免疫性肿瘤相关疾病的护理个案

免疫性肿瘤相关疾病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女，58岁，农民，因“黑色素瘤术后2年，免疫治疗后皮疹、腹泻1周”于2025年3月10日入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无药物过敏史，否认家族遗传性疾病史。育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况一般，能承担基本医疗费用。（二）主诉与现病史患者2年前因“左足底黑色肿物进行性增大1年”在外院行“左足底黑色素瘤扩大切除术”，术后病理提示：恶性黑色素瘤（ClarkIV级，Breslow厚度3.5mm），伴淋巴结微转移（1/12）。术后予达ka巴嗪辅助化疗6周期，化疗过程顺利，无明显不良反应。1年前复查时发现右肺下叶小结节（直径约0.8-），考虑转移灶，遂于我院行“帕博利珠单抗（200mg，每3周1次）免疫治疗”，已完成8个周期治疗。1周前患者无明显诱因出现全身散在红色皮疹，伴瘙痒，以胸背部、双上肢为主，皮疹逐渐增多，无渗液、破溃；同时出现腹泻，每日4-6次，为黄色稀水样便，无脓血便、腹痛、发热等不适。自行口服“蒙脱石散”治疗后腹泻症状无明显缓解，为进一步诊治收入院。（三）体格检查T36.8℃，P88次/分，R19次/分，BP125/75mmHg，SPO₂98%（自然状态下）。身高160-，体重55kg，BMI21.5kg/m²。神志清楚，精神状态尚可，全身皮肤黏膜无黄染、出血点，胸背部、双上肢可见弥漫性淡红色斑丘疹，部分融合成片，压之褪色，无渗液、结痂；左足底手术瘢痕愈合良好，无红肿、压痛。浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双侧呼吸动度一致，双肺叩诊清音，听诊双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音活跃，约8次/分。脊柱四肢无畸形，关节无红肿，活动自如，双下肢无水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规（2025-03-10）：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62.3%，淋巴细胞比例28.5%，血红蛋白132g/L，血小板计数235×10⁹/L。尿常规：未见异常。粪常规+潜血：黄色稀水样便，白细胞0-1/HP，潜血阴性。生化检查：谷丙转氨酶18U/L，谷草转氨酶22U/L，总胆红素12.5μmol/L，直接胆红素3.2μmol/L，白蛋白38.5g/L，肌酐65μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原3.2ng/mL，甲胎蛋白2.1ng/mL，S100蛋白12.5ng/mL（参考值0-15ng/mL）。2.影像学检查：胸部CT（2025-03-10）：右肺下叶小结节较前（2025-01-05）无明显变化（直径约0.9-），双肺未见新发病灶，纵隔及双侧肺门淋巴结无肿大，胸膜无增厚，胸腔无积液。腹部超声：肝、胆、胰、脾、双肾未见明显异常。3.皮肤专科检查：胸背部、双上肢可见弥漫性淡红色斑丘疹，部分融合成片，皮温正常，瘙痒VAS评分6分（0-10分），皮疹分级：2级（皮疹覆盖10%-30%体表面积，伴瘙痒，影响生活质量）。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损风险：与免疫治疗相关皮疹有关。2.腹泻：与免疫治疗相关胃肠道不良反应有关。3.舒适受损：与皮疹瘙痒有关。4.焦虑：与担心疾病预后及治疗不良反应有关。5.知识缺乏：缺乏免疫治疗相关不良反应的护理知识。（二）护理目标1.患者住院期间皮疹逐渐消退，皮肤保持完整，无感染发生。2.患者腹泻症状得到控制，每日排便次数减少至1-2次，大便性状恢复正常。3.患者瘙痒症状缓解，VAS评分降至3分以下。4.患者焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理。5.患者及家属掌握免疫治疗相关不良反应的护理知识及自我管理方法。（三）护理措施计划1.皮肤护理：密切观察皮疹的范围、形态、颜色变化；指导患者保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦；给予温和的皮肤护理产品，避免使用刺激性肥皂、沐浴露；遵医嘱使用外用药物，并观察用药效果及不良反应。2.腹泻护理：密切观察排便次数、性状、量及伴随症状；指导患者饮食调整，避免辛辣、油腻、生冷食物；遵医嘱给予止泻药物及补液治疗；保持肛周皮肤清洁，预防肛周皮肤破损。3.舒适护理：针对瘙痒症状，给予冷敷、分散注意力等措施；保持病室环境安静、整洁、温湿度适宜；协助患者采取舒适体位，保证充足休息。4.心理护理：主动与患者沟通交流，了解其心理状态；向患者讲解疾病相关知识及治疗x，减轻其对疾病的担忧；鼓励患者家属给予情感支持，增强患者治疗信心。5.健康指导：向患者及家属讲解免疫治疗相关不良反应的临床表现、处理方法及预防措施；指导患者出院后的自我监测方法，如出现皮疹加重、腹泻次数增多等情况及时就医；强调定期复查的重要性。三、护理过程与干预措施（一）皮肤护理干预患者入院时胸背部、双上肢可见弥漫性淡红色斑丘疹，瘙痒VAS评分6分。首先为患者建立皮肤护理当案，每日定时观察皮疹变化并记录，包括皮疹的范围、颜色、形态、有无渗液、破溃等。指导患者每日用温水沐浴，水温控制在37-38℃，避免过热或过冷的水刺激皮肤；沐浴时间不宜过长，每次10-15分钟；选择无刺激性、温和的沐浴露，避免使用碱性肥皂；沐浴后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。给予患者棉质宽松的衣物，减少衣物对皮肤的摩擦。遵医嘱给予糠酸莫米松乳膏（0.1%）外用，每日2次，指导患者正确涂抹药物，将药物均匀涂抹于皮疹处，轻轻按摩片刻以促进药物吸收，注意避开皮肤破损处。同时给予口服氯雷他定片10mg，每日1次，缓解瘙痒症状。用药后密切观察患者皮疹及瘙痒变化情况，入院第3天，患者皮疹颜色较前变淡，瘙痒VAS评分降至4分；入院第5天，皮疹范围缩小，部分斑丘疹消退，瘙痒VAS评分降至2分；入院第7天，胸背部皮疹基本消退，双上肢仅残留少量淡红色斑疹，瘙痒症状消失。在护理过程中，及时发现患者因瘙痒难忍出现搔抓皮肤的行为，立即给予制止，并向患者解释搔抓的危害，如可能导致皮肤破损、感染等，同时给予冷敷缓解瘙痒，每次15-20分钟，每日3-4次。（二）腹泻护理干预患者入院时每日腹泻4-6次，为黄色稀水样便，肠鸣音活跃。首先为患者记录排便日记，详细记录每次排便的时间、次数、性状、量及伴随症状。指导患者调整饮食结构，给予清淡、易消化、少渣的食物，如米粥、面条、蒸蛋等，避免食用辛辣、油腻、生冷、产气的食物，如辣椒、油炸食品、冰淇淋、牛奶等。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量保持在1500-2000mL，以补充腹泻丢失的水分，防止脱水。遵医嘱给予蒙脱石散3g，每日3次口服，用药时指导患者将药物溶于50mL温水中摇匀后服用，与其他药物间隔1-2小时。入院第2天，患者腹泻次数减少至3-4次/日，大便性状为稀软便；遵医嘱加用双歧杆菌四联活菌片1.5g，每日3次口服，调节肠道菌群。入院第4天，患者腹泻次数降至2次/日，大便性状基本恢复正常；入院第6天，腹泻症状完全缓解，每日排便1次，为成形软便。在护理过程中，密切观察患者有无脱水迹象，如口干、尿少、乏力等，每日监测患者电解质及血常规变化，结果均在正常范围内。同时保持患者肛周皮肤清洁干燥，每次排便后用温水清洗肛周，用柔软的毛巾轻轻拍干，必要时涂抹氧化锌软膏保护肛周皮肤，患者住院期间肛周皮肤保持完整，无红肿、破损。（三）舒适护理干预为患者创造舒适的住院环境，病室温度控制在22-24℃，湿度50%-60%，每日定时开窗通风，保持室内空气新鲜。根据患者的需求调整床单位，保持床单、被套清洁平整，及时更换污染的床单位。患者因瘙痒影响睡眠，指导患者采取放松疗法，如听轻音乐、深呼吸等，帮助其入睡；必要时遵医嘱给予地西泮片5mg睡前口服，改善睡眠质量。入院第3天起，患者瘙痒症状逐渐缓解，睡眠质量明显提高，每晚睡眠时间可达7-8小时。（四）心理护理干预患者入院时存在焦虑情绪，担心皮疹、腹泻等不良反应影响后续免疫治疗，同时担心疾病x。护士主动与患者沟通交流，每日至少与患者进行2次一对一的沟通，每次沟通时间不少于15分钟，了解患者的心理状态及需求。向患者详细讲解帕博利珠单抗治疗的作用机制、常见的不良反应及处理方法，告知患者目前出现的皮疹、腹泻属于免疫治疗常见的不良反应，经过积极治疗和护理后可以缓解，不会影响整体治疗效果。向患者展示以往类似病例的治疗效果，增强患者的治疗信心。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者情感支持，患者家属积极配合，每日陪伴患者聊天、散步，患者焦虑情绪逐渐缓解。入院第5天，采用焦虑自评x（SAS）对患者进行测评，SAS评分由入院时的58分降至42分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康指导干预在患者住院期间，分阶段对患者及家属进行健康指导。入院时，向患者及家属介绍病房环境、医护人员、住院须知等；治疗期间，向患者及家属讲解皮疹、腹泻的护理要点，如皮肤清洁方法、饮食注意事项、药物使用方法等；出院前，向患者及家属详细讲解出院后的自我管理方法，包括：①皮肤护理：继续保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦，穿着棉质宽松衣物，避免使用刺激性皮肤护理产品，如出现皮疹加重、皮肤破损等情况及时就医；②饮食护理：保持清淡、易消化饮食，逐渐恢复正常饮食，避免食用已知的过敏食物；③腹泻护理：注意饮食卫生，避免暴饮暴食，如出现腹泻次数增多、大便性状改变等情况及时就医；④定期复查：出院后1周复查血常规、生化指标，2周后返院进行下一次免疫治疗，期间如有不适及时就诊。同时为患者发放健康指导手册，便于患者及家属随时查阅。患者及家属能够熟练掌握各项健康知识及自我管理方法，并能正确复述。四、护理反思与改进（一）护理成效通过对患者实施系统、全面的护理干预，患者住院期间护理目标基本达成。患者皮疹逐渐消退，皮肤保持完整，无感染发生；腹泻症状得到有效控制，大便性状恢复正常；瘙痒症状缓解，睡眠质量提高；焦虑情绪明显减轻，能积极配合治疗与护理；患者及家属掌握了免疫治疗相关不良反应的护理知识及自我管理方法。患者于2025年3月19日病情好转出院，出院时患者生命体征平稳，皮疹基本消退，无腹泻、瘙痒等不适症状。（二）护理亮点1.建立皮肤护理当案，每日定时观察并记录皮疹变化，能够及时发现皮疹的动态变化，为医生调整治疗方案提供依据。2.针对患者瘙痒症状，采用外用药物、口服药物联合冷敷、放松疗法等综合护理措施，有效缓解了患者的瘙痒不适，提高了患者的舒适度。3.为患者记录排便日记，详细监测腹泻情况，便于及时调整护理措施，同时指导患者饮食调整，促进了腹泻症状的快速缓解。4.采用一对一沟通、案例分享、家属支持等多种心理护理方法，有效缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者的治疗信心。（三）护理不足1.对免疫治疗相关不良反应的预见性不足：在患者出现皮疹、腹泻前，未能提前向患者及家属进行更详细的预警告知，导致患者出现不良反应时存在一定的恐慌情绪。2.健康指导的深度和广度有待加强：虽然向患者及家属进行了健康指导，但在指导过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，如患者为农民，文化程度较低，对一些专业术语理解困难，未能及时采用更通俗易懂的语言进行解释。3.多学科协作不够紧密：在患者护理过程中，与皮肤科、消化科等相关科室的沟通协作不够及时，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更精准的护理。（四）改进措施1.加强免疫治疗相关知识培训：组织护士参加免疫治疗相关知识的培训和学习，提高护士对免疫治疗不良反应的认知和预见性，在患者开始免疫治疗前，向患者及家属进行详细的不良反应预警告知，包括可能出现的不良反应、临床表现、处理方法等，让患者及家属有充分的心理准备。2.优化健康指导方式：根据患者的文化程度、理解能力等个体差异，采用通俗易懂的语言、图片、视频等多种方式进行健康指导，避免使用专业术语过多；同时增加健康指导的次数，采用提问、复述等方式评估患者及家