成人闭合性下肢骨折内固定术后感染诊疗指南

成人闭合性下肢骨折内固定术后感染诊疗指南成人闭合性下肢骨折内固定术后感染的诊疗需遵循规范化流程，涵盖感染诊断、严重程度评估、个体化治疗及长期随访管理，具体内容如下：一、感染诊断标准与评估（一）临床诊断依据1.症状与体征：术后2周后出现切口红肿、皮温升高（局部皮温高于对侧≥2℃）、疼痛加剧或静息痛，伴或不伴异常渗液（脓性或浑浊液体）；深部感染可表现为窦道形成、内固定物暴露、关节活动受限，严重者出现发热（体温＞38.5℃）、寒战等全身症状。2.病程分期：根据感染发生时间分为早期感染（术后≤4周）、延迟感染（术后4周-1年）、晚期感染（术后＞1年）。早期感染多为手术污染或血源性播散，病原体以金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌为主；延迟及晚期感染需警惕低毒力菌（如凝固酶阴性葡萄球菌）或耐药菌感染。（二）实验室检查1.炎症指标：血清C反应蛋白（CRP）＞10mg/L、红细胞沉降率（ESR）＞30mm/h提示感染可能，动态监测更具意义（如CRP连续3天下降＞50%提示感染控制）；降钙素原（PCT）＞0.5ng/mL对细菌感染特异性较高，可辅助鉴别非感染性炎症。2.病原学检测：（1）穿刺液培养：超声引导下深部组织穿刺，抽取≥5mL液体行需氧、厌氧及真菌培养（培养前停用抗生素至少48小时）；（2）组织活检：手术中取≥3份深部组织（避免表面坏死层），行病理检查（中性粒细胞浸润＞5个/高倍视野）及微生物培养（组织匀浆培养阳性率高于拭子）；（3）快速检测：PCR检测特定病原体（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌，MRSA）或宏基因组测序（mNGS）用于培养阴性病例。（三）影像学评估1.X线检查：早期（术后2-4周）可见骨膜反应、局部骨质疏松；中晚期出现骨皮质破坏、死骨形成、内固定松动（螺钉周围透亮线＞2mm或移位）。2.CT/MRI：CT对死骨、骨缺损及内固定周围气体影（提示产气菌感染）显示更清晰；MRI（T2加权像）可早期（术后1周）显示骨髓水肿（范围＞2cm）、软组织脓肿（T2高信号），敏感度＞90%。3.核素扫描：三相骨扫描（99mTc-MDP）用于鉴别感染与术后反应（延迟相局部摄取增加）；18F-FDGPET-CT对深部隐匿性感染（如髓内感染）诊断准确率＞85%，适用于常规检查阴性但临床高度怀疑者。二、感染严重程度分级根据感染范围及组织损伤程度分为三级：-Ⅰ级（浅表感染）：仅累及皮肤及皮下组织，无深部组织侵犯，内固定稳定；-Ⅱ级（深部软组织感染）：感染波及深筋膜、肌肉，伴脓肿形成，内固定无松动；-Ⅲ级（骨感染/骨髓炎）：感染累及骨组织（骨髓炎）或内固定界面，伴骨破坏、死骨或内固定松动。三、治疗原则与方案（一）非手术治疗仅适用于Ⅰ级感染且无脓肿形成、内固定稳定、全身症状轻微者：1.抗生素治疗：（1）经验性用药：覆盖金黄色葡萄球菌（首选一代头孢，如头孢唑林2gq8h），若为医院获得性感染或存在MRSA高危因素（如既往MRSA感染史、长期住院），换用万古霉素（15mg/kgq12h，谷浓度10-15μg/mL）联合头孢哌酮舒巴坦（3gq8h）；（2）目标性用药：根据培养及药敏结果调整，疗程4-6周（浅表感染）或6-12周（深部感染）；（3）特殊病原体：MRSA感染首选利奈唑胺（600mgq12h）或替加环素（首剂100mg，维持50mgq12h）；真菌感染者（如念珠菌）予伏立康唑（首剂400mgq12h，维持200mgq12h），疗程8-12周。2.局部处理：切口开放引流（拆除部分缝线），每日换药（使用银离子敷料或负压封闭引流VSD，负压-125~-150mmHg），避免死腔残留。（二）手术治疗手术指征：Ⅱ级及以上感染、脓肿形成、内固定松动、窦道持续渗液或非手术治疗48小时无改善。1.清创术：（1）彻底切除感染组织：沿原切口切开，清除坏死皮肤、皮下组织及脓性分泌物，深部感染需显露至骨面，切除失活骨（边界见新鲜渗血）及死骨（游离骨块、无血运骨）；（2）内固定处理：稳定的内固定（无松动、未被感染灶包裹）可保留，松动或与感染灶直接接触的内固定需取出（如螺钉、钢板），取出后若骨稳定性破坏，需临时外固定（跨关节外固定架）或更换为抗生素骨水泥间隔物（含1-2g万古霉素/40g骨水泥）；（3）冲洗方案：采用高压脉冲冲洗（压力8-12psi），总量≥10L，先用生理盐水冲洗，再用聚维酮碘溶液（0.1%）或含抗生素溶液（如庆大霉素8万U/L）冲洗。2.软组织覆盖：（1）直接缝合：适用于清创后缺损≤3cm且无张力；（2）局部皮瓣：如腓肠肌内侧头肌皮瓣（覆盖胫骨中下段感染）、股前外侧皮瓣（覆盖股骨下段感染）；（3）游离皮瓣：缺损＞10cm或局部皮瓣无法覆盖时，选择游离腹直肌皮瓣或游离背阔肌皮瓣，需确保皮瓣血运良好（术中多普勒监测）。3.骨缺损修复：（1）小范围骨缺损（＜2cm）：清创后6-8周感染控制（CRP、ESR正常，无临床症状），行自体髂骨移植（颗粒骨+松质骨条）；（2）大范围骨缺损（≥2cm）：采用Ilizarov骨搬运技术（清创后安装外固定架，延迟5-7天开始牵张，速率1mm/d，分4次完成）或抗生素骨水泥间隔物结合二期植骨（间隔物放置3-6个月，感染控制后取出，植入自体骨或同种异体骨）。四、特殊情况处理1.内固定保留感染（PJI）：若内固定稳定且感染局限于周围软组织，可尝试保留内固定（DAIR手术：清创+抗生素治疗），但需满足：（1）感染发生时间＜3周；（2）无窦道形成；（3）内固定无松动；（4）清创后能彻底清除感染灶。术后需延长抗生素疗程至12周，并密切监测炎症指标。2.耐药菌感染：MRSA感染需联合用药（如万古霉素+利福平600mgqd），疗程≥6周；超广谱β-内酰胺酶（ESBL）阳性菌感染首选碳青霉烯类（亚胺培南0.5gq6h）；耐万古霉素肠球菌（VRE）感染用达托霉素（10mg/kgqd）或替拉凡星（10mg/kgqd）。3.合并基础疾病：糖尿病患者需严格控制血糖（空腹＜7mmol/L，餐后＜10mmol/L），必要时皮下胰岛素泵治疗；免疫抑制患者（如肿瘤化疗、长期激素使用）需调整免疫抑制剂剂量，同时加强营养支持（蛋白质1.5-2g/kg/d，维生素C1000mg/d）。五、随访与预后1.随访计划：术后1、2、4、6周及3、6、12个月门诊复查，内容包括：（1）临床评估：切口愈合情况（有无红肿、渗液）、下肢功能（采用MSTS评分评估）；（2）实验室检查：CRP、ESR（每2周1次，直至正常后每1个月1次）；（3）影像学：X线每3个月1次，CT/MRI每6个月1次（怀疑复发时）。2.预后判断：感染控制标准为：（1）临床无感染症状（无疼痛、红肿、渗液）；（2）CRP、E