血液科临床诊疗指南

血液科临床诊疗指南血液科疾病涵盖造血系统及血液成分异常相关的各类疾病，其诊疗需结合临床表现、实验室检查及分子生物学技术，强调个体化、精准化原则。以下从常见血液系统疾病的诊断与治疗展开详细阐述。一、贫血性疾病诊疗规范贫血是血液科最常见的症状之一，需根据病因分为缺铁性贫血（IDA）、巨幼细胞性贫血（MA）、再生障碍性贫血（AA）及溶血性贫血（HA）等类型，各型诊疗要点如下：（一）缺铁性贫血病因分析：主要因铁摄入不足（如儿童、孕妇）、吸收障碍（如胃大部切除术后、慢性腹泻）或慢性失血（如消化道溃疡、子宫肌瘤、痔出血）。诊断标准：①小细胞低色素性贫血（MCV＜80fl，MCH＜27pg，MCHC＜32%）；②血清铁＜8.95μmol/L，总铁结合力＞64.44μmol/L，转铁蛋白饱和度＜15%；③血清铁蛋白＜30μg/L（反映储存铁耗尽，感染等炎症状态时需结合可溶性转铁蛋白受体测定）；④骨髓铁染色显示细胞外铁消失，铁粒幼红细胞＜15%。鉴别诊断：需与慢性病性贫血（铁蛋白正常或升高，总铁结合力降低）、地中海贫血（血红蛋白电泳异常，血清铁及铁蛋白正常）等区分。治疗原则：1.病因治疗：优先明确并纠正原发病（如胃肠镜排查消化道肿瘤，妇科B超评估子宫肌瘤）。2.补铁治疗：-口服铁剂为首选，推荐多糖铁复合物（150mg元素铁/日）或硫酸亚铁（0.3gtid，餐后服用以减少胃肠道反应），需同时服用维生素C（100mgtid）促进铁吸收。治疗有效者网织红细胞5-10天上升，2周后血红蛋白开始升高，需持续补铁至血红蛋白正常后4-6个月以补足储存铁。-口服不耐受或吸收障碍者（如炎症性肠病）选用静脉铁剂（如蔗糖铁），首次给药前需行过敏试验（50mg铁剂+生理盐水100ml缓慢静滴），总剂量计算公式：总需铁量（mg）=（目标血红蛋白-实际血红蛋白）×体重（kg）×0.24+500（储存铁）。（二）巨幼细胞性贫血病因：主要因叶酸（摄入不足、吸收障碍、需求增加）或维生素B₁₂缺乏（内因子缺乏如恶性贫血、胃切除术后，小肠吸收障碍）。诊断要点：①大细胞性贫血（MCV＞100fl），血涂片可见中性粒细胞分叶过多（＞5叶核细胞＞3%）；②血清叶酸＜3ng/ml或维生素B₁₂＜100pg/ml；③骨髓象示红系“巨幼变”（核发育落后于胞质），粒系可见巨晚幼粒、巨杆状核粒细胞。治疗：-叶酸缺乏者：口服叶酸5mgtid，直至贫血纠正（约4周），若合并维生素B₁₂缺乏需同时补充，避免单独补叶酸加重神经症状。-维生素B₁₂缺乏者：肌注维生素B₁₂100μgqd×2周，后改为每周2次至血红蛋白正常，维持治疗每月1次（恶性贫血需终身维持）。（三）再生障碍性贫血分型：分为非重型（NSAA）、重型（SAA）及极重型（VSAA），依据血常规（中性粒细胞绝对值、血小板、网织红细胞）及骨髓活检（造血细胞减少，脂肪组织增多）。诊断流程：需排除阵发性睡眠性血红蛋白尿（PNH，流式细胞术检测CD55/CD59）、骨髓增生异常综合征（MDS，染色体核型及病态造血）、急性造血功能停滞（病毒感染史，自限性）等。治疗策略：-SAA/VSAA：首选异基因造血干细胞移植（年龄＜40岁，有同胞全相合供者）；无移植条件者予免疫抑制治疗（IST）：抗胸腺细胞球蛋白（ATG）5mg/(kg·d)×5天+环孢素A（CsA）3-5mg/(kg·d)，目标血药浓度150-250ng/ml，疗程≥6个月。-NSAA：以CsA（维持血药浓度100-200ng/ml）联合促造血治疗（司坦唑醇2mgtid，或达那唑0.2gtid）为主，监测血常规及肝肾功能。（四）溶血性贫血分类：根据溶血部位分为血管内（如PNH、血型不合输血）和血管外（如遗传性球形红细胞增多症、自身免疫性溶血性贫血AIHA）；根据病因分为遗传性（红细胞膜、酶、血红蛋白异常）和获得性（免疫、机械、感染等）。关键检查：①溶血证据：血清游离血红蛋白↑、结合珠蛋白↓、乳酸脱氢酶↑、间接胆红素↑；②直接抗人球蛋白试验（Coombs试验）阳性提示AIHA；③酸溶血试验（Ham试验）、蛇毒因子溶血试验（CD55/CD59阴性细胞＞10%）提示PNH；④红细胞渗透脆性试验（遗传性球形红细胞增多症阳性）。治疗：-AIHA：首选糖皮质激素（泼尼松1mg/(kg·d)），有效后逐步减量（每2周减5mg），维持3-6个月；激素无效或依赖者予利妥昔单抗（375mg/m²qw×4次）或脾切除；急性溶血危象时予丙种球蛋白0.4g/(kg·d)×5天。-PNH：依库珠单抗（抗C5单抗）10mg/kg，每2周1次，可减少溶血发作及血栓风险；严重贫血时输注去白红细胞（避免补体激活）。二、白血病诊疗规范白血病是造血干细胞恶性克隆性疾病，分为急性白血病（AL）和慢性白血病（CL），以急性髓系白血病（AML）和急性淋巴细胞白血病（ALL）最常见。（一）急性髓系白血病（非APL）诊断标准：骨髓原始细胞≥20%（WHO2016），结合细胞形态（M0-M7分型）、免疫表型（CD33、CD117阳性）、细胞遗传学（如t(8;21)、inv(16)为预后良好组，-5/-7为预后不良组）及分子生物学（NPM1、FLT3-ITD突变）。危险分层：基于细胞遗传学和分子特征分为低危、中危、高危，指导治疗选择。治疗方案：1.诱导缓解治疗：标准方案为“3+7”（柔红霉素60-90mg/m²d1-3+阿糖胞苷100-200mg/m²d1-7）；老年或体能状态差者可予去甲基化药物（阿扎胞苷75mg/m²d1-7，q28d）或低剂量阿糖胞苷（20mg/m²bid×14d）。2.缓解后治疗：-低危组：大剂量阿糖胞苷（3g/m²q12h×6次）巩固3-4疗程；-中危组：大剂量阿糖胞苷巩固或异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）；-高危组：首选allo-HSCT（完全缓解1期进行）。3.支持治疗：粒细胞缺乏期予G-CSF（5μg/kgqd），预防感染（复方新诺明2片bid），血小板＜20×10⁹/L或有出血时输注血小板。（二）急性早幼粒细胞白血病（APL，AML-M3）特征：t(15;17)(q22;q21)导致PML-RARA融合基因，易发生DIC。诊疗要点：①外周血可见异常早幼粒细胞（胞质含大量颗粒）；②初诊时检测PML-RARA融合基因（RT-PCR）；③治疗需同时抗凝（低分子肝素）防治DIC。治疗：-诱导缓解：全反式维甲酸（ATRA）25-45mg/m²qd+砷剂（亚砷酸0.15mg/kgqd），双诱导方案可提高缓解率（CR率＞90%）；-缓解后：ATRA+砷剂巩固2-3疗程，维持治疗（ATRA联合6-巯基嘌呤、甲氨蝶呤）2-3年；-复发/难治：换用新一代维甲酸（如三氧化二砷联合维甲酸）或靶向药物（如PML-RARA降解剂）。（三）慢性髓系白血病（CML）诊断：Ph染色体（t(9;22)(q34;q11)）或BCR-ABL1融合基因阳性，分为慢性期（CP）、加速期（AP）、急变期（BP）。治疗：-一线：酪氨酸激酶抑制剂（TKI），伊马替尼400mgqd（CP）或600mgqd（AP/BP），治疗3个月需达BCR-ABL1≤10%（IS），6个月≤1%，12个月≤0.1%（分子学反应）；-二线：尼洛替尼（300mgbid）或达沙替尼（100mgqd）用于伊马替尼耐药/不耐受者；-急变期：TKI联合化疗（如Hyper-CVAD方案），尽快行allo-HSCT。三、淋巴瘤诊疗规范淋巴瘤分为霍奇金淋巴瘤（HL）和非霍奇金淋巴瘤（NHL），以NHL多见（占70%-80%）。（一）霍奇金淋巴瘤病理分型：经典型（结节硬化型、混合细胞型、淋巴细胞丰富型、淋巴细胞消减型）和结节性淋巴细胞为主型（NLPHL）。诊断：淋巴结活检见Reed-Sternberg细胞（R-S细胞），结合PET-CT分期（AnnArbor分期）。治疗：-早期（Ⅰ-Ⅱ期，无B症状）：ABVD方案（阿霉素25mg/m²d1,15+博来霉素10mg/m²d1,15+长春花碱6mg/m²d1,15+达卡巴嗪375mg/m²d1,15）×4-6周期，联合受累野放疗（20-30Gy）；-晚期（Ⅲ-Ⅳ期）：BEACOPP增强方案（博来霉素5mg/m²d8+依托泊苷200mg/m²d1-3+阿霉素35mg/m²d1+环磷酰胺1200mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d8+丙卡巴肼100mg/m²d1-7+泼尼松40mg/m²d1-14）×8周期；-复发/难治：挽救性化疗（如ICE方案）后予自体造血干细胞移植（auto-HSCT）。（二）非霍奇金淋巴瘤（以弥漫大B细胞淋巴瘤DLBCL为例）诊断：淋巴结或结外组织活检示大B细胞弥漫浸润，免疫组化CD20+、CD19+、Ki-67高表达（＞30%），分子检测MYC、BCL-2、BCL-6重排（双打击/三打击淋巴瘤预后差）。预后评估：国际预后指数（IPI）包括年龄、LDH、ECOG评分、AnnArbor分期、结外受累部位数。治疗：-一线：R-CHOP方案（利妥昔单抗375mg/m²d0+环磷酰胺750mg/m²d1+阿霉素50mg/m²d1+长春新碱1.4mg/m²d1+泼尼松100mgd1-5），每21天1周期，共6-8周期；-双打击淋巴瘤：强化方案（如R-DA-EPOCH）或allo-HSCT；-老年/体弱患者：减量R-miniCHOP（环磷酰胺500mg/m²，阿霉素30mg/m²）；-中枢侵犯高危者（IPI≥2，睾丸/鼻窦受累）：鞘内注射甲氨蝶呤（12mg）+阿糖胞苷（40mg）预防。四、出血性疾病诊疗规范出血性疾病以血小板异常、凝血因子缺陷及纤溶亢进为主要病因，常见类型如下：（一）免疫性血小板减少症（ITP）诊断：①血小板计数＜100×10⁹/L；②排除继发性因素（如SLE、HCV感染、药物性）；③骨髓象示巨核细胞数量正常或增多，伴成熟障碍。治疗：-一线：泼尼松1mg/(kg·d)（最大100mg/d），有效后4周内减量至5-10mg/d维持，疗程不超过6个月；-二线：丙种球蛋白0.4g/(kg·d)×5天（适用于出血危象或术前准备）；TPO受体激动剂（艾曲泊帕50mgqd，或罗普司亭1μg/kgqw）；脾切除（适用于药物无效、需高剂量激素维持者）；-三线：利妥昔单抗（375mg/m²qw×4次）或免疫抑制剂（硫唑嘌呤50-100mg/d）。（二）血友病分型：血友病A（因子Ⅷ缺乏）、血友病B（因子Ⅸ缺乏），均为X连锁隐性遗传。诊断：①活化部分凝血活酶时间（APTT）延长，可被正常血浆纠正；②因子Ⅷ/C或因子Ⅸ活性（FⅧ:C/FⅨ:C）降低（＜1%为重型，1%-5%为中型，5%-40%为轻型）。治疗：-替代治疗：按需输注重组人FⅧ（每次15-20U/kg，q12h）或FⅨ（每次25-40U/kg，qd）；-预防治疗：重型患者从儿童期开始，FⅧ25-40U/kg3次/周，或FⅨ20-40U/kg2次/周；-止血辅助：抗纤溶药物（氨甲环酸1gtid），局部出血予压迫止血或冷敷。（三）弥散性血管内凝血（DIC）诊断：①存在基础病（感染、恶性肿瘤、创伤）；②临床表现为多部位出血、微循环衰竭；③实验室指标：PLT＜100×10⁹/L或进行性下降，PT延长＞3秒，纤维蛋白原＜1.5g/L或进行性下降，D-二聚体＞1000ng/ml（或阳性）。治疗：-病因治疗（如控制感染、切除肿瘤）为关键；-替代治疗：PLT＜20×10⁹/L或出血时输注血小板；纤维蛋白原＜1.0g/L时输注冷沉淀（10-15U）；-抗凝治疗：低分子肝素（50-75U/kgq12h）用于高凝状态（早期无明显出血）；-纤溶抑制：仅用于纤溶亢进为主型（需与抗凝联用），氨甲环酸0.5-1.0g/d。五、特殊人群管理1.儿童血液疾病：儿童ALL以标危/中危为主，治疗强调分层（如B-ALL予VDLP方案，T-ALL予Hyper-CVAD），注重长期生存及化