呼吸衰竭机械通气个案护理

呼吸衰竭机械通气个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，男性，68岁，已婚，退休工人，于2025年X月X日因“咳嗽、咳痰伴呼吸困难3天，加重1天”入院。患者既往有慢性阻塞性肺疾病（COPD）病史10年，长期规律吸入沙丁胺醇气雾剂缓解症状，但未规律复诊；高血压病史8年，长期口服硝苯地平缓释片（20mg，每日2次），血压控制在130-145/80-90mmHg；无糖尿病、冠心病等其他慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。有吸烟史40年，每日20支，5年前因COPD急性加重戒烟；饮酒史30年，每日饮白酒约100ml，入院前1年已戒酒。患者育有1子1女，子女均健康，家庭支持良好，经济状况稳定。（二）入院病情描述入院时，患者神志清楚，精神萎靡，呈急性病容，被迫端坐呼吸，无法平卧。主诉咳嗽频繁，咳黄色黏痰，每日咳痰量约50ml，痰液黏稠，不易咳出，深呼吸及活动后呼吸困难明显加重，无胸痛、咯血，无发热、寒战。生命体征：体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸32次/分，血压156/92mmHg，血氧饱和度（SpO2）82%（未吸氧状态）。口唇及甲床发绀，双侧胸廓呈桶状胸，肋间隙增宽，双肺呼吸音粗，可闻及广泛湿啰音及哮鸣音，以双下肺为著；心率112次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果血气分析（入院时，未吸氧）：pH7.28，动脉血二氧化碳分压（PaCO2）86mmHg，动脉血氧分压（PaO2）45mmHg，碳酸氢根（HCO3-）32mmol/L，剩余碱（BE）+5mmol/L，提示Ⅱ型呼吸衰竭、呼吸性酸中毒合并代谢性碱中毒。血常规：白细胞计数12.8×109/L，中性粒细胞百分比85.6%，淋巴细胞百分比12.3%，血红蛋白145g/L，血小板计数230×109/L，提示细菌感染。胸部CT（入院当天）：双肺野透亮度普遍降低，双肺纹理增多、紊乱，呈“网格状”改变，双肺散在斑片状模糊影，以双下肺叶为主，纵隔居中，心影大小正常，双侧胸腔无积液，提示双肺炎症改变，符合COPD急性加重期影像学表现。肝肾功能：谷丙转氨酶56U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶48U/L（参考值8-40U/L），轻度升高；血肌酐88μmol/L（参考值53-106μmol/L），尿素氮6.5mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），基本正常，提示轻度肝功能损伤可能与缺氧相关。心肌酶谱：肌酸激酶120U/L（参考值40-200U/L），肌酸激酶同工酶15U/L（参考值0-24U/L），乳酸脱氢酶230U/L（参考值120-250U/L），均在正常范围，排除急性心肌损伤。痰培养+药敏试验（入院第2天）：培养出肺炎克雷伯菌，对头孢哌酮舒巴坦钠、左氧氟沙星敏感，对青霉素耐药。二、护理问题与诊断（一）气体交换受损与肺通气功能障碍（COPD急性加重导致气道狭窄、气流受限）、肺换气功能下降（肺部感染引起肺泡通气/血流比例失调）有关，导致PaO2降低、PaCO2升高。依据：患者SpO282%（未吸氧），血气分析示PaO245mmHg、PaCO286mmHg，口唇及甲床发绀，呼吸困难明显，双肺闻及广泛湿啰音及哮鸣音。（二）清理呼吸道无效与气道分泌物增多（肺部感染导致黏液分泌增加）、痰液黏稠（水分摄入不足、气道湿化不足）、呼吸肌疲劳（长期呼吸困难导致呼吸肌耗氧增加）有关。依据：患者咳嗽频繁，咳黄色黏痰，每日量约50ml，痰液不易咳出，双肺听诊可闻及湿啰音，气道内偶可闻及痰鸣音。（三）有感染加重的风险与机械通气气道侵入性操作（气管插管、吸痰）、机体抵抗力下降（老年患者、慢性基础疾病）、气道防御功能减弱（COPD导致气道黏膜受损）有关。依据：患者入院时白细胞及中性粒细胞百分比升高，痰培养出肺炎克雷伯菌，需行气管插管机械通气治疗，存在气道开放及侵入性操作暴露风险。（四）焦虑与呼吸困难导致的躯体不适、对机械通气治疗的未知恐惧、担心疾病预后及住院期间与家人沟通不便有关。依据：患者入院时精神萎靡，表情紧张，频繁询问“会不会一直要插管子”“能不能治好”，夜间睡眠差，易惊醒，需家属反复安慰。（五）潜在并发症：呼吸机相关性肺炎（VAP）、气压伤、电解质紊乱呼吸机相关性肺炎：机械通气患者气道屏障功能破坏，细菌易定植于气道，且吸痰等操作可能导致细菌移位，结合患者已有肺部感染基础，存在VAP发生风险。气压伤：机械通气过程中若气道压力过高或潮气量设置不当，可能导致肺泡过度膨胀破裂，引发气胸、肺间质气肿等气压伤，患者COPD病史导致肺组织弹性减退，风险进一步升高。电解质紊乱：呼吸衰竭导致酸碱平衡失调，可能继发低钾、低氯等电解质紊乱，且患者后期需使用利尿剂减轻肺水肿，进一步增加电解质紊乱风险。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院1-3天）呼吸功能改善：患者呼吸困难症状缓解，SpO2维持在92%-96%（吸氧或机械通气状态），血气分析示PaO2≥60mmHg，PaCO2较入院时下降至≤70mmHg，pH恢复至7.35-7.45。气道通畅：患者气道分泌物有效排出，每日咳痰量减少至20ml以下，痰液黏稠度降低（由黄色黏痰转为黄色稀痰），双肺湿啰音及哮鸣音较入院时减少。感染控制：患者体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数及中性粒细胞百分比逐渐下降，无感染加重迹象（如咳痰量增多、痰液颜色变深、呼吸困难加剧）。情绪稳定：患者焦虑情绪减轻，能主动与医护人员沟通，了解治疗方案，夜间睡眠时长≥6小时，无需家属频繁安慰。（二）长期目标（住院期间至出院）呼吸功能恢复：患者成功脱离机械通气，恢复自主呼吸，SpO2维持在94%-98%（低流量吸氧或未吸氧状态），血气分析指标恢复正常，日常生活活动（如穿衣、如厕）时无明显呼吸困难。气道管理能力提升：患者掌握有效咳嗽、咳痰方法，能自主清理呼吸道，出院前每日咳痰量≤5ml，双肺听诊无明显湿啰音及哮鸣音。无并发症发生：住院期间无VAP、气压伤、电解质紊乱等并发症，痰培养结果转为阴性，感染完全控制。自我护理能力提升：患者及家属掌握COPD疾病知识、长期用药方法（如吸入剂正确使用）、呼吸功能锻炼技巧（缩唇呼吸、腹式呼吸），出院后能规律复诊，避免疾病急性加重诱因。四、护理过程与干预措施（一）病情监测与生命支持呼吸功能监测：持续床旁心电监护，监测SpO2、心率、呼吸频率，每1小时记录1次；每4小时评估患者呼吸节律、深度及呼吸困难程度，观察口唇、甲床发绀情况。入院当天患者未吸氧时SpO282%-85%，给予经鼻高流量吸氧（氧浓度40%，流量30L/min）后，SpO2升至88%-90%，但仍有明显呼吸困难，遵医嘱于入院6小时后行气管插管机械通气治疗，通气模式设定为同步间歇指令通气（SIMV）+压力支持通气（PSV），潮气量（VT）450ml（按8ml/kg计算，患者体重56kg），呼吸频率（RR）16次/分，吸入氧浓度（FiO2）60%，呼气末正压（PEEP）5cmH2O。机械通气后每2小时复查SpO2，维持在92%-95%，每日清晨采集动脉血进行血气分析，根据结果调整呼吸机参数：入院第2天血气分析示pH7.35，PaCO268mmHg，PaO272mmHg，遂将FiO2降至50%；入院第3天血气分析示pH7.38，PaCO262mmHg，PaO280mmHg，FiO2调整至40%，PEEP维持5cmH2O。循环功能监测：每1小时测量血压，每4小时测量体温，记录24小时出入量（包括静脉输液量、尿量、痰液量、呕吐量）。入院当天患者脉搏112-120次/分，血压156-165/92-98mmHg，遵医嘱给予氨茶碱注射液（0.25g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注，每日1次）平喘，头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每8小时1次）抗感染，呋塞米注射液（20mg静脉推注，每日1次）减轻肺间质水肿。用药后第2天，患者脉搏降至95-105次/分，血压降至140-150/85-90mmHg，体温维持在36.5-37.2℃；第3天24小时出入量平衡，尿量约1500ml（每日饮水量+静脉输液量约2000ml）。意识与神经系统监测：每2小时评估患者神志、瞳孔大小及对光反射，机械通气期间患者神志始终清楚，能通过写字板、手势与医护人员沟通，无烦躁、谵妄等意识障碍表现。入院第4天，患者可配合完成简单动作（如抬手、点头），对治疗的依从性明显提高。（二）气道管理干预体位引流与拍背：协助患者取半坐卧位（床头抬高30°-45°），该体位可减轻肺部淤血，改善通气；每2小时协助患者翻身1次（从左侧卧位→平卧位→右侧卧位），翻身时配合背部叩击，叩击方法：手指并拢、稍向内合掌，腕关节用力，由下向上、由外向内轻轻叩击患者背部（避开肾区、脊柱），力度以患者能耐受且不引起疼痛为宜，每次叩击5-10分钟。叩背后鼓励患者咳嗽（机械通气患者通过按压呼吸气囊给予适当压力辅助咳嗽），入院当天叩背后患者咳出黄色黏痰约15ml，第2天咳出约10ml，第3天痰液黏稠度明显降低，叩背后可自主咳出痰液约8ml。气道湿化护理：机械通气期间使用加热湿化器，将湿化温度设定为37℃，相对湿度维持在100%，确保气道内温度在36-37℃，防止气道黏膜干燥、分泌物结痂。每日更换湿化器内灭菌注射用水，保持水位在“MIN”与“MAX”刻度之间，避免水位过低导致湿化不足或过高导致水反流。入院初期因湿化温度设定为35℃，患者痰液仍较黏稠，调整至37℃后，痰液逐渐变稀，吸痰时阻力明显降低。吸痰护理：严格遵循“按需吸痰”原则，当患者出现气道压力升高（较基础值升高5cmH2O以上）、SpO2下降（低于92%）、咳嗽、听诊气道内有痰鸣音时进行吸痰。吸痰前准备：给予100%FiO23分钟，提高患者氧储备；选择12Fr吸痰管（外径不超过气管插管内径的1/2，气管插管内径为7.5mm），测试吸痰管通畅性，设定负压为-80至-120mmHg。吸痰时操作：戴无菌手套，严格无菌操作，吸痰管经气管插管缓慢插入至遇阻力后后退1cm，打开负压，边旋转边缓慢退出，每次吸痰时间不超过15秒，避免过度刺激气道。吸痰后处理：再次给予100%FiO22分钟，待SpO2恢复至基础水平后调回原FiO2；观察痰液颜色、性质、量并记录；清洁患者口鼻分泌物，进行手卫生。入院当天吸痰4次，每次吸出黄色黏痰5-8ml；第3天吸痰次数减少至2次，每次吸出痰液3-5ml，痰液颜色变浅。（三）机械通气专项护理呼吸机管路管理：每日更换呼吸机管路（包括吸气管路、呼气管路、积水杯），更换时关闭呼吸机或使用备用呼吸机过渡，避免患者缺氧；及时倾倒积水杯内的冷凝水（每2小时检查1次），倾倒时将积水杯取下，避免冷凝水反流至气道；检查管路连接是否紧密，有无漏气，每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭管路表面（除与患者气道连接端外）。入院期间呼吸机管路无漏气，未发生冷凝水反流情况。气管插管固定与护理：使用专用气管插管固定带固定插管，松紧度以能伸入1指为宜，防止插管移位或脱出；每日更换固定带，更换时由2名护士配合，1人固定插管，1人更换，避免插管移动。每日测量并记录插管深度（入院时插管深度为23cm，距门齿处），确保深度无变化。每日进行口腔护理2次，使用0.12%氯己定溶液，用无菌棉球依次擦拭口腔黏膜、牙齿、舌面，动作轻柔，避免损伤黏膜，同时观察口腔黏膜有无红肿、溃疡，插管周围有无分泌物。入院期间患者口腔黏膜完整，无感染迹象。脱机评估与护理：当患者病情稳定（SpO2维持在92%以上，FiO2≤40%，PEEP≤5cmH2O）、血气分析正常、痰液量少且易咳出、意识清楚、生命体征平稳时，遵医嘱进行脱机试验。脱机前向患者解释脱机目的及配合方法，缓解其紧张情绪；采用T管吸氧模式进行脱机，氧浓度40%，流量5L/min，首次脱机时间30分钟，密切观察患者呼吸、SpO2、心率、血压变化。若出现呼吸困难、SpO2＜90%、心率较基础值增加20次/分以上或血压波动超过20mmHg，立即停止脱机，恢复机械通气。张某于入院第7天首次脱机，过程顺利，SpO2维持在93%-95%；第8天脱机2小时，生命体征平稳；第9天完全脱机，改为经鼻导管吸氧（氧浓度30%，流量2L/min），SpO2维持在94%-96%。（四）感染预防与控制手卫生管理：严格执行手卫生规范，护理人员在接触患者前、接触患者后、进行吸痰、口腔护理等侵入性操作前、接触患者分泌物后，均采用流动水洗手（七步洗手法，每次不少于15秒）或使用速干手消毒剂消毒，每日监督手卫生执行情况，确保依从性100%。环境管理：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟；温度维持在22-24℃，湿度50%-60%；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、呼吸机表面等高频接触部位，每周进行1次病室空气消毒（紫外线照射，每次60分钟，照射时遮挡患者）；限制探视人员，探视者需戴口罩、帽子，穿隔离衣，严格遵守无菌操作原则，避免交叉感染。抗生素使用护理：遵医嘱准确输注抗生素，头孢哌酮舒巴坦钠需在30分钟内滴完，确保药物浓度达到峰值；观察抗生素不良反应，如有无皮疹、恶心、呕吐、腹泻等，张某用药期间无不良反应。入院第5天复查血常规：白细胞计数9.2×109/L，中性粒细胞百分比72.5%，较入院时明显下降；第7天复查痰培养，结果为阴性，提示抗感染治疗有效。（五）营养支持与心理护理营养支持护理：患者机械通气期间无法经口进食，入院第2天遵医嘱放置鼻胃管，插管后通过听诊胃部气过水声、回抽胃液（pH4.0，呈淡黄色）确认在位。初始给予肠内营养制剂（瑞素），以50ml/h的速度用营养泵控制输注，观察患者有无腹胀、腹泻、呕吐等不适。入院第4天，患者出现轻微腹胀，遵医嘱将输注速度降至30ml/h，同时给予腹部顺时针按摩（每次10分钟，每日3次），2天后腹胀缓解，逐渐将速度恢复至100ml/h，每日总热量约1800kcal，蛋白质60g。脱机后逐渐过渡至经口进食，先给予米汤、藕粉等流质饮食，再过渡至粥、面条等半流质饮食，最后至软食，指导患者少量多餐，细嚼慢咽，避免进食过快导致呛咳。入院第10天，患者可自主进食软食，每日进食5餐，无腹胀、呛咳等情况。心理护理：每日与患者沟通30分钟，通过写字板了解其需求（如口渴、想翻身），及时给予满足；向患者讲解疾病进展（如“今天血气结果比昨天好，再恢复几天就能试着拔管子了”）及治疗成功案例，减轻其对疾病的担忧；鼓励家属参与护理，如协助患者翻身、陪伴聊天，增强患者治疗信心。入院初期患者情绪紧张，夜间易醒，经心理干预后，第3天夜间睡眠时长达到6.5小时，第5天能主动通过写字板询问出院时间，情绪明显好转。（六）并发症预防与健康教育并发症预防：①VAP预防：除严格执行手卫生、口腔护理、呼吸机管路管理外，保持床头抬高30°-45°，减少胃内容物反流；避免不必要的吸痰操作，降低气道损伤风险。住院期间患者无发热、咳痰量增多等VAP表现，胸部CT复查示肺部炎症逐渐吸收。②气压伤预防：密切监测气道峰压（PIP）及气道平台压（Pplat），入院当天PIP28-32cmH2O，Pplat22-25cmH2O，无高压报警；随着肺部炎症吸收，PIP逐渐降至24-26cmH2O，Pplat降至20-22cmH2O，未发生气压伤。③电解质紊乱预防：每周复查电解质2次，入院第6天复查电解质示血钾3.4mmol/L（参考值3.5-5.5mmol/L），遵医嘱给予氯化钾缓释片（1.0g，每日3次）口服，第8天复查血钾恢复至3.6mmol/L，无电解质紊乱相关症状（如乏力、心律失常）。健康教育：①疾病知识宣教：向患者及家属讲解COPD的病因（吸烟、空气污染）、诱发因素（感染、受凉、劳累），告知避免受凉、预防感冒的重要性。②用药指导：演示沙丁胺醇气雾剂、布地奈德福莫特罗粉吸入剂的正确使用方法（摇匀、深吸气时按压、吸气后屏气5-10秒），确保患者能独立操作；告知药物不良反应（如沙丁胺醇可能引起心悸，布地奈德可能引起口腔念珠菌感染，需吸药后漱口）。③呼吸功能锻炼：指导患者进行缩唇呼吸（用鼻吸气，用口呼气，呼气时嘴唇缩成口哨状，吸气与呼气时间比1:2）和腹式呼吸（双手分别放于腹部和胸部，吸气时腹部隆起，呼气时腹部凹陷），每次练习10-15分钟，每日2-3次。④出院指导：告知患者出院后定期复查肺功能（每3-6个月1次），若出现呼吸困难加重、咳痰量增多、发热等症状，及时就医；鼓励患者坚持呼吸功能锻炼，避免剧烈运动，保持规律作息。五、护理反思与改进（一）护理成效张某在住院14天期间，通过系统化的护理干预，各项指标均明显改善：呼吸功能方面，从入院时的Ⅱ型呼吸衰竭、需机械通气支持，到出院时可自主呼吸，仅需低流量吸氧（2L/min），SpO2维持在94%-96%，血气分析指标恢复正常；气道管理方面，咳痰量从每日50ml减少至5ml以下，痰液由黄色黏痰转为白色稀痰，双肺湿啰音及哮鸣音完全消失；感染控制方面，血常规及痰培养结果均恢复正常，无感染加重迹象；心理状态方面，焦虑情绪缓解，能积极配合治疗，掌握了疾病相关知识及自我护理技能；并发症预防方面，住院期间无VAP、气压伤、电解质紊乱等并发症发生，最终于入院第14天康复出院。（二）存在不足气道湿化参数调整不及时：入院初期因对患者痰液黏稠度评估不足，将湿化温度设定为35℃，导致患者痰液仍较黏稠，吸痰时阻力较大，直至观察到吸痰困难后才调整至37℃，延误了气道湿化效果的优化，增加了患者气道堵塞的潜在风险。吸痰操作细节待优化：在入院第2天的2次吸痰过程中，患者出现SpO2短暂下降至88%-89%（持续约1分钟），虽经提高FiO2后恢复正常，但反映出吸痰前氧储备时间不足（原设定为2分钟），且吸痰时对气道刺激的控制不够精准，存在短暂缺氧风险。肠内营养初期评估不全面：开始肠内营养时，未充分评估患者胃肠功能耐受度，初始输注速度设定为50ml/h，导致患者出现腹胀，虽