皮肤荨麻疹性血管炎的护理个案

皮肤荨麻疹性血管炎的护理个案一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女，45岁，因“全身反复出现风团伴瘙痒、疼痛1月余，加重3天”于2025年3月10日入院。患者既往有“高血压”病史5年，血压控制情况尚可，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”；否认糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，否认家族遗传病史。入院时神志清楚，精神状态欠佳，营养中等，自理能力评分90分，为轻度依赖。（二）主诉与现病史患者1月前无明显诱因于躯干出现散在淡红色风团，直径约2-3-，伴明显瘙痒，搔抓后风团面积扩大，部分融合成片，持续数小时后不消退，自行涂抹“炉甘石洗剂”后瘙痒稍缓解，但风团仍反复出现。近1周来，风团逐渐蔓延至四肢，伴*局部烧灼感及轻微疼痛，夜间瘙痒明显，影响睡眠。3天前上述症状加重，风团数量增多，部分风团中央出现紫癜样改变，伴关节酸痛（以双膝关节为主），无发热、腹痛、呼吸困难等不适。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊以“荨麻疹性血管炎？”收入我科。（三）身体评估体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，躯干、四肢可见广泛分布的淡红色及暗红色风团，部分融合成片，最大直径约5-，风团中央可见紫癜样瘀点、瘀斑，压之不褪色，部分风团表面皮肤温度稍高，伴轻度水肿。双侧膝关节轻度压痛，无肿胀，活动度正常。其余系统检查未见明显异常。（四）辅助检查1.血常规：白细胞计数8.5×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例25%，嗜酸性粒细胞比例5%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。2.生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，总胆红素12μmol/L，白蛋白38g/L，球蛋白25g/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，血糖5.2mmol/L，电解质（钾、钠、氯、钙）均在正常范围。3.免疫指标：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性，补体C30.6g/L（正常参考值0.9-1.8g/L），补体C40.12g/L（正常参考值0.1-0.4g/L），类风湿因子（RF）阴性，血沉（ESR）35mm/h（正常参考值0-20mm/h），C反应蛋白（CRP）12mg/L（正常参考值0-10mg/L）。4.皮肤组织病理检查：取右大腿风团处皮肤组织，病理示：表皮大致正常，真皮浅层及中层小血管周围可见淋巴细胞、中性粒细胞浸润，部分血管壁可见纤维素样变性，符合荨麻疹性血管炎改变。5.其他检查：尿常规示尿蛋白（-），尿红细胞（-）；胸片未见明显异常；心电图示窦性心律，大致正常心电图。（五）诊断与病情分析1.诊断：皮肤荨麻疹性血管炎；高血压2级（很高危组）。2.病情分析：患者为中年女性，慢性起病，表现为全身反复出现持续数小时不消退的风团，伴瘙痒、疼痛及关节酸痛，皮肤病理检查提示真皮小血管周围炎症及血管壁纤维素样变性，补体C3降低，血沉及C反应蛋白升高，符合皮肤荨麻疹性血管炎的诊断标准。目前患者风团数量多，部分伴紫癜样改变，存在皮肤完整性受损风险；关节酸痛影响舒适度；因病情反复及对疾病认知不足，存在焦虑情绪。同时患者有高血压病史，需注意监测血压变化，避免因疾病应激导致血压波动。二、护理计划与目标（一）护理问题1.皮肤完整性受损：与皮肤风团、瘙痒、搔抓及血管炎导致的皮肤炎症有关。2.急性疼痛：与皮肤炎症及关节受累有关。3.焦虑：与病情反复、对疾病预后不确定及治疗过程担忧有关。4.知识缺乏：与对荨麻疹性血管炎的疾病知识、治疗方案及自我护理方法不了解有关。5.潜在并发症：感染、电解质紊乱、血压波动等。（二）护理目标1.患者皮肤风团逐渐消退，瘙痒、疼痛症状缓解，皮肤完整性得到保护，无新发皮肤破损及感染。2.患者疼痛评分降至3分以下（采用数字评分法，0-10分），关节活动不受限。3.患者焦虑情绪缓解，能主动与医护人员沟通，积极配合治疗护理。4.患者及家属能掌握荨麻疹性血管炎的疾病知识、治疗药物的作用及不良反应，学会自我护理方法。5.患者住院期间无感染、电解质紊乱、血压波动等并发症发生。（三）护理措施计划1.皮肤护理：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦及冷热刺激；遵医嘱给予外用药物涂抹，观察用药后反应；定期评估皮肤状况，记录风团的数量、大小、颜色及有无破损。2.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予止痛药物；指导患者采取舒适体位，避免关节过度活动；采用分散注意力的方法缓解疼痛，如听音乐、聊天等。3.心理护理：主动与患者沟通，倾听其主诉，给予心理支持；向患者介绍疾病相关知识及治疗成功案例，增强其治疗信心；鼓励家属给予患者关心与陪伴。4.健康指导：向患者及家属讲解疾病的病因、临床表现、治疗方案及预后；指导患者正确服用药物，告知药物的用法、用量及注意事项；强调避免接触过敏原及诱发因素的重要性；指导患者合理饮食、规律作息。5.病情观察与并发症预防：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化；定期复查血常规、生化、免疫指标等；观察患者有无发热、咳嗽、咳痰等感染迹象；注意患者饮食及尿量情况，监测电解质变化。三、护理过程与干预措施（一）入院初期护理（3月10日-3月12日）1.皮肤护理：入院后立即为患者创造整洁、舒适的病室环境，室温保持在22-24℃，湿度50-60%。指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免化纤、羊毛等刺激性面料。每日用温水为患者擦浴，水温控制在37-38℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。擦浴后及时为患者涂抹保湿乳液，保持皮肤滋润。对于瘙痒明显的部位，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，每日3次；对于较大风团及伴疼痛的部位，给予糠酸莫米松乳膏外用，每日2次。告知患者避免搔抓皮肤，必要时可戴棉质手套，防止皮肤破损。每日早晚各评估一次皮肤状况，记录风团的数量、大小、颜色及有无破损，发现异常及时报告医生。2.疼痛护理：患者入院时双膝关节压痛明显，疼痛评分5分。遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，每12小时一次。指导患者采取平卧位，在双膝关节下方垫软枕，减轻关节压力。鼓励患者听舒缓的音乐，与家属聊天，分散注意力。用药30分钟后评估疼痛评分降至3分，患者表示疼痛有所缓解。3.心理护理：患者因病情反复1月余，担心疾病难以治愈，表现出明显的焦虑情绪，入睡困难。责任护士主动与患者沟通，耐心倾听其内心感受，向患者详细介绍荨麻疹性血管炎的疾病知识、治疗方案及预后，告知患者通过规范治疗大部分患者预后良好。向患者展示科室治疗成功的案例图片及视频，增强其治疗信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。夜间巡视时，为患者营造安静的睡眠环境，必要时给予温开水，帮助患者入睡。经过护理，患者焦虑情绪有所缓解，能主动与护士交流病情。4.病情观察与用药护理：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，患者血压波动在130-140/80-85mmHg之间，遵医嘱继续服用硝苯地平缓释片20mgbid，血压控制尚可。遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，用于控制血管炎症。输液过程中密切观察患者有无头晕、心慌、皮疹加重等不良反应，确保输液通畅。每日复查血常规、血沉、C反应蛋白，3月12日复查结果显示：白细胞计数7.8×10⁹/L，血沉30mm/h，C反应蛋白10mg/L，较入院时有所下降。（二）治疗中期护理（3月13日-3月18日）1.皮肤护理：患者皮肤风团数量较前减少，部分风团颜色变浅，瘙痒、疼痛症状明显缓解。继续保持皮肤护理措施不变，调整炉甘石洗剂及糠酸莫米松乳膏的使用频率，炉甘石洗剂改为每日2次，糠酸莫米松乳膏改为每日1次。指导患者适当增加饮水量，每日2000-2500ml，促进机体代谢，有助于皮肤炎症的消退。3月16日患者右侧前臂出现一处约1-×1-的皮肤破损，无渗液，立即用碘伏消毒，每日2次，并保持破损处皮肤干燥，避免受压。经过3天护理，皮肤破损处逐渐结痂。2.疼痛护理：患者膝关节疼痛基本缓解，疼痛评分降至1分，遵医嘱停用布洛芬缓释胶囊。指导患者适当进行关节活动，如缓慢屈伸膝关节，每日2次，每次10-15分钟，防止关节僵硬。3.健康指导：向患者及家属进行系统的健康指导。讲解荨麻疹性血管炎的常见诱发因素，如感染、药物、食物、寒冷、日光等，指导患者避免接触已知的过敏原，记录饮食日记，观察食用某些食物后病情有无变化。告知患者服用甲泼尼龙琥珀酸钠可能出现的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、血压升高、消化道不适等，指导患者注意观察自身症状，如有异常及时报告。指导患者出院后遵医嘱逐渐减量激素，不可自行停药或增减剂量，以免引起病情反跳。讲解高血压的自我管理方法，包括规律服药、低盐饮食、适量运动、监测血压等。4.病情观察与并发症预防：患者生命体征平稳，血压控制在125-135/75-80mmHg之间。每周复查一次补体C3、C4，3月18日复查补体C30.8g/L，较入院时有所上升，补体C40.15g/L，在正常范围。观察患者有无感染迹象，患者体温始终保持在36.5-37.0℃之间，无咳嗽、咳痰等症状，血常规白细胞计数正常。监测电解质及血糖，结果均在正常范围，无电解质紊乱及血糖升高情况。（三）出院前期护理（3月19日-3月20日）1.皮肤护理：患者全身风团基本消退，仅遗留少量色素沉着，皮肤破损处已结痂并开始脱落。指导患者继续保持皮肤清洁，避免搔抓结痂处，让其自然脱落，防止留下疤痕。继续使用保湿乳液，促进皮肤修复。告知患者色素沉着会逐渐消退，无需特殊处理。2.病情观察与用药调整：遵医嘱将甲泼尼龙琥珀酸钠改为口服泼尼松片30mgqd，指导患者正确服用，告知其按时按量服药的重要性。复查血沉20mm/h，C反应蛋白5mg/L，均恢复正常。患者无明显不适症状，自理能力评分恢复至100分，为完全自理。3.出院指导：为患者制定详细的出院指导计划。饮食方面，指导患者清淡饮食，避免辛辣、刺激性食物及海鲜、芒果等易过敏食物，多吃新鲜蔬菜水果，补充维生素。休息与活动方面，指导患者保证充足的睡眠，避免过度劳累，适当进行散步、太极拳等轻度运动，增强机体免疫力。用药方面，详细告知患者泼尼松片的减量方案：出院后第1-2周每日30mg，第3-4周每日25mg，第5-6周每日20mg，之后每周减少5mg，直至减至每日10mg，维持1个月后再根据病情调整。告知患者定期复查的时间及项目：出院后1周、2周、1个月、3个月到皮肤科门诊复查，复查项目包括血常规、血沉、C反应蛋白、补体C3、C4等。告知患者如出现风团复发、瘙痒加重、关节疼痛、发热等症状，应及时就诊。四、护理反思与改进（一）护理成效通过为期10天的精心护理，患者皮肤荨麻疹性血管炎病情得到有效控制，全身风团基本消退，瘙痒、疼痛症状缓解，皮肤完整性得到保护，无新发皮肤破损及感染。患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗护理，掌握了疾病的相关知识及自我护理方法。患者血压控制平稳，无感染、电解质紊乱等并发症发生，顺利出院。出院时患者及家属对护理工作表示满意，满意度评分为98分。（二）存在问题1.健康指导的深度和广度有待加强：在护理过程中，虽然对患者进行了健康指导，但对于疾病的长期管理、激素减量过程中的注意事项及可能出现的问题讲解不够深入，患者及家属在理解和掌握上还存在一定的困难。2.疼痛评估工具的选择不够全面：本次护理中仅采用数字评分法评估患者疼痛程度，对于一些无法准确表达疼痛的患者可能不适用，且缺乏对疼痛性质、持续时间等方面的详细评估。3.皮肤护理的细节关注不够：在患者出现皮肤破损后，虽然及时进行了处理，但在预防皮肤破损方面的措施还可以更加细致，如对于瘙痒特别严重的患者，可考虑给予冷敷等物理方法缓解瘙痒，减少搔抓的可能性。（三）改进措施1.优化健康指导方案：制定更加详细、通俗易懂的健康指导手册，内容包括疾病知识、治疗药物、饮食护理、运动指导、复查计划、激素减量方案及常见不良反应的应对措施等。采用口头讲解、图文结合、视频演示等多种方式进行健康指导，确保患者及家属能够充分理解和掌握。定期对患者进行电hua随访，了解其出院后的病情变化及自我护理情况，及时解答患者的疑问。2.丰富疼痛评估工具：除了数字评分法外，引入面部表情疼痛x、疼痛行为评估x等多种疼痛评估工具，根据患者的年龄、认知水平等选择合适的评估工具，全面、准确地评估患者的疼痛情况，为疼痛护理提供更可靠的依据。3.加强皮肤护理细节管理：在患者入院时详细评估皮肤状况，对于瘙痒严重的患者，除了给予药物治疗外，可遵医嘱给予冷敷，每次15-20分钟，每日2-3次，缓解瘙痒症状。指导患者正确修剪指甲，避免指甲过长抓伤皮肤。定