2025年科科室院感工作总结及存在问题

2025年科科室院感工作总结及存在问题2025年科室医院感染管理工作以“精准防控、闭环管理”为核心，围绕制度落实、重点环节监管、人员培训及应急处置等方面开展，全年未发生Ⅲ级及以上医院感染暴发事件，各项核心指标总体达标，但部分环节仍存在改进空间。制度落实方面，严格执行《医院感染管理办法（2025修订版）》及院感科下发的12项专项制度，全年完成3次制度执行自查，覆盖手卫生、消毒隔离、医疗废物管理等18项内容。通过“日常抽查+月度汇总+季度通报”模式，对23个关键点实施动态监管，整改问题47项，整改完成率100%。例如，针对上半年医疗废物分类错误率偏高（35月平均6.2%）的问题，6月起推行“双人核对+颜色标识”双控机制，712月错误率降至1.1%。培训与考核注重实效，全年开展院感专题培训16场，覆盖医师、护士、规培生及工勤人员共420人次，培训内容涵盖新型消毒剂使用（如过硫酸氢钾复合消毒剂）、多重耐药菌防控、内镜清洗消毒规范等。采用“理论授课+情景模拟+实操考核”模式，其中情景模拟占比提升至30%（如模拟ICU导管相关血流感染暴发处置流程），培训后考核平均得分92.3分，较2024年提高5.1分。针对低年资护士（工作≤3年），开展“一对一跟岗带教”12次，重点强化手卫生时机判断、无菌操作细节，带教后考核通过率从81%提升至95%。监测与分析实现精细化，全年完成手卫生依从性监测1200例次，平均依从率89.7%（目标≥85%），较2024年提高4.2个百分点，主要得益于4月引入的智能感应手消设备（带计数及定位功能），实时反馈各区域手卫生执行情况，针对性加强门诊候诊区、治疗室等薄弱环节督导。环境与物体表面采样280份，合格率97.5%（目标≥95%），不合格样本集中在门诊3楼2号诊室桌面（2次检出表皮葡萄球菌），经排查为清洁工具分区使用不规范（混用治疗室与公共区域抹布），8月起实行“颜色分区+定位存放”，后续采样均达标。感染病例监测方面，全年上报医院感染病例76例，感染率1.2%（目标≤1.5%），其中手术部位感染（SSI）19例，感染率1.7%（较2024年下降0.4%）；导管相关血流感染（CRBSI）3例，感染密度0.5‰（目标≤0.8‰），均未超过预警阈值。重点环节防控突出“高风险精准干预”，针对ICU、手术室、血液透析室等重点部门，制定“一部门一方案”。例如，手术室将SSI防控关口前移，术前30分钟预防性使用抗生素执行率从92%提升至98%，术中体温监测覆盖率100%（2024年为85%）；ICU推行“导管每日评估+早期拔管”制度，中心静脉导管留置时间平均缩短1.2天，CRBSI发生率显著下降。多重耐药菌（MDRO）管理中，全年检出MDRO菌株52株，隔离措施执行率100%，接触隔离标识规范率从89%提升至96%，医护人员MDRO防控知识知晓率98.6%。应急处置能力进一步提升，10月成功处置1起疑似呼吸机相关性肺炎（VAP）聚集事件（3例患者48小时内先后出现发热、痰培养阳性）。立即启动应急预案，2小时内完成患者隔离、环境采样（共采集呼吸机管路、湿化液、手消液等12份样本）及医护人员手卫生依从性追溯，48小时内明确为铜绿假单胞菌感染（同源性检测提示高度相关），经排查系呼吸机管路消毒流程执行不到位（浸泡时间不足10分钟）。3日内完成全院呼吸机消毒操作培训（覆盖18名护士），修订《呼吸机管路消毒SOP》，增加“双人核对浸泡时间”环节，后续未再出现类似事件。尽管全年工作取得一定成效，但仍存在以下问题：一是培训效果分层不足，低年资护士（工作＜3年）对新型消毒剂（如过硫酸氢钾）的配制浓度（需0.2%0.5%）和作用时间（1015分钟）掌握仍不牢固，12月考核中仍有8人未达标；二是环境监测存在盲区，门诊诊室通风效率不均衡（如2楼5号诊室自然通风量仅为标准值的70%），导致空气菌落数偶有超标（11月采样1次超标），需协调后勤部门优化通风系统；三是重点环节细节落实不到位，部分老年患者（＞75岁）手术备皮仍存在“剃刀刮除”现象（占比15%），增加了SSI风险（该群体SSI率为2.3%，高于整体1.7%），需加强医生沟通及替代方案（如剪毛器）培训；四是硬件设施老化影响防控，治疗室2个水池边缘出现老化缝隙（最长约3cm