2025年中西医结合的临床应用实例试题及答案

2025年中西医结合的临床应用实例试题及答案一、临床案例患者张某，男，62岁，退休教师，2025年3月15日就诊于某三甲医院中西医结合心内科门诊。主诉：反复胸闷胸痛3年，加重伴心悸1周。现病史：患者3年前无明显诱因出现胸骨后闷痛，持续3-5分钟，休息或含服硝酸甘油可缓解，每月发作2-3次，未系统诊治。近1周因情绪激动后症状加重，每日发作2-3次，持续5-8分钟，含服硝酸甘油缓解时间延长至10分钟，伴心悸、乏力、善太息，夜间偶有憋醒，无肩背放射痛、恶心呕吐。既往史：高血压病史8年，最高血压165/100mmHg，规律服用苯磺酸氨氯地平5mgqd，血压控制在130-140/80-85mmHg；2型糖尿病史5年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖6.5-7.2mmol/L，餐后2小时血糖8.5-9.8mmol/L；否认吸烟史，偶饮酒（白酒约50ml/周）。查体：T36.5℃，P78次/分，R18次/分，BP138/86mmHg；神清，口唇无紫绀，颈静脉无怒张；双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心界不大，心率78次/分，律齐，心尖部可闻及2/6级收缩期吹风样杂音；腹软，无压痛，肝脾肋下未及；双下肢无水肿；舌质紫暗，边有瘀斑，苔薄白，脉弦涩。辅助检查：-心电图（发作时）：窦性心律，II、III、aVF导联ST段压低0.15mV，T波倒置；缓解后ST段恢复基线。-动态心电图：24小时总心搏数10.2万次，未见室性早搏，记录到4次胸痛发作，均伴对应导联ST段压低（0.1-0.2mV），持续5-8分钟。-心肌损伤标志物：肌钙蛋白I0.02ng/ml（正常＜0.04ng/ml），肌酸激酶同工酶（CK-MB）12U/L（正常＜25U/L）。-心脏彩超：左室舒张功能减退（E/A=0.8），室间隔厚度11mm，左室射血分数（LVEF）62%。-血脂：总胆固醇（TC）5.8mmol/L（正常＜5.2mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）3.9mmol/L（目标值＜1.8mmol/L），高密度脂蛋白胆固醇（HDL-C）1.1mmol/L，甘油三酯（TG）1.7mmol/L。-中医证候评分：胸痛（3分）、胸闷（3分）、心悸（2分）、乏力（2分）、善太息（2分），总分12分（0-18分，分值越高症状越重）。二、试题1.请结合病史、查体及辅助检查，给出该患者的西医诊断及中医诊断（包括证型），并说明诊断依据。2.阐述该患者中西医结合治疗的核心原则，并设计具体治疗方案（需包含西药、中药、中医外治及生活方式干预）。3.若患者治疗2周后症状明显缓解（胸痛每日发作≤1次，持续时间≤3分钟，中医证候评分降至4分），请从西医客观指标、中医症状改善及患者生活质量三个维度，设计疗效评价方案。4.该患者需长期随访，简述中西医结合随访的重点内容及干预策略。三、答案1.诊断及依据西医诊断：①稳定性心绞痛（CCS分级II级）；②高血压病2级（中危）；③2型糖尿病（非胰岛素依赖型）。诊断依据：-稳定性心绞痛：反复胸骨后闷痛3年，符合劳力性/情绪诱发特点，含服硝酸甘油可缓解；发作时心电图ST段压低，缓解后恢复；心肌损伤标志物阴性，排除急性心肌梗死；动态心电图记录到与症状相关的缺血性ST-T改变。CCS分级II级依据：日常活动（如步行、登楼）轻度受限，需停止活动缓解。-高血压病2级：既往血压最高165/100mmHg（收缩压160-179mmHg为2级），规律服药后血压达标（＜140/90mmHg），无靶器官损害（心脏彩超仅提示左室舒张功能减退，未达肥厚标准），故危险分层中危。-2型糖尿病：空腹及餐后血糖高于正常，无酮症倾向，口服降糖药可控制。中医诊断：胸痹（气滞血瘀证）。诊断依据：-主症：胸闷胸痛、善太息（气滞）；舌质紫暗、边有瘀斑、脉弦涩（血瘀）；次症：心悸、乏力（气滞血瘀日久，气失推动）。符合《中医内科学》胸痹“气滞血瘀证”辨证标准（主症+舌脉）。2.中西医结合治疗原则及方案核心原则：西医以“改善心肌缺血、预防心血管事件”为目标，控制血压、血糖、血脂（“三高”）；中医以“行气活血、通脉止痛”为治则，结合整体调理（调肝、健脾、补肾）；中西医协同优化症状控制、延缓病情进展、减少西药不良反应。具体方案：（1）西药治疗①抗心肌缺血：-硝酸酯类：单硝酸异山梨酯缓释片40mgqd（扩张冠脉，改善缺血，注意监测血压，避免低血压）。-β受体阻滞剂：美托洛尔缓释片47.5mgqd（降低心肌耗氧，目标静息心率55-60次/分，需监测心率、血压）。-钙通道阻滞剂（CCB）：若β受体阻滞剂不耐受或心率偏慢，可换用氨氯地平（已用降压，暂不调整）。②预防心血管事件：-抗血小板：阿司匹林100mgqd（若无禁忌，长期服用；注意监测便潜血，预防消化道出血）；若存在高出血风险（如胃溃疡），可换用氯吡格雷75mgqd。-调脂稳斑：瑞舒伐他汀10mgqn（目标LDL-C＜1.8mmol/L，监测肝酶及肌酸激酶）。③控制合并症：-高血压：维持苯磺酸氨氯地平5mgqd，监测血压（目标＜130/80mmHg）。-糖尿病：二甲双胍0.5gtid（监测空腹及餐后血糖，目标空腹＜7.0mmol/L，餐后＜10.0mmol/L；若3个月未达标，加用SGLT-2抑制剂如达格列净5mgqd，兼具心血管保护作用）。（2）中药治疗①辨证处方：血府逐瘀汤加减（行气活血，祛瘀通脉）。组成：桃仁10g、红花10g、当归12g、生地黄15g、川芎10g、赤芍12g、牛膝15g、桔梗6g、柴胡10g、枳壳10g、甘草6g。方解：桃仁、红花、川芎、赤芍活血化瘀；当归、生地养血活血（祛瘀不伤正）；柴胡、枳壳、桔梗疏肝行气（气行则血行）；牛膝引血下行；甘草调和诸药。加减：心悸明显加酸枣仁15g、远志10g（宁心安神）；乏力加黄芪20g（补气行血）；若夜间憋醒，加瓜蒌15g、薤白10g（通阳散结）。用法：每日1剂，水煎400ml，分2次温服，疗程4周。②中药注射剂（可选）：丹参多酚酸盐注射液200mg+0.9%氯化钠注射液250mlivgttqd（14天为1疗程），通过抑制血小板聚集、改善微循环协同抗缺血。（3）中医外治①针灸：取内关（手厥阴心包经，宽胸理气）、膻中（任脉，气会，行气活血）、心俞（背俞穴，调心安神）、太冲（足厥阴肝经，疏肝解郁）。操作：平补平泻法，留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。②耳穴压豆：取心、神门、交感、皮质下、肝穴（王不留行籽贴压，每日按压3-5次，每次5分钟，两耳交替，2天更换1次），辅助缓解胸痛、心悸。（4）生活方式干预①饮食：低盐（＜5g/日）、低脂（LDL-C达标需限制饱和脂肪酸＜总热量7%）、糖尿病饮食（碳水化合物占50-60%，优质蛋白占15-20%）；推荐多食山楂（活血）、玫瑰花（疏肝）、黑木耳（通脉）等食疗。②运动：稳定期行中等强度有氧运动（如快走、太极拳），每周5次，每次30分钟，以不诱发胸痛为度；运动前可含服硝酸甘油预防。③情志调摄：通过正念冥想、八段锦调节情绪（肝主疏泄，情绪波动易致气滞血瘀加重），避免暴怒、抑郁。3.疗效评价方案（1）西医客观指标①心肌缺血改善：动态心电图ST段压低总时间（治疗前24小时累计约40分钟，目标降至＜10分钟）；运动负荷试验（治疗前平板运动至BruceII级诱发胸痛，目标提高至III级以上无不适）。②心血管风险因素控制：LDL-C降至＜1.8mmol/L（治疗前3.9mmol/L）；空腹血糖＜7.0mmol/L，餐后2小时＜10.0mmol/L；血压＜130/80mmHg。③心脏结构功能：3个月后复查心脏彩超，观察左室舒张功能（目标E/A≥1.0），LVEF维持≥50%。（2）中医症状改善①中医证候评分：总分从12分降至≤4分（胸痛≤1分，胸闷≤1分，心悸≤1分，乏力≤1分，善太息消失）。②舌脉变化：舌质转淡红，瘀斑减轻；脉弦涩转弦细（气血渐通）。（3）生活质量评价采用《西雅图心绞痛量表（SAQ）》评估，重点关注：-躯体活动受限程度（治疗前日常登2楼诱发胸痛，目标登5楼无不适）；-心绞痛稳定状态（治疗前1周发作≥7次，目标4周无发作或仅1次轻微发作）；-治疗满意程度（患者对症状控制、药物副作用的主观评分，目标≥8分/10分）。4.中西医结合随访重点及策略（1）短期随访（1-3个月）-西医：每2周复查血压、血糖（空腹+餐后）；每月复查血脂（重点LDL-C）、肝肾功能（监测他汀、二甲双胍副作用）；3个月复查动态心电图、心脏彩超。-中医：每2周复诊调整中药（若症状稳定，4周后可减为1周1剂维持）；观察舌脉变化（瘀斑消退情况、脉象是否和缓）。-干预：若LDL-C未达标，他汀加量至20mgqn；若血糖波动，加用GLP-1受体激动剂（如司美格鲁肽0.25mg/周，兼具减重、心血管保护作用）；中药若出现脘腹胀满（可能与活血化瘀药伤胃有关），加砂仁6g、木香10g（理气和胃）。（2）长期随访（3个月以上）-西医：每6个月评估心血管风险（根据ESC2025指南更新危险分层）；每年复查冠脉CTA（评估斑块进展，若狭窄＞70%考虑血运重建）。-中医：每3个月进行中医体质辨识（患者属“血瘀质”，需长期疏肝活血调理，可改用复方丹参滴丸10粒tid维持，或冬季膏方调理（黄芪300g、当归150g、桃仁100g、红花100g、茯苓200g、山楂200g，熬膏每日10g，补肾活血）。-生活方式：每3个月通过“24小时饮食日记”和“运动日志”评估依从性，针对性指导（如患者若饮酒频率增加，需强调限酒＜25