骨质疏松诊疗指南

骨质疏松诊疗指南骨质疏松是一种以骨量低下、骨微结构破坏、骨脆性增加、易发生骨折为特征的全身性骨骼疾病，其核心病理机制是骨形成与骨吸收失衡导致骨量丢失加速。随着全球人口老龄化加剧，骨质疏松已成为继心血管疾病之后威胁中老年人健康的重要公共卫生问题，尤其在绝经后女性和老年人群中高发。深入理解其诊疗规范对降低骨折风险、改善患者生活质量具有关键意义。一、流行病学特征与高危因素全球约2亿人受骨质疏松影响，我国50岁以上人群骨质疏松患病率为19.2%，其中女性（32.1%）显著高于男性（6.0%）。65岁以上女性患病率达51.6%，80岁以上人群几乎普遍存在骨量减少或骨质疏松。脆性骨折是骨质疏松的主要后果，50岁以上人群一生中发生骨质疏松性骨折的风险女性为40%、男性为13%，其中髋部骨折1年内死亡率约20%-30%，幸存者中50%会遗留永久性残疾。高危因素可分为不可控与可控两类。不可控因素包括增龄（女性绝经后5-10年骨量丢失加速）、女性性别、种族（白种人、黄种人风险高于黑种人）、家族史（尤其髋部骨折家族史）。可控因素涉及：营养相关（钙/维生素D摄入不足、低体质量指数<19kg/m²）、生活方式（长期吸烟、过量饮酒[每日酒精摄入>25g]、咖啡因过量[>4杯/日]）、运动缺乏（长期制动或低强度活动）、药物影响（长期使用糖皮质激素[>5mg泼尼松等效剂量≥3个月]、抗癫痫药、芳香化酶抑制剂等）、疾病状态（甲状旁腺功能亢进、甲状腺功能亢进、慢性肾病、胃肠吸收不良综合征、多发性骨髓瘤等）。二、病理生理机制骨骼通过成骨细胞（骨形成）与破骨细胞（骨吸收）的动态平衡维持骨量。骨质疏松的核心是骨重建失衡，表现为骨吸收超过骨形成。原发性骨质疏松分为两型：Ⅰ型（绝经后骨质疏松）主要因雌激素缺乏，雌激素对破骨细胞的抑制作用减弱，导致骨吸收增强；同时，雌激素缺乏可刺激骨细胞分泌核因子κB受体活化因子配体（RANKL），促进破骨细胞分化成熟。Ⅱ型（老年性骨质疏松）与增龄相关，成骨细胞功能衰退导致骨形成减少，同时维生素D代谢障碍（皮肤合成减少、肾脏1α-羟化酶活性下降）引起肠钙吸收降低，继发性甲状旁腺功能亢进进一步加剧骨吸收。继发性骨质疏松由明确疾病或药物引起，常见机制包括：内分泌异常（如甲状腺激素过多促进骨吸收，皮质醇增多抑制成骨细胞活性）、营养吸收障碍（如胃切除术后钙吸收减少）、药物毒性（如糖皮质激素抑制成骨细胞增殖并诱导其凋亡）、慢性炎症（如类风湿关节炎中炎症因子促进破骨细胞活化）。三、临床表现与并发症多数患者早期无明显症状，常因骨折或骨密度检测被发现。典型症状随病情进展逐渐显现：1.骨痛：最常见症状，以腰背部为主，可向脊柱两侧放射，仰卧或坐位时减轻，直立、久立、久坐或咳嗽、排便用力时加重。疼痛机制与骨吸收导致骨小梁断裂、骨膜下皮质骨破坏及微骨折刺激骨膜神经末梢有关。2.脊柱变形：椎体压缩性骨折是主要原因，表现为身高缩短（严重者较年轻时缩短10-15cm）、驼背（胸椎后凸加重），可伴胸廓畸形，影响心肺功能（如肺活量减少、呼吸受限）。3.脆性骨折：轻微外力（如跌倒、提重物、甚至咳嗽）即可引发骨折，好发部位依次为椎体（胸腰椎多见）、髋部（股骨颈、粗隆间）、桡骨远端（Colles骨折），其他部位如肋骨、骨盆、肱骨近端也可发生。髋部骨折是最严重的并发症，约50%患者丧失独立行走能力，1年内死亡率高达20%-30%，主要死因为肺炎、深静脉血栓、褥疮等并发症。4.其他表现：部分患者出现牙齿松动（牙槽骨骨质疏松）、指甲变软易裂，严重者可因长期疼痛导致焦虑、抑郁等心理问题。四、诊断标准与评估方法骨质疏松的诊断需结合骨密度检测、骨折史及危险因素评估，强调早期识别高风险人群。（一）骨密度检测双能X线吸收检测法（DXA）是目前诊断骨质疏松的金标准，测量部位为腰椎（L1-L4）和股骨近端（股骨颈、全髋）。结果以T值表示（T值=（受检者骨密度-同种族同性别峰值骨密度）/峰值骨密度标准差）：-T值≥-1.0为正常；--2.5<T值<-1.0为骨量减少；-T值≤-2.5为骨质疏松（无论是否有骨折）；-T值≤-2.5且合并1处或以上脆性骨折为严重骨质疏松。DXA检测的辐射剂量极低（约0.1mSv），适合长期随访。对于不能行DXA检测者（如脊柱严重畸形、金属内固定），可选择定量CT（QCT）测量腰椎松质骨密度，或超声检测跟骨、胫骨等部位（仅用于筛查）。（二）骨折风险评估1.FRAX工具：世界卫生组织推荐的骨折风险预测模型，基于年龄、性别、体重、身高、骨折史、父母髋部骨折史、吸烟、糖皮质激素使用、类风湿关节炎、继发性骨质疏松症、酒精摄入（>3单位/日）等12项因素，计算10年髋部骨折及主要骨质疏松性骨折（椎体、髋部、前臂、肱骨近端）风险。我国建议：骨量减少（T值-2.5至-1.0）且FRAX10年主要骨折风险≥20%或髋部骨折风险≥3%，应启动抗骨质疏松治疗。2.脆性骨折史：存在1次或以上脆性骨折即可诊断为严重骨质疏松，无论骨密度结果如何。（三）实验室检查1.基础检查：血钙、血磷、碱性磷酸酶（ALP）、肝肾功能、25-羟基维生素D[25(OH)D]、甲状旁腺激素（PTH）。血钙、磷异常提示可能存在甲状旁腺功能亢进、慢性肾病或骨软化症；ALP升高可见于骨折、骨软化症或原发性甲状旁腺功能亢进；25(OH)D<30ng/mL（75nmol/L）提示维生素D缺乏；PTH升高可能为继发性（如维生素D缺乏）或原发性甲状旁腺功能亢进。2.骨转换标志物：反映骨代谢活跃程度，用于评估骨吸收与骨形成速率，监测治疗反应。-骨形成标志物：血清Ⅰ型前胶原氨基端前肽（P1NP）、骨钙素（OC）；-骨吸收标志物：血清Ⅰ型胶原羧基端肽β特殊序列（β-CTX）、尿Ⅰ型胶原氨基端肽（NTX）。治疗后3-6个月骨转换标志物下降30%-50%提示治疗有效，若未达标需调整方案。（四）影像学检查X线平片可显示骨密度降低（骨小梁稀疏、皮质变薄）、椎体压缩性骨折（楔形、双凹或扁平样改变），但敏感性低（骨量丢失30%以上才能显影），仅用于骨折诊断或排除其他骨病（如肿瘤、感染）。CT和MRI对早期骨折（如椎体微骨折）、脊髓压迫评估更敏感，MRI还可鉴别新鲜与陈旧性骨折（新鲜骨折在T2加权像呈高信号）。（五）鉴别诊断需排除其他导致骨痛或骨密度降低的疾病：-骨软化症：多因维生素D缺乏或代谢障碍，表现为骨痛、肌无力、骨畸形（如O型腿），血磷降低、ALP升高，骨活检可见类骨质堆积；-多发性骨髓瘤：骨痛部位固定（如肋骨、胸骨），伴贫血、肾功能损害，血清蛋白电泳见M蛋白，骨髓穿刺示浆细胞>10%；-甲状旁腺功能亢进：高血钙、低血磷、PTH升高，X线可见骨膜下骨吸收（指骨桡侧）；-转移性骨肿瘤：有原发肿瘤病史，骨痛夜间加重，影像学可见溶骨性或成骨性破坏，骨扫描示多发浓聚灶。五、治疗原则与方案治疗目标是缓解症状、增加骨密度、降低骨折风险，需综合基础治疗、药物干预及并发症管理。（一）基础治疗1.调整生活方式-营养干预：每日摄入元素钙1000-1200mg（50岁以上及绝经后女性推荐1200mg），优先通过饮食补充（牛奶250mL约含300mg钙，深绿色蔬菜、豆制品、小鱼干等），不足时加用钙剂（如碳酸钙、枸橼酸钙）。碳酸钙需胃酸解离，建议餐后服用；枸橼酸钙适用于胃酸缺乏者（如萎缩性胃炎）。-维生素D补充：目标25(OH)D≥30ng/mL（75nmol/L）。普通人群每日400-800IU，缺乏者（25(OH)D<20ng/mL）需800-2000IU，必要时肌注维生素D3（如30万IU/月，连用3个月）。补充维生素D期间需监测血钙，避免高钙血症。-运动干预：推荐规律的负重运动（如步行、慢跑、爬楼梯）和抗阻运动（如哑铃、弹力带），每周3-5次，每次30分钟。运动可刺激成骨细胞活性，增强肌肉力量和平衡能力，降低跌倒风险。避免剧烈运动或高冲击动作（如快速转身、跳跃），以防骨折。-避免危险因素：戒烟（吸烟降低骨密度，抑制成骨细胞）、限酒（每日酒精摄入≤15g）、减少咖啡因（>4杯/日增加尿钙排泄）。2.跌倒预防跌倒是脆性骨折的主要诱因，需评估跌倒风险（如平衡能力、视力、药物影响[镇静剂、降压药]），采取环境改造（防滑地板、扶手、夜间照明）、肌力训练（如太极拳、平衡练习）、视力矫正等措施。（二）药物治疗根据骨折风险分层选择药物，高风险患者（T值≤-2.5、脆性骨折史、FRAX主要骨折风险≥20%）需优先启动抗骨质疏松治疗。1.抗骨吸收药物抑制破骨细胞活性，减少骨吸收，是目前最常用的药物类别。-双膦酸盐类：通过与骨基质羟磷灰石结合，抑制破骨细胞的骨吸收功能。口服制剂包括阿仑膦酸钠（70mg/周）、利塞膦酸钠（35mg/周），需空腹用200mL温水送服，服药后30分钟内保持直立，避免与钙、铁剂同服（影响吸收）。静脉制剂如唑来膦酸（5mg/年）、伊班膦酸钠（2mg/3月），适用于不能耐受口服或胃肠道疾病患者。常见副作用：口服可能引起食管炎（需严格按用药指导），静脉使用后可能出现流感样症状（发热、肌肉痛，1-3天缓解）。长期使用（>5年）需评估是否需药物假期（每3-5年停药1-2年），以降低下颌骨坏死（罕见，发生率约0.001%-0.01%，用药前建议口腔检查，避免拔牙）和非典型股骨骨折风险（罕见，表现为大腿或腹股沟隐痛，X线示股骨转子下或股骨干外侧骨皮质增厚）。-地舒单抗（Denosumab）：RANKL单克隆抗体，阻断RANKL与破骨细胞前体RANK受体结合，抑制破骨细胞分化。皮下注射60mg/6月，无需肾脏代谢，适用于中重度肾功能不全患者。需注意低钙血症风险（治疗前需纠正维生素D和钙缺乏），停药后骨吸收可能反跳（建议序贯其他抗骨吸收药物）。-降钙素：抑制破骨细胞活性，同时具有中枢镇痛作用。鲑鱼降钙素（50IU/日，皮下或肌注；鼻喷剂200IU/日），适用于骨痛明显的急性期患者，不建议长期使用（>3个月），因长期疗效不优于双膦酸盐。-选择性雌激素受体调节剂（SERM）：雷洛昔芬（60mg/日），选择性作用于骨组织雌激素受体，抑制骨吸收，同时降低乳腺癌风险，但可能增加静脉血栓风险（有血栓史者禁用），不适用于男性。-雌激素替代治疗（ERT）：仅适用于绝经后女性（<60岁或绝经<10年），且有明确绝经症状（如潮热）或需预防骨质疏松，需评估子宫内膜癌、乳腺癌风险（建议联合孕激素）。常用药物：结合雌激素（0.3-0.625mg/日）、戊酸雌二醇（1-2mg/日），需妇科与内分泌科联合管理。2.促骨形成药物刺激成骨细胞活性，增加骨量，适用于高骨折风险或双膦酸盐治疗失败患者。-特立帕肽（Teriparatide）：重组人甲状旁腺激素1-34（rhPTH1-34），每日皮下注射20μg，疗程不超过2年（长期使用可能增加骨肉瘤风险）。可显著增加腰椎和髋部骨密度（分别约10%和5%），降低椎体骨折风险65%、非椎体骨折风险53%。治疗后需序贯抗骨吸收药物（如双膦酸盐）以维持疗效。-阿巴洛肽（Abaloparatide）：甲状旁腺激素相关蛋白类似物（PTHrP1-34），作用机制与特立帕肽类似，每日皮下注射80μg，疗程≤2年，适用于严重骨质疏松患者。3.其他药物-锶盐（雷奈酸锶）：同时抑制骨吸收、促进骨形成，口服2g/日（睡前服用，避免与钙同服），可降低椎体和非椎体骨折风险。但可能增加心血管事件风险（有心肌梗死或静脉血栓史者慎用），国内已较少使用。-维生素K2：促进骨钙素羧化，增强骨矿化，推荐剂量45mg/日（如四烯甲萘醌），可作为辅助治疗，单独使用疗效有限。（三）联合用药与个体化选择联合用药需谨慎，目前推荐的有效方案包括：-促骨形成药物（如特立帕肽）序贯抗骨吸收药物（如双膦酸盐）：先使用特立帕肽18-24个月，再换用双膦酸盐维持，可进一步降低骨折风险；-抗骨吸收药物联合钙剂+维生素D：所有药物治疗均需基础补充；-不推荐两种抗骨吸收药物联用（如双膦酸盐+地舒单抗），因可能增加副作用而无额外获益。个体化选择需考虑患者年龄、性别、骨折类型、合并症及药物耐受性：-绝经后女性：优先双膦酸盐或地舒单抗，伴绝经症状可选ERT或雷洛昔芬；-老年男性：双膦酸盐或地舒单抗（尤其合并前列腺癌去势治疗者），睾酮缺乏者可补充雄激素（需监测前列腺特异性抗原）；-糖皮质激素诱导的骨质疏松：首选双膦酸盐（如阿仑膦酸钠）或地舒单抗，特立帕肽适用于高风险患者；-慢性肾病（CKD3-5期）：避免使用需肾脏排泄的双膦酸盐（如阿仑膦酸钠），选择地舒单抗（无需调整剂量）或活性维生素D（如骨化三醇）。六、疗效监测与随访治疗期间需定期评估疗效与安全性：-骨密度：每1-2年复查DXA，腰椎或髋部骨密度增加≥3%提示有效；-骨转换标志物：治疗3-6