2025年医保知识考试试题库(含答案)

2025年医保知识考试试题库(含答案)一、单项选择题（每题2分，共30题）1.2025年某市职工基本医疗保险用人单位缴费比例为（），职工个人缴费比例为（）。A.8%、2%B.9%、2%C.7%、3%D.10%、1%答案：A2.城乡居民基本医疗保险参保人员在一级医院住院，起付标准为（），政策范围内报销比例为（）。A.200元、85%B.300元、75%C.400元、65%D.500元、55%答案：A（注：2025年多地调整一级医院起付线至200元，报销比例提升至85%）3.参保人员申请门诊慢特病待遇时，需提供的核心材料不包括（）。A.二级及以上定点医疗机构出具的诊断证明B.近1年相关检查、检验报告C.参保人员身份证或医保电子凭证D.家庭收入证明答案：D（门诊慢特病认定仅需医学证明材料，与收入无关）4.职工医保个人账户可以用于支付（）。A.配偶在药店购买的保健品B.本人在定点医院的体检费用C.父母在非定点医疗机构的住院费用D.子女的商业医疗保险保费答案：B（个人账户可支付本人及近亲属在定点医药机构的合规医疗费用，不可用于保健品、非定点或商业保险）5.异地就医直接结算时，参保人员需先完成（），否则无法直接结算。A.参保地备案B.就医地备案C.户籍所在地备案D.无需备案答案：A（异地就医需先在参保地完成备案，备案后可在就医地定点机构直接结算）6.2025年某省居民医保财政补助标准为每人每年（），个人缴费标准为（）。A.610元、380元B.580元、350元C.650元、400元D.550元、320元答案：A（根据2025年国家医保局文件，居民医保财政补助标准不低于610元，个人缴费不低于380元）7.参保人员因外伤住院，医保基金支付的前提是（）。A.经医保部门调查确认无第三方责任B.外伤发生在工作时间C.参保人员为灵活就业人员D.外伤发生地为参保地答案：A（外伤需排除第三方责任或明确责任方不支付后，医保基金方可按规定支付）8.职工医保参保人员达到法定退休年龄时，累计缴费年限未达到当地规定年限的（）。A.无法享受退休医保待遇B.可一次性补缴至规定年限后享受C.只能转为居民医保D.需继续按在职职工标准缴费至满年限答案：B（各地普遍允许退休时一次性补缴或继续缴费至规定年限，补缴后享受退休待遇）9.下列不属于医保基金不予支付的情形是（）。A.应当由工伤保险基金支付的B.在境外就医的C.因见义勇为受伤的D.因故意自伤产生的医疗费用答案：C（见义勇为受伤属于特殊情形，通常由医保基金按规定支付）10.医保电子凭证的激活渠道不包括（）。A.国家医保服务平台APPB.支付宝“医保电子凭证”小程序C.微信“城市服务”医保模块D.商业银行信用卡申请页面答案：D（医保电子凭证通过官方渠道激活，与信用卡无关）11.2025年某统筹地区职工医保住院年度最高支付限额为（）。A.当地职工年平均工资的6倍B.当地居民年人均可支配收入的8倍C.30万元D.40万元答案：D（多数地区2025年职工医保年度最高支付限额调整至40万元左右）12.参保人员门诊统筹待遇的起付标准（）。A.年度累计计算B.每次就诊单独计算C.仅首次就诊计算D.不设起付标准答案：A（2025年门诊统筹普遍实行年度累计起付标准，例如100-300元）13.医保药品目录中的“甲类药品”（）。A.全额纳入报销范围B.个人先自付10%后纳入报销C.仅限三级医院使用D.需经审批后使用答案：A（甲类药品全额纳入医保报销，乙类药品需先自付一定比例）14.参保人员因紧急情况在非定点医疗机构就医，医保基金（）。A.不予支付B.按规定比例支付C.仅支付急诊抢救费用D.支付50%费用答案：C（非定点就医原则上不支付，但急诊抢救费用可按规定支付）15.职工医保个人账户的利息（）。A.不计入个人账户B.按活期存款利率计算C.按一年期定期存款基准利率计算D.由统筹基金补贴答案：C（根据规定，个人账户利息按一年期定期存款基准利率计息，计入个人账户）16.城乡居民医保参保人员中断缴费后，重新参保（）。A.立即享受待遇B.需等待3个月C.需等待6个月D.各地规定不同，一般为3-6个月等待期答案：D（居民医保中断后重新参保，多数地区设置3-6个月等待期）17.医保基金的监督管理部门不包括（）。A.医疗保障行政部门B.财政部门C.卫生健康部门D.参保人员所在单位答案：D（医保基金由医保、财政、审计等部门监督，单位无直接监管职责）18.参保人员使用医保电子凭证结算时，（）。A.需同时出示实体卡B.可单独使用C.需输入密码D.仅支持线下结算答案：B（医保电子凭证与实体卡具有同等效力，可单独使用）19.2025年某地区将“高血压”“糖尿病”门诊用药报销比例提升至（）。A.50%B.60%C.70%D.80%答案：C（根据国家深化医改要求，2025年“两病”门诊用药报销比例不低于70%）20.参保人员申请异地就医备案时，备案有效期最短为（）。A.1个月B.3个月C.6个月D.1年答案：A（2025年多地简化备案流程，短期备案有效期最短1个月）21.职工医保统筹基金主要用于支付（）。A.门诊小额费用B.住院和门诊大病费用C.药店购药费用D.体检费用答案：B（统筹基金用于大额医疗支出，如住院、门诊慢特病等）22.参保人员伪造医疗票据骗取医保基金，将面临（）。A.批评教育B.暂停医保待遇1-3年C.罚款但不追究刑事责任D.仅需退回骗取金额答案：B（根据《医疗保障基金使用监督管理条例》，骗取基金可暂停1-3年医保待遇，构成犯罪的追究刑事责任）23.城乡居民医保参保人员在二级医院住院，起付标准为（），政策范围内报销比例为（）。A.500元、70%B.800元、60%C.1000元、50%D.300元、85%答案：A（多数地区二级医院起付线500元，报销比例70%）24.医保目录中的“谈判药品”（）。A.价格由医院自行制定B.需经医保部门准入谈判后纳入C.仅限儿童使用D.不纳入报销范围答案：B（谈判药品通过医保部门与药企谈判降低价格后纳入目录）25.参保人员办理医保关系转移接续时，（）。A.个人账户余额不可转移B.缴费年限重新计算C.需在3个月内办理D.个人账户余额和缴费年限均可转移答案：D（医保关系转移时，个人账户余额可划转，缴费年限累计计算）26.2025年某统筹地区职工医保门诊统筹年度最高支付限额为（）。A.2000元B.3000元C.5000元D.8000元答案：C（多数地区职工门诊统筹年度限额提升至5000元左右）27.参保人员因患癌症需使用靶向药，该药品属于医保目录内乙类药品，个人需先自付（）后，剩余部分按比例报销。A.5%B.10%C.15%D.20%答案：B（乙类药品个人先自付比例一般为10%，各地可调整）28.医保基金的主要来源不包括（）。A.用人单位和个人缴费B.财政补助C.社会捐赠D.利息收入答案：C（医保基金来源为缴费、财政补助、利息等，社会捐赠非主要来源）29.参保人员在定点零售药店购药时，（）。A.只能使用现金支付B.可使用个人账户支付符合规定的药品费用C.可使用统筹基金支付D.需先经医院医生开具处方答案：B（定点药店购药可使用个人账户，部分统筹基金支付的门诊慢特病用药需处方）30.2025年某地区将“互联网+”医疗服务费用（）。A.全部纳入医保支付B.仅限复诊续方费用纳入C.完全不纳入D.按线下同类项目标准纳入答案：D（“互联网+”医疗服务费用按线下同类项目标准纳入医保支付）二、多项选择题（每题3分，共10题）1.下列属于城乡居民基本医疗保险参保范围的有（）。A.未参加职工医保的农村居民B.在校大学生C.灵活就业人员D.退休职工（已参加职工医保）答案：ABC（退休职工已参加职工医保，不属于居民医保参保范围）2.医保基金不予支付的情形包括（）。A.应当由第三人负担的医疗费用B.因工伤导致的医疗费用C.体育健身、养生保健消费D.在定点医疗机构发生的急诊费用答案：ABC（急诊费用符合规定的可支付）3.参保人员可通过（）渠道查询医保缴费记录和账户余额。A.国家医保服务平台APPB.参保地医保局官网C.定点医院医保窗口D.商业银行ATM机答案：ABC（ATM机无法查询医保信息）4.职工医保参保人员退休后享受待遇的条件包括（）。A.达到法定退休年龄B.累计缴费年限达到当地规定年限C.退休前连续缴费满10年D.个人账户有余额答案：AB（退休待遇与缴费年限和年龄相关，与连续缴费和个人账户余额无关）5.异地就医直接结算的“就医地管理”原则指（）。A.执行就医地的医保目录B.执行参保地的报销比例C.执行就医地的就医管理规定D.执行参保地的起付标准答案：AC（异地结算执行“就医地目录、参保地政策”）6.门诊慢特病待遇的特点包括（）。A.年度限额较高B.报销比例高于普通门诊C.需通过认定程序D.仅限三级医院就诊答案：ABC（慢特病可在定点基层医疗机构就诊）7.医保电子凭证的优势有（）。A.无实体卡限制，方便携带B.支持线上线下多场景使用C.全国通用D.可替代身份证使用答案：ABC（医保电子凭证不可替代身份证）8.参保人员发生医疗费用纠纷时，可通过（）途径解决。A.与定点医药机构协商B.向参保地医保部门投诉C.向人民法院提起诉讼D.到医院吵闹施压答案：ABC（吵闹施压不合法）9.2025年医保政策优化方向包括（）。A.扩大门诊统筹覆盖范围B.提高居民医保财政补助标准C.规范医保基金使用监管D.取消职工医保个人账户答案：ABC（职工医保个人账户改革为优化而非取消）10.下列属于欺诈骗保行为的有（）。A.参保人员冒用他人医保凭证就医B.定点医院虚开诊疗项目C.药店用医保卡销售日用品D.医生合理开具处方答案：ABC（合理开具处方不属于骗保）三、判断题（每题1分，共20题）1.灵活就业人员只能参加城乡居民基本医疗保险。（）答案：×（灵活就业人员可选择参加职工医保或居民医保）2.医保基金是参保人员的“救命钱”，任何组织和个人不得侵占挪用。（）答案：√3.参保人员在定点医疗机构住院时，需先预缴一定数额的押金。（）答案：√（多数医院要求预缴押金）4.异地就医备案后，参保人员可在就医地所有医疗机构直接结算。（）答案：×（仅限就医地开通直接结算的定点医疗机构）5.职工医保个人账户余额可以继承。（）答案：√（参保人去世后，个人账户余额可由继承人继承）6.居民医保实行年缴费制，不缴费则无法享受下一年度待遇。（）答案：√7.参保人员因感冒在社区卫生服务中心就诊，属于门诊统筹报销范围。（）答案：√（门诊统筹覆盖普通门诊）8.医保药品目录每年调整一次，新增药品均为高价药。（）答案：×（目录调整包括降价谈判药和常规准入药）9.参保人员伪造病历资料骗取医保基金，属于违法行为。（）答案：√10.职工医保缴费年限全国统一，均为男30年、女25年。（）答案：×（缴费年限由各统筹地区规定，一般男25-30年，女20-25年）11.医保电子凭证需要绑定实体卡才能使用。（）答案：×（电子凭证与实体卡独立，可单独使用）12.参保人员在境外发生的医疗费用，医保基金不予支付。（）答案：√13.职工医保统筹基金和个人账户分开管理，分别核算。（）答案：√14.居民医保参保人员住院时，所有医疗费用均可按比例报销。（）答案：×（需符合医保目录和政策规定）15.参保人员办理异地就医备案后，备案信息长期有效。（）答案：×（短期备案有有效期，长期备案如异地安置可长期有效）16.医保基金监督检查中，参保人员有义务配合提供相关资料。（）答案：√17.定点零售药店可以使用医保个人账户销售保健品。（）答案：×（保健品不属于医保支付范围）18.参保人员达到退休年龄后，无需继续缴纳职工医保费即可享受待遇。（）答案：×（需满足缴费年限要求）19.门诊慢特病患者在不同定点医疗机构就诊，需分别申请认定。（）答案：×（认定结果在统筹区内通用）20.医保目录中的“丙类药品”完全由个人自费。（）答案：√（丙类药品不在医保目录内）四、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：张女士，55岁，某市职工医保参保人（缴费满25年，已退休），2025年7月因冠心病在上海某三甲医院（异地联网定点医院）住院治疗，总费用8万元。其中：乙类药品费用2万元（个人先自付10%），检查费1万元（甲类），床位费0.5万元（甲类），自费项目（进口支架）2.5万元。该市职工医保异地住院起付标准为1500元，报销比例为80%。问题：计算张女士本次住院医保基金应支付多少？个人需自付多少？答案：（1）可报销费用计算：总费用8万元-自费项目2.5万元=5.5万元（合规费用）。乙类药品需先自付10%：2万元×10%=0.2万元，剩余1.8万元纳入报销。甲类费用：检查费1万元+床位费0.5万元=1.5万元，全额纳入报销。可报销总额=1.8万元+1.5万元=3.3万元。（2）医保基金支付：（可报销总额-起付线）×报销比例=（3.3万元-0.15万元）×80%=3.15万元×80%=2.52万元。（3）个人自付：自费项目2.5万元+乙类药品自付0.2万元+（可报销总额-医保支付）=2.5万+0.2万+（3.3万-2.52万）=2.5+0.2+0.78=3.48万元。案例2：李先生，30岁，某省城乡居民医保参保人（2025年已缴费），因意外摔倒导致左肱骨骨折，在县人民医院（二级定点医院）住院治疗，总费用3万元。经医保部门调查，确认李先生为自行摔倒，无第三方责任。该县居民医保二级医院起付线500元，报销比例70%，政策范围内费用占总费用的90%。问题：李先生本次住院医保基金应支付多少？答案：政策范围内费用=3万元×90%=2.7万元。可报销金额=（2.7万元-0.05万元）×70%=2.65万元×70%=1.855万元。案例3：王