2025年医院依法执业自查工作报告

2025年医院依法执业自查工作报告为深入贯彻落实医疗卫生相关法律法规，切实加强医院依法执业管理，规范医疗服务行为，保障医疗质量和医疗安全，维护患者合法权益，我院于[具体时间段]开展了全面、深入的依法执业自查工作。现将自查情况报告如下：一、自查工作组织与开展情况（一）成立自查工作领导小组为确保自查工作顺利进行，我院成立了以院长为组长，各相关职能科室负责人及临床科室主任为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组下设办公室，负责自查工作的组织协调、资料收集、情况汇总等日常工作。明确了各成员的职责分工，确保自查工作责任到人。（二）制定自查工作方案根据相关法律法规和卫生健康行政部门的要求，结合我院实际情况，制定了详细的依法执业自查工作方案。方案明确了自查的范围、内容、方法、步骤和时间安排，确保自查工作有章可循、有序开展。（三）开展培训动员组织召开了依法执业自查工作动员大会，院长作了动员讲话，强调了依法执业的重要性和紧迫性，要求全体职工高度重视，积极参与自查工作。同时，邀请了卫生健康领域的专家对相关法律法规和自查工作要点进行了培训，提高了职工的法律意识和自查能力。（四）全面开展自查各科室按照自查工作方案的要求，对照相关法律法规和规章制度，对本科室的依法执业情况进行了全面自查。自查工作采取科室自查与医院抽查相结合、书面检查与现场检查相结合的方式进行。在自查过程中，各科室认真梳理存在的问题，如实填写自查报告，并及时上报医院自查工作领导小组办公室。二、依法执业基本情况（一）执业登记与诊疗活动1.我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记的主要负责人、诊疗科目、床位等信息与实际情况相符，无超范围执业现象。严格按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动，新增诊疗科目均按规定办理了审批手续。2.严格执行医疗机构校验制度，按时申请校验，并在规定时间内完成校验工作。校验期间，积极配合卫生健康行政部门的检查，对提出的问题及时进行整改。（二）人员资质与执业行为1.我院所有在岗卫生技术人员均具备相应的执业资格，执业地点均注册在我院。定期对卫生技术人员的执业资格进行审核，确保其执业资格合法有效。2.严格遵守医师外出会诊管理规定，医师外出会诊均按规定办理了审批手续，并在会诊过程中严格遵守诊疗规范和职业道德。严禁非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作，在日常工作中加强对人员资质的审核和管理，确保医疗服务质量和医疗安全。3.加强对进修、实习人员的管理，安排具有丰富临床经验和带教能力的医师带教，进修、实习人员在带教老师的指导下开展诊疗活动，严禁其独立从事诊疗活动。（三）医疗技术临床应用管理1.建立了医疗技术临床应用管理制度，明确了医疗技术临床应用的管理流程和职责分工。对开展的医疗技术进行分类管理，严格掌握医疗技术的适应证和禁忌证，确保医疗技术临床应用的安全、有效。2.按照规定对限制类医疗技术进行备案和管理，开展限制类医疗技术前均进行了充分的论证和评估，并向卫生健康行政部门备案。定期对限制类医疗技术的临床应用情况进行评估和总结，不断提高医疗技术水平。3.加强对新技术、新项目的管理，开展新技术、新项目前均进行了严格的伦理审查和风险评估，确保其符合伦理原则和医疗安全要求。在新技术、新项目的开展过程中，密切观察患者的反应，及时总结经验教训，不断完善技术方案。（四）医疗质量管理1.建立健全了医疗质量管理体系，完善了各项医疗质量管理制度和操作规程。定期开展医疗质量检查和评价工作，对发现的问题及时进行整改，不断提高医疗质量。2.加强对核心制度的落实，严格执行首诊负责制度、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级管理制度等核心制度。通过定期检查和不定期抽查，确保核心制度得到有效落实。3.加强对病历书写的管理，组织医务人员学习《病历书写基本规范》，定期开展病历质量检查和评比活动，提高病历书写质量。严格执行病历管理制度，妥善保管病历资料，确保病历的真实性、完整性和安全性。（五）药品与医疗器械管理1.严格执行药品采购、验收、储存、养护、调配等管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。加强对药品不良反应的监测和报告，及时发现和处理药品不良反应事件。2.建立了医疗器械采购、验收、使用、维护、报废等管理制度，对医疗器械进行全程质量控制。定期对医疗器械进行维护和校准，确保其性能良好、安全可靠。严格执行医疗器械不良事件监测和报告制度，及时发现和处理医疗器械不良事件。3.加强对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品的管理，严格执行相关法律法规和规章制度，确保“五专”管理落实到位，即专人负责、专柜加锁、专用账册、专用处方、专册登记。（六）医疗废物管理1.建立了医疗废物管理制度，明确了各科室和相关人员在医疗废物管理中的职责。配备了符合要求的医疗废物收集、转运、暂存设施设备，对医疗废物进行分类收集、存放，并按照规定的时间和路线转运至医疗废物暂存点。2.与有资质的医疗废物处置单位签订了医疗废物处置协议，定期将医疗废物交由处置单位进行无害化处理。严格执行医疗废物转移联单制度，确保医疗废物的来源、去向可追溯。3.加强对医务人员的医疗废物管理培训，提高其医疗废物分类收集、正确处置的意识和能力。定期对医疗废物管理情况进行检查和评估，及时发现和处理存在的问题。（七）传染病防治与医院感染管理1.建立健全了传染病防治管理制度，成立了传染病防治工作领导小组，明确了各科室在传染病防治工作中的职责。加强对传染病的监测、报告和管理，严格执行传染病疫情报告制度，及时、准确地报告传染病疫情。2.加强对发热门诊、肠道门诊、感染性疾病科等重点科室的建设和管理，规范设置布局，配备必要的设备和人员，严格执行消毒隔离制度，防止传染病的传播和扩散。3.建立了医院感染管理组织体系，制定了医院感染管理制度和操作规程。定期开展医院感染监测和评估工作，加强对重点部门、重点环节、重点人群的医院感染管理，有效预防和控制医院感染的发生。（八）母婴保健与计划生育技术服务1.我院持有有效的《母婴保健技术服务执业许可证》，从事母婴保健技术服务的人员均取得了相应的资格证书。严格按照规定开展母婴保健技术服务，加强对孕产妇和新生儿的保健管理，提高母婴健康水平。2.依法开展计划生育技术服务，严格执行计划生育相关法律法规和规章制度，规范开展计划生育手术，确保手术安全。加强对计划生育技术服务人员的培训和管理，提高其业务水平和服务质量。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题1.部分医务人员法律意识淡薄，对相关法律法规的学习不够深入，在日常诊疗活动中存在一些不规范的行为。2.医疗质量管理仍存在一些薄弱环节，如个别科室核心制度落实不到位，病历书写质量有待进一步提高。3.医疗技术临床应用管理有待进一步加强，对新技术、新项目的跟踪评估不够及时、全面。4.医院感染管理工作还存在一些不足之处，如部分科室消毒隔离措施落实不到位，医务人员手卫生依从性有待提高。5.医疗废物管理方面，个别科室存在医疗废物分类收集不规范的现象。（二）整改措施1.加强法律法规培训，提高医务人员法律意识。定期组织医务人员学习医疗卫生相关法律法规和规章制度，邀请专家进行专题讲座和案例分析，增强医务人员的法律意识和依法执业的自觉性。2.强化医疗质量管理，进一步落实核心制度。加大对核心制度落实情况的检查和考核力度，建立健全医疗质量长效管理机制。定期开展病历质量培训和检查活动，提高病历书写质量。3.完善医疗技术临床应用管理制度，加强对新技术、新项目的跟踪评估。建立医疗技术临床应用评估指标体系，定期对新技术、新项目的临床应用情况进行评估和总结，及时发现和解决存在的问题。4.加强医院感染管理，提高防控水平。加大对医院感染管理工作的投入，改善消毒隔离设施设备条件。加强对医务人员的医院感染知识培训，提高其消毒隔离意识和手卫生依从性。定期开展医院感染监测和评估工作，及时发现和消除医院感染隐患。5.规范医疗废物管理，加强监督检查。进一步加强对医务人员的医疗废物管理培训，提高其医疗废物分类收集的准确性和规范性。加大对医疗废物管理情况的监督检查力度，对违规行为进行严肃处理。四、下一步工作计划（一）持续加强法律法规学习将法律法规学习纳入医务人员的继续教育计划，定期组织开展法律法规培训和考核，不断提高医务人员的法律意识和依法执业水平。（二）深化医疗质量管理进一步完善医疗质量管理体系，加强对医疗质量关键环节的监控和管理。持续推进临床路径管理、单病种质量控制等工作，不断提高医疗质量和医疗安全水平。（三）加强医疗技术创新与管理鼓励开展新技术、新项目的研究和应用，加强对医疗技术创新的支持和引导。同时，严格规范医疗技术临床应用管理，确保新技术、新项目的安全、有效开展。（四）强化医院感染防控加大医院感染防控工作力度，完善医院感染监测和预警机制。加强对重点部门、重点环节的医院感染管理，进一步提高医院感染防控水平。（五）提升医疗服务水平以患者为中心，不断优化服务流程，改善就医环境，提高医疗服务质量和效率。加强医患沟通，构建和谐医患关系，提升患者满意度