吸困难活动受限，卧床时间＞20小时/天；肩胛部、骶尾部皮肤发红，按压后褪色（Braden评分16分，中度风险）；气道湿化导致颈部汗液增多，皮肤处于潮湿状态。（六）有脱机失败的风险与呼吸肌力量不足、气道分泌物清除能力下降、心理因素有关。依据：患者MIP为-35cmH2O（理想值＜-50cmH2O），呼吸肌力量稍弱；脱机训练初期，因紧张出现自主呼吸潮气量下降至300ml；既往COPD病史长，肺功能基础差，脱机难度增加。三、护理计划与目标（一）短期目标（脱机训练期间，即入院后第5-10天）呼吸功能：患者能耐受每日2次、每次30分钟的自主呼吸试验（SBT），自主呼吸频率维持在18-24次/分，SpO2≥92%（FiO2≤40%），无呼吸窘迫表现（如鼻翼扇动、辅助呼吸肌参与）。气体交换：SBT期间及结束后30分钟复查血气分析，PaO2≥60mmHg，PaCO2≤55mmHg，pH维持在7.35-7.45，无明显酸碱失衡。心理状态：患者焦虑情绪缓解，心率、血压在脱机训练时波动幅度＜10%，能主动配合训练，夜间睡眠时长≥6小时，无需依赖镇静药物。营养状况：每日热量摄入提升至2000kcal（26.7kcal/kg），蛋白质摄入增至90g（1.2g/kg），血清白蛋白升至34g/L以上，体重稳定在73kg以上。皮肤状况：肩胛部、骶尾部皮肤发红消退，Braden评分提升至18分以上，无压疮、皮肤破损发生；管路压迫部位无红肿、疼痛。（二）长期目标（脱机后1周内，即入院后第10-17天）成功脱机：入院后10天内顺利拔除气管插管，改为无创呼吸机辅助通气（BiPAP）或鼻导管吸氧，无再次插管需求。呼吸功能稳定：拔除气管插管后，自主呼吸频率维持在16-22次/分，SpO2≥93%（鼻导管吸氧3-5L/min），能独立完成有效咳嗽排痰，日常生活活动（如坐起、床边站立）时无明显呼吸困难。营养与皮肤：每日热量、蛋白质摄入达标，血清白蛋白恢复至35g/L以上，体重回升至74kg；皮肤完整性良好，无压疮及管路相关皮肤损伤。出院准备：患者及家属掌握COPD稳定期自我管理知识（如吸入药物使用、呼吸训练方法），能识别病情加重征兆，具备出院后居家护理能力。四、护理过程与干预措施（一）呼吸功能训练与脱机实施脱机前准备训练（入院后第5-6天）（1）呼吸肌力量训练：每日3次，每次15分钟。①缩唇呼吸：指导患者用鼻缓慢吸气2秒，嘴唇缩成口哨状缓慢呼气4秒，呼气时间为吸气时间的2倍，训练时监测呼吸频率，避免过快；②腹式呼吸：患者取半卧位（床头抬高45°），双手分别置于胸部和腹部，吸气时腹部隆起（置于腹部的手感受到抬起），胸部尽量保持不动，呼气时腹部凹陷（置于腹部的手感受到下降），每次训练10分钟后休息5分钟，逐渐增加训练强度；③呼吸训练器训练：使用容量型呼吸训练器，初始目标容量设定为800ml，指导患者深吸气后缓慢将气体吹入训练器，使浮标达到目标刻度并维持3秒，每日3次，每次10组，根据患者耐受情况，每日将目标容量增加100ml，至入院后第6天目标容量提升至1000ml，患者可顺利完成。（2）气道廓清训练：①有效咳嗽训练：指导患者先进行3-5次腹式呼吸，深吸气后屏气3秒，然后张口用力咳嗽2-3次，利用腹压将痰液咳出，每日3次，每次训练后协助拍背（从下往上、从外向内，力度适中），促进痰液排出；②体位引流：根据胸部CT示双肺下叶渗出影，每日2次（上午10点、下午4点）协助患者取头低足高位（床头抬高-15°），配合拍背，每次引流20分钟，引流期间监测SpO2，若低于90%则暂停操作；③气道湿化：保持呼吸机湿化罐温度在37-38℃，湿度100%，气道内滴注0.9%氯化钠注射液（每次3-5ml，每2小时1次），每日气道分泌物吸引不超过4次，吸引时严格无菌操作，动作轻柔，每次吸引时间＜15秒，避免损伤气道黏膜。脱机训练实施（入院后第7-9天）（1）自主呼吸试验（SBT）：采用压力支持通气（PSV）模式进行SBT，初始PSV水平设定为8cmH2O，FiO235%，PEEP3cmH2O，每日上午9点、下午3点各进行1次，每次30分钟。SBT前30分钟暂停镇静药物，吸净气道分泌物；SBT期间密切监测生命体征（每5分钟记录1次心率、呼吸频率、血压、SpO2），观察患者有无呼吸窘迫（如呼吸频率＞30次/分、心率＞120次/分或较基础值增加20%、SpO2＜90%、血压波动＞20mmHg、出现出汗、烦躁等）。入院后第7天第一次SBT：患者前20分钟生命体征平稳（HR88-92次/分，RR19-21次/分，BP125-130/78-82mmHg，SpO296-97%），后10分钟因紧张出现RR升至23次/分，SpO2降至93%，无其他呼吸窘迫表现，遂停止SBT，恢复原SIMV模式（RR12次/分，PSV8cmH2O），10分钟后生命体征恢复平稳。分析原因：患者对SBT过程不熟悉，存在紧张情绪，导致呼吸频率加快。护理措施：SBT前增加沟通时间（15分钟），详细讲解SBT流程及注意事项，告知患者“出现不适可随时示意，我们会及时调整”，并让家属在旁陪伴，给予心理支持。入院后第7天第二次SBT：患者情绪平稳，全程生命体征稳定（HR85-90次/分，RR18-20次/分，BP120-128/75-80mmHg，SpO296-98%），无呼吸窘迫，SBT成功。结束后30分钟复查血气分析：pH7.41，PaO295mmHg，PaCO250mmHg，FiO235%，指标正常。入院后第8-9天：每日2次SBT均成功，患者耐受良好，自主呼吸潮气量稳定在380-420ml，RR18-22次/分，RSBI降至45次/分/L，MIP提升至-40cmH2O。呼吸机参数逐渐下调：FiO2降至30%，PSV降至5cmH2O，PEEP降至3cmH2O，患者无不适。气管插管拔除（入院后第10天）（1）拔管前准备：①评估拔管条件：SBT连续3次成功，血气分析正常，气道分泌物量＜20ml/日，咳嗽有力；②准备用物：无创呼吸机（BiPAP模式，预设IPAP12cmH2O，EPAP5cmH2O，FiO230%）、鼻导管、吸痰用物、急救设备（气管插管包、呼吸机、简易呼吸器）；③患者准备：向患者及家属说明拔管过程，指导拔管后配合无创通气，术前30分钟吸净气道及口腔分泌物，静脉推注地塞米松5mg（预防喉头水肿）。（2）拔管操作与护理：协助医生拔除气管插管，拔管后立即给予无创呼吸机辅助通气（BiPAP），监测生命体征及SpO2，指导患者深呼吸、有效咳嗽，避免喉头水肿及气道分泌物堵塞。拔管后1小时复查血气分析：pH7.40，PaO290mmHg，PaCO253mmHg，FiO230%，无明显二氧化碳潴留；患者无声音嘶哑、吞咽困难，喉头无水肿表现。（3）拔管后呼吸支持：拔管后24小时内持续BiPAP辅助通气，24小时后改为夜间BiPAP、白天鼻导管吸氧（流量3L/min），监测SpO2维持在94-96%；每日进行呼吸功能训练（缩唇呼吸、腹式呼吸），每次20分钟，每日3次，逐渐增加活动量（从床上坐起→床边站立→沿床行走），避免过度劳累。（二）气体交换监测与维护血气分析监测：脱机训练期间，SBT前、SBT结束后30分钟、拔管前、拔管后1小时各复查1次血气分析；病情稳定后，每日复查1次，密切关注PaO2、PaCO2、pH变化，及时调整呼吸机参数或吸氧浓度。如入院后第7天第一次SBT后，PaCO2为50mmHg（较前下降2mmHg），提示患者自主呼吸时二氧化碳排出能力改善，遂将后续SBT的FiO2维持在35%。氧疗护理：根据SpO2及血气分析调整氧浓度，Ⅱ型呼吸衰竭患者采用低浓度吸氧（FiO228-35%），避免高浓度吸氧导致呼吸抑制、加重二氧化碳潴留。气管插管期间，通过呼吸机调节FiO2；拔管后使用BiPAP或鼻导管吸氧，鼻导管吸氧时确保氧流量准确（3-5L/min），检查鼻导管通畅，避免堵塞或脱落。肺部感染控制：继续抗感染治疗至入院后第10天（共10天），遵医嘱停用头孢哌酮舒巴坦钠；每日监测体温4次，观察痰液颜色、量、性状，每周复查血常规及胸部CT；严格无菌操作，吸痰时使用一次性吸痰管，呼吸机管路每周更换1次，湿化罐内使用无菌蒸馏水，避免污染。（三）心理护理干预焦虑评估与沟通：采用焦虑自评量表（SAS）评估患者焦虑程度，入院后第5天SAS评分58分（中度焦虑），每日与患者沟通2次，每次30分钟，倾听患者担忧，解答疑问。例如患者担心“脱机后再次呼吸困难”，向其展示血气分析改善趋势（PaO2从52mmHg升至92mmHg）、呼吸肌力量提升（MIP从-35cmH2O升至-40cmH2O），用通俗语言解释“目前指标说明你的呼吸功能在恢复，脱机有充分的准备，我们会密切监测，有问题及时处理”。家属参与支持：鼓励家属每日陪伴患者（除治疗时间外），给予情感支持；向家属讲解脱机训练流程及注意事项，指导家属在患者训练时给予鼓励（如“你今天比昨天做得更好了”），避免家属传递焦虑情绪。放松训练：指导患者进行渐进式肌肉放松训练，每日1次，每次20分钟。方法：从脚趾开始，先收缩肌肉5秒，再放松10秒，逐渐向上至头部，依次放松下肢、腹部、胸部、上肢、颈部、面部肌肉，训练时播放轻柔音乐，帮助患者放松；夜间睡眠前进行深呼吸训练（腹式呼吸10分钟），减少镇静药物使用，入院后第8天起，患者无需服用佐匹克隆即可入睡，睡眠时长达到7小时。成功案例激励：向患者介绍同病房COPD呼吸衰竭成功脱机的案例，邀请康复患者与患者交流经验，增强患者信心，入院后第9天，患者主动询问“我明天可以拔管了吗？”，表现出积极态度。（四）营养支持护理营养评估与计划：入院后第5天，联合营养师对患者进行营养评估，根据患者体重（73kg）、活动量（卧床+轻度活动）、疾病状态（呼吸衰竭），制定每日营养目标：热量2000kcal，蛋白质90g，脂肪60g，碳水化合物250g。肠内营养实施：继续经鼻胃管喂养，选择高蛋白肠内营养制剂（如瑞高，蛋白质含量18.5%），初始喂养速度50ml/h，逐渐增加至100ml/h，每日分6次喂养（8:00、12:00、16:00、20:00、00:00、4:00），每次喂养前检查胃残余量，若＞150ml则暂停喂养30分钟，避免胃潴留导致误吸。喂养期间，床头抬高30-45°，防止反流。营养补充与监测：每日静脉补充复方氨基酸注射液（200ml，含蛋白质15g），纠正低蛋白血症；每周复查血清白蛋白、血红蛋白、电解质，入院后第10天，血清白蛋白升至34.5g/L，血红蛋白132g/L，电解质正常；监测体重变化，入院后第10天体重73.5kg，较前稳定。拔管后饮食过渡：拔管后24小时，患者无吞咽困难、喉头水肿，开始尝试流质饮食（米汤、藕粉），每次50ml，每日4次；逐渐过渡至半流质饮食（粥、烂面条、蛋羹），每日5-6次，保证蛋白质摄入（如鸡蛋、鱼肉、豆腐）；避免辛辣、油腻、过甜食物，防止刺激呼吸道，加重咳嗽。（五）皮肤护理与并发症预防压疮预防护理：①体位护理：每2小时协助患者翻身1次，采取左侧卧→平卧→右侧卧交替体位，翻身时避免拖、拉、推，防止皮肤摩擦损伤；②减压措施：在肩胛部、骶尾部、足跟部放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力；使用透气、柔软的床单，保持床单平整、干燥，无褶皱、碎屑；③皮肤清洁：每日用温水擦拭皮肤2次（早晨、晚上），尤其注意颈部、腋窝、腹股沟等易出汗部位，擦拭后涂抹润肤露，保持皮肤滋润；气道湿化导致颈部潮湿时，及时更换毛巾，保持颈部皮肤干燥。管路护理：①中心静脉导管：每日更换敷料1次，观察穿刺点有无红肿、渗血、渗液，用碘伏消毒穿刺点及周围皮肤（直径＞10cm），使用透明敷料固定，标注更换日期；输液前后用生理盐水脉冲式冲管，防止导管堵塞或感染；入院后第10天，患者病情稳定，遵医嘱拔除中心静脉导管，拔管后按压穿刺点15分钟，无菌敷料覆盖24小时，无出血、感染。②经鼻胃管：每周更换胃管1次（从另一侧鼻腔插入），每日清洁鼻腔2次，观察鼻腔黏膜有无红肿、破损；喂养前后用生理盐水冲洗胃管，防止堵塞；拔管后检查鼻腔黏膜，涂抹红霉素软膏（若有轻微红肿），促进黏膜修复。其他并发症预防：①深静脉血栓预防：指导患者进行踝泵运动（勾脚→伸脚，每次10秒，每日3次，每次20组），促进下肢血液循环；穿弹力袜，避免下肢受压；每日监测下肢周径（大腿中部、小腿中部），观察有无肿胀、疼痛，入院期间无深静脉血栓发生。②误吸预防：喂养时床头抬高30-45°，喂养后保持该体位30分钟；吸痰时先吸气道分泌物，再吸口腔分泌物，避免口腔分泌物吸入气道；拔管后评估吞咽功能（洼田饮水试验Ⅰ级），确认无吞咽困难后再进食。五、护理反思与改进（一）护理成效总结患者经过10天的治疗与护理，成功完成脱机训练并拔除气管插管，达到预期目标。具体成效：①呼吸功能：拔管后使用鼻导管吸氧（3L/min），SpO2维持在94-96%，自主呼吸频率18-22次/分，能有效咳嗽排痰，无呼吸困难；复查血气分析（吸氧3L/min）：pH7.42，PaO288mmHg，PaCO251mmHg，指标正常。②心理状态：SAS评分降至40分（无焦虑），能主动配合治疗护理，睡眠良好，对疾病预后充满信心。③营养状况：血清白蛋白升至34.5g/L，体重73.5kg，能正常进食半流质饮食，每日热量及蛋白质摄入达标。④皮肤状况：肩胛部、骶尾部皮肤发红消退，Braden评分19分（低风险），无压疮及管路相关皮肤损伤。⑤并发症：无肺部感染加重、深静脉血栓、误吸等并发症发生，于入院后第17天康复出院。（二）护理问题反思呼吸功能训练的依从性问题：入院后第5-6天，患者因呼吸肌疲劳，对呼吸训练器训练的依从性较低，出现“不想练了，太累”的抵触情绪，导致训练次数未达标。反思原因：训练强度设定过高（初始每次10组），未充分考虑患者呼吸肌基础状况；训练前未详细说明训练的重要性，患者认知不足。营养支持的及时性问题：入院后前3天，因患者病情危重，优先关注呼吸、循环功能，未及时进行营养评估，经鼻胃管喂养初始摄入量不足（每日1500kcal），导致患者出现轻度低蛋白血症及体重下降。反思原因：对呼吸衰竭患者营养支持的重要性认识不足，未将营养评估纳入入院初期护理重点；与营养师沟通协作不及时，营养计划制定延迟。脱