国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025

国临床肿瘤学会(CSCO)非小细胞肺癌诊疗指南2025非小细胞肺癌（NSCLC）作为我国发病率与死亡率均居首位的恶性肿瘤，其诊疗需遵循“精准分层、全程管理”原则。2025年CSCONSCLC诊疗指南在循证医学证据更新与临床实践反馈基础上，围绕诊断、分期、治疗及全程管理四大核心环节进行优化，强调多学科协作（MDT）与个体化策略，具体内容如下：一、精准诊断与分子分型诊断流程以组织/细胞学病理为金标准，结合分子检测与影像评估。病理诊断需明确组织学类型（腺癌、鳞癌、大细胞癌等）及分化程度，免疫组化标记（如TTF-1、Napsin-A鉴别肺腺癌与转移性腺癌，p40/p63鉴别鳞癌）为必检项。分子检测范围覆盖驱动基因与免疫相关标志物，推荐采用二代测序（NGS）技术进行多基因联合检测（Panel≥40基因），检测标本优先选择肿瘤组织（手术/活检标本），无法获取时可采用血浆循环肿瘤DNA（ctDNA）进行液体活检（需注意假阴性可能，建议结合组织检测确认）。必检驱动基因包括EGFR（18-21外显子）、ALK（融合）、ROS1（融合）、MET（外显子14跳跃突变）、RET（融合）、KRAS（G12C突变）、HER2（20外显子插入突变）；推荐检测标志物包括PD-L1（TPS评分，22C3/SP142/SP263抗体）、TMB（≥16mut/Mb为高负荷）、MSI-H/dMMR（提示免疫治疗潜在获益）。特别强调EGFR20外显子插入突变需区分近环区（如p.A763_Y764insFQEA）与远环区（如p.S768_D770insGNY）亚型，前者对新型靶向药物（如莫博赛替尼）响应更优；KRASG12C突变需结合共突变状态（如STK11/LKB1、KEAP1突变可能影响免疫联合治疗效果）制定方案。二、规范分期与风险评估采用AJCC第9版肺癌分期系统，结合功能影像与解剖影像进行精准分期。初诊患者需完善胸部增强CT（层厚≤5mm）、全腹超声/CT（评估肝、肾上腺转移）、头颅增强MRI（≥1.5T，评估脑转移）及全身PET-CT（SUVmax≥2.5为阳性，鉴别良恶性病变）。纵隔淋巴结评估推荐超声支气管镜（EBUS）或超声胃镜（EUS）引导下细针穿刺活检（EBUS-TBNA），避免盲目纵隔镜检查。分期分层中，I-IIIA期定义为潜在可手术切除人群（需结合心肺功能评估），IIIB-IIIC期为局部晚期不可切除人群，IV期为晚期转移性疾病（根据转移灶数量分为寡转移（≤5个）与广泛转移）。特别提出“分子分期”概念，即驱动基因阳性患者即使存在寡转移（如单个脑转移或肾上腺转移），可考虑局部治疗（手术/SBRT）联合系统治疗以争取长期生存。三、全程治疗策略优化（一）可手术切除NSCLC（I-IIIA期）手术治疗：首选解剖性肺叶切除+系统性淋巴结清扫（N1、N2淋巴结至少采样3组），对于≤2cm且实性成分≤50%的纯磨玻璃结节（pGGN），亚肺叶切除（肺段/楔形切除）可作为等效选择（需保证切缘≥2cm或肿瘤直径）。新辅助治疗：驱动基因阴性患者推荐免疫联合化疗（如帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞/紫杉醇，3周期），CheckMate816研究5年OS数据（63.2%vs50.4%）支持其作为II-IIIA期标准方案；驱动基因阳性患者（如EGFR敏感突变）可考虑新辅助靶向治疗（奥希替尼80mgQd，4-6周期），NEOS研究显示主要病理缓解（MPR）率达33.3%，但需严格评估耐药风险。辅助治疗：驱动基因阳性患者（EGFR19del/L858R、ALK融合）术后推荐奥希替尼（ADAURA研究5年DFS88%）或阿来替尼（ALINA研究5年DFS91%）辅助治疗3年；驱动基因阴性患者，II-IIIA期且PD-L1≥1%者推荐纳武利尤单抗辅助治疗（CheckMate77T研究3年DFS57%），PD-L1<1%者仍以含铂双药化疗（4周期）为主。（二）局部晚期不可切除NSCLC（IIIB-IIIC期）标准方案为同步放化疗（顺铂+依托泊苷/培美曲塞，放疗剂量60Gy/30f）后度伐利尤单抗巩固治疗（PACIFIC模式），新增证据支持PD-L1≥50%患者可尝试序贯免疫单药（如帕博利珠单抗）以降低毒性。对于无法耐受同步放化疗者，序贯放化疗（化疗2周期→放疗→化疗2周期）联合度伐利尤单抗为替代选择。（三）晚期转移性NSCLC1.驱动基因阳性人群-EGFR突变：19del/L858R首选三代TKI（奥希替尼，FLAURA研究5年OS31.1%）；20外显子插入突变首选莫博赛替尼（EXCLAIM研究ORR28%）或舒沃替尼（WU-KONG6研究ORR59.8%）；T790M突变阳性（一线TKI耐药后）继续奥希替尼治疗；耐药后需二次活检明确机制（如MET扩增用奥希替尼+赛沃替尼，HER2扩增用德曲妥珠单抗，小细胞转化则换用EP方案化疗）。-ALK融合：一线优选洛拉替尼（CROWN研究3年PFS63.5%），克唑替尼耐药后根据耐药位点选择二代TKI（阿来替尼/布加替尼）或三代TKI（洛拉替尼）；脑转移患者优先选择血脑屏障穿透率高的药物（如洛拉替尼，颅内ORR82%）。-ROS1融合：一线推荐恩曲替尼（ALKA-372-001研究ORR77%）或劳拉替尼（CROWN扩展队列ORR77%），克唑替尼耐药后可换用恩曲替尼或化疗联合抗血管药物（如安罗替尼）。-KRASG12C突变：一线推荐阿达格拉西布（KRYSTAL-1研究ORR43%）或索托拉西布（CodeBreaK100研究ORR37.1%），联合PD-1抑制剂（如帕博利珠单抗）在STK11野生型患者中显示协同增效（ORR64%）。-METexon14跳跃突变：一线推荐赛沃替尼（中国桥接研究ORR49.2%）或卡马替尼（GEOMETRYmono-1研究ORR67.9%），耐药后可尝试METTKI联合EGFRTKI（如Capmatinib+吉非替尼）。-RET融合：一线推荐塞尔帕替尼（LIBRETTO-001研究ORR64%）或普拉替尼（ARROW研究ORR79%），脑转移患者优选塞尔帕替尼（颅内ORR82%）。-HER220外显子插入突变：首选德曲妥珠单抗（DESTINY-Lung01研究ORR55%），次选吡咯替尼（II期研究ORR30%）。2.驱动基因阴性人群-PD-L1≥50%：单药帕博利珠单抗（KEYNOTE-024研究5年OS29.6%）或阿替利珠单抗（IMpower110研究5年OS24.7%）；-PD-L11-49%：免疫联合化疗（帕博利珠单抗+顺铂+培美曲塞/紫杉醇，KEYNOTE-189研究5年OS29.4%）；-PD-L1<1%：双免疫联合（纳武利尤单抗+伊匹木单抗，CheckMate227研究5年OS18.2%）或免疫联合化疗（阿替利珠单抗+卡铂+紫杉醇，IMpower130研究5年OS19.0%）；-特殊人群：鳞癌患者优选帕博利珠单抗+卡铂+紫杉醇（KEYNOTE-407研究），不推荐抗血管药物联合（如贝伐珠单抗）；PS评分2分者选择单药化疗（吉西他滨/多西他赛）或低剂量免疫单药（如纳武利尤单抗240mgQ2W）。3.后线治疗一线治疗进展后，驱动基因阳性患者根据耐药机制换用相应靶向药物或化疗；驱动基因阴性患者推荐多西他赛/培美曲塞单药化疗，或尝试新型免疫药物（如卡瑞利珠单抗+阿帕替尼）、双特异性抗体（如卡度尼利单抗）。四、支持治疗与全程管理症状管理：癌性疼痛遵循三阶梯镇痛原则（非甾体类→弱阿片→强阿片），爆发痛予即释阿片类药物；呼吸困难予氧疗（维持SpO2≥90%）、支气管扩张剂（如沙美特罗）或姑息放疗（20Gy/5f）。治疗相关毒性处理：免疫相关肺炎（irPneumonia）≥2级需暂停免疫治疗，3-4级予甲泼尼龙1-2mg/kg/d（逐步减量）；EGFRTKI相关腹泻≥3级换用洛哌丁胺+益生菌，严重者暂停用药；化疗所致中性粒细胞减少予G-CSF（2-5μg/kg/d至ANC≥10×10⁹/L）。随访与