特种设备检验检测院报检申请表

特种设备检验检测院报检申请表表式编号：QRD-TZSB-2025编号：__________一、申请单位信息项目内容项目内容使用单位名称（盖章）________________________________________单位地址________________________________________设备安装/使用地址________________________________________安全责任人__________联系电话（固定）__________联系人__________手机号码/电子邮箱__________/__________24小时应急救援电话__________产权单位（如有）________________________________________二、相关单位信息（按需填写）单位类型单位名称（盖章）联系人联系电话施工单位（监检用）____________________________________________________________维保单位（电梯等用）____________________________________________________________安装/改造/维修单位____________________________________________________________备注无需填写的单位类型请划“/”；若相关单位不一致，需分别加盖公章三、检验及设备基本信息项目内容设备类别（可多选）□锅炉□固定式压力容器□移动式压力容器□氧舱□压力管道□电梯□起重机械□场（厂）内专用机动车辆□车用气瓶□安全阀□其他：__________检验类别（可多选）□定期检验□首检□产品监督检验□安装监督检验□改造/维修监督检验□复检□校验（□离线/□在线）□能效测试□无损检测□理化检验□委托检验□其他：__________预约检验日期____年__月__日至____年__月__日（实际日期以检验单位商定为准）告知单号/设备编号__________四、检验设备一览表（可附页，附页需盖章）序号设备名称设备型号及主要参数注册代码/使用登记证号出厂编号上次检验时间备注1____________________________________________________________2____________________________________________________________3____________________________________________________________4____________________________________________________________5____________________________________________________________五、费用核算与受理确认项目内容项目内容技术服务费合计¥__________元（大写：________________________元）缴费状态□已缴（发票号：__________）□未缴受理结果□受理□不受理，原因：__________受理日期____年__月__日业务受理人__________资料接收人__________检验单位（业务专用章）________________________________________检验单位联系人__________联系电话：__________六、申报人声明本人已认真阅读《报检须知》及相关法律法规要求，确认所填写内容及提供材料真实有效，愿意承担因材料不实产生的法律后果，并将按照检验规范要求做好检验前准备工作，积极配合检验人员开展检验工作。申报人（签字）：__________报检日期：____年__月__日七、备注与报检须知1、本表按不同设备类别分别填写，一式三份，申请单位、业务受理部门、检验单位各执一份（申请单位需在检验现场提供给检验人员）。2、特种设备使用单位应在下次检验有效期届满前1个月申报定期检验，严格遵守《特种设备安全法》及相关检规规定。3、报检流程、相关资