登革热诊疗指南(2025年版)

登革热诊疗指南(2025年版)登革热是由登革病毒（DENV）引起的急性虫媒传染病，主要通过埃及伊蚊和白纹伊蚊叮咬传播。近年来，全球登革热流行呈现范围扩大、强度增强趋势，我国南方及输入性病例增多。本指南基于最新循证医学证据及临床实践，系统规范登革热诊疗流程，重点涵盖病原学特征、临床表现、实验室检查、诊断与鉴别、治疗及预防策略。一、病原学与流行病学特征登革病毒属黄病毒科黄病毒属，含4种血清型（DENV-1至DENV-4），各型间无交叉免疫保护。病毒基因组为单股正链RNA，编码3种结构蛋白（衣壳蛋白C、膜蛋白M、包膜蛋白E）及7种非结构蛋白（NS1至NS5）。其中，包膜蛋白E是病毒与宿主细胞受体结合的关键蛋白，NS1抗原可在感染早期释放入血，是重要的诊断标志物。登革热传染源主要为急性期患者（病程前5天病毒血症期）及隐性感染者。埃及伊蚊（主要分布于热带地区）和白纹伊蚊（温带及亚热带）为主要传播媒介，二者均为“白天吸血”蚊种，活动高峰为日出后2小时及日落前2小时。流行季节与蚊虫活动密切相关，我国主要流行于4-11月，南方省份（如广东、云南、海南）为本土病例高发区，输入性病例多来自东南亚、南亚及南美洲等流行地区。人群普遍易感，二次感染（尤其不同血清型）因抗体依赖性增强（ADE）效应，重症风险显著升高。二、临床表现与病程分期登革热临床表现复杂，可分为非重症登革热（包括无症状感染、轻型及典型登革热）和重症登革热（包括登革出血热、登革休克综合征），病程通常分为发热期、极期和恢复期三期。（一）发热期（病程第1-7天）1.典型症状：急起高热（体温≥39℃，持续2-7天），伴“三痛”（头痛、眼眶痛、肌肉关节痛）及“三红”（面、颈、胸部皮肤潮红）。部分患者出现恶心、呕吐、腹痛等消化道症状。2.体征：病后2-5天出现皮疹，多为斑丘疹或麻疹样皮疹，始于四肢，向躯干、面部扩散，可伴瘙痒，退疹后无脱屑或色素沉着。约25%-50%患者有浅表淋巴结肿大，肝大（右肋下≤2cm）常见，部分伴触痛。3.预警指标（提示进展为重症风险）：持续高热（>72小时）、剧烈腹痛或持续呕吐、黏膜出血（牙龈/鼻/注射部位渗血）、皮肤湿冷/四肢发绀、肝大（右肋下>2cm）、血小板快速下降（<50×10⁹/L）或HCT升高（较基础值升高≥20%）。（二）极期（病程第3-8天）为病情最危重阶段，主要因血管通透性增加导致血浆渗漏，表现为：-血浆渗漏相关表现：胸腔积液、腹腔积液、心包积液（超声可检出），严重者出现低血容量性休克（收缩压<90mmHg或脉压≤20mmHg）。-出血：皮肤瘀点/瘀斑、鼻出血、牙龈出血，重症可出现消化道（呕血/黑便）、呼吸道（咯血）或颅内出血。-器官损伤：肝损伤（ALT/AST升高>2倍正常值）、心肌损伤（肌钙蛋白I升高）、急性肾损伤（血肌酐升高≥50%）、脑病（意识障碍、抽搐）等。（三）恢复期（病程第7-14天）血浆渗漏停止，循环血量逐渐恢复，体温降至正常，临床症状缓解。血小板计数开始回升（通常病程第7天起），HCT逐渐下降至正常。部分患者恢复期出现乏力、脱发等，可持续数周。三、实验室检查（一）常规检查1.血常规：病程第3-5天血小板计数开始下降（重症可<20×10⁹/L），白细胞减少（<4×10⁹/L），淋巴细胞比例升高；HCT在极期因血浆渗漏而升高（较基础值升高≥20%提示严重渗漏）。2.尿常规：可见蛋白尿（+~++），镜检偶见红细胞。3.生化检查：ALT/AST轻至中度升高（可达正常上限5-10倍），肌酸激酶（CK）升高提示肌肉损伤；低钠血症（血钠<130mmol/L）常见，与抗利尿激素分泌异常相关。（二）病原学与血清学检测1.NS1抗原检测：病程第1-7天阳性率高（尤其前5天），单份阳性可结合临床诊断，阴性不能排除感染（需结合其他检测）。2.核酸检测（RT-PCR）：检测病毒RNA，敏感性及特异性>95%，适用于早期（病程≤7天）诊断及血清型分型。3.抗体检测：IgM抗体病程第5天后逐渐阳性（阳性率随病程延长升高），IgG抗体在恢复期显著升高（4倍以上升高提示近期感染）。需注意：①初次感染时IgM阳性持续30-60天，IgG阳性持续终身；②二次感染时IgG快速升高（病程第3-5天即阳性），IgM可能阴性或低滴度。（三）影像学检查超声或CT可早期发现胸腔/腹腔积液（极期敏感指标），心脏超声有助于评估心包积液及心功能，头颅CT/MRI用于疑似颅内出血患者。四、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.疑似病例：流行季节，伊蚊暴露史或输入性病例接触史，符合以下①+②或①+③：①发热（≥39℃）伴头痛、肌肉关节痛等症状；②皮疹、出血倾向或肝大；③血常规提示血小板减少或白细胞减少。2.临床诊断病例：疑似病例+以下任意1项：①登革热流行区居住/旅行史；②同期家庭/社区有登革热病例。3.确诊病例：临床诊断病例+以下任意1项：①NS1抗原检测阳性；②RT-PCR检测到登革病毒RNA；③恢复期IgG抗体滴度较急性期升高≥4倍；④分离到登革病毒。（二）鉴别诊断1.其他虫媒病毒病：基孔肯雅热以剧烈关节痛（多为小关节肿胀）为特征，无明显血小板减少；寨卡病毒病以结膜炎、皮疹（斑丘疹）及新生儿小头畸形为特征，需通过核酸检测鉴别。2.细菌感染：败血症多有明确感染灶，血培养阳性；伤寒表现为相对缓脉、玫瑰疹，肥达试验阳性。3.血液系统疾病：血小板减少性紫癜无发热及虫媒暴露史，骨髓穿刺可见巨核细胞成熟障碍。4.自身免疫性疾病：系统性红斑狼疮（SLE）有抗核抗体（ANA）等自身抗体阳性，无病毒血症证据。五、治疗原则登革热无特效抗病毒药物，治疗核心为早期识别重症、积极液体管理及器官支持，降低病死率（目前全球平均<1%，重症患者可达5%-10%）。（一）一般治疗1.隔离与防护：患者需置于防蚊环境（蚊帐、纱窗），病程前5天（病毒血症期）避免蚊虫叮咬他人。2.休息与营养：发热期严格卧床休息，恢复期逐步活动；予易消化、高蛋白饮食，避免辛辣/坚硬食物（防消化道出血）。（二）对症治疗1.退热与镇痛：首选对乙酰氨基酚（每次10-15mg/kg，每日≤4g），避免使用阿司匹林、布洛芬等非甾体抗炎药（NSAIDs）及激素（可能加重出血或掩盖病情）。物理降温（温水擦浴）适用于儿童及高热不退者。2.液体管理：-发热期：无脱水者鼓励口服补液（ORSIII，含钠75mmol/L），每日入量1.5-2倍生理需要量（约30-40ml/kg）；-极期（血浆渗漏期）：出现脱水（口干、尿少、皮肤弹性差）或HCT升高≥20%时，予静脉补液。首选晶体液（0.9%氯化钠或林格液），初始速度10-20ml/kg/h（1-2小时内），后根据生命体征调整（目标：尿量≥0.5ml/kg/h，收缩压≥90mmHg，脉压≥20mmHg）。若晶体液复苏后仍低血压，可予胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，5-10ml/kg）或血浆；-恢复期：减少补液量（避免反跳性水肿），监测电解质（尤其低钠血症）。3.出血处理：-皮肤/黏膜出血：局部压迫止血（如鼻出血用肾上腺素棉片填塞）；-消化道出血：禁食，予质子泵抑制剂（奥美拉唑40mg静脉注射，每日2次），必要时输注血小板（血小板<20×10⁹/L或有活动性出血）；-颅内出血：绝对卧床，甘露醇降颅压（0.5-1g/kg，每6-8小时1次），神经外科会诊。（三）重症登革热管理1.休克复苏：快速补液（30分钟内输入20ml/kg晶体液），若血压未恢复，予血管活性药物（去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg/min），目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg。2.器官支持：-急性呼吸窘迫综合征（ARDS）：低氧血症（SpO₂<92%）时予氧疗（鼻导管或面罩），无效者无创通气（CPAP）或气管插管机械通气（小潮气量6ml/kg）；-急性肾损伤（AKI）：尿量<0.5ml/kg/h持续6小时，予呋塞米（1-2mg/kg），无效者行连续性肾脏替代治疗（CRRT）；-肝衰竭：监测凝血功能（INR>1.5），输注新鲜冰冻血浆（10-15ml/kg），必要时人工肝支持。（四）并发症监测所有住院患者需每4小时监测生命体征（体温、心率、血压、SpO₂），记录24小时出入量；极期患者每2小时监测1次，同时动态检测血小板计数（每12-24小时）、HCT（每6-12小时）及血乳酸（目标<2mmol/L）。六、预防策略（一）媒介控制1.环境治理：清除室内外积水（如花盆托盘、废旧轮胎、竹筒），减少蚊虫孳生；对无法清除的积水（如消防池），投放缓释灭蚊幼剂（双硫磷）。2.化学防制：流行季节对伊蚊活动高峰时段（日出/日落前后）进行空间喷雾（拟除虫菊酯类杀虫剂），重点区域（医院、学校、社区）每周1-2次。（二）疫苗接种目前全球获批的登革热疫苗包括：-CYD-TDV（Dengvaxia）：四价减毒活疫苗，适用于9-45岁曾感染过登革热的人群（初次感染者接种后重症风险可能升高）；-Qdenga（TAK-003）：四价减