中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）

中国咳嗽基层诊疗与管理指南（2025年）咳嗽是基层医疗机构最常见的就诊症状之一，据2023年国家基层医疗数据统计，约占门诊主诉的28.7%，涉及呼吸、耳鼻咽喉、消化等多系统疾病。为规范基层诊疗行为，提升咳嗽管理质量，结合我国基层医疗资源特点及循证医学证据，制定本指南核心内容。一、咳嗽分类与流行病学特征根据病程将咳嗽分为三类：急性咳嗽（<3周）、亚急性咳嗽（3-8周）、慢性咳嗽（>8周）。我国基层急性咳嗽以感染性病因为主（占比约72%），常见于普通感冒、急性支气管炎；亚急性咳嗽中感染后咳嗽（PIC）占比最高（约55%），多为急性呼吸道感染后气道高反应性持续所致；慢性咳嗽病因复杂，前三位依次为咳嗽变异性哮喘（CVA，25%-30%）、上气道咳嗽综合征（UACS，20%-25%）、胃食管反流性咳嗽（GERC，15%-20%），其他包括嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）、变应性咳嗽（AC）等。需特别关注老年患者（>65岁），其慢性咳嗽中合并心功能不全或药物性咳嗽（如ACEI类降压药）比例较中青年高12%-15%。二、诊断评估流程（一）病史采集要点1.病程与咳嗽性质：急性咳嗽需追问近期感染史（如发热、咽痛）、接触史（流感季节暴露）；慢性咳嗽应记录咳嗽持续时间、昼夜规律（夜间加重多见于CVA、心衰；日间为主多见于UACS）、干咳或湿咳（痰量>10ml/d为湿咳，提示感染或支气管扩张）。2.伴随症状：伴鼻塞、流涕、咽后壁黏液附着感提示UACS；伴喘息、胸闷提示CVA或哮喘；伴反酸、胸骨后烧灼感提示GERC；伴发热、脓痰需考虑肺炎或支气管扩张急性发作。3.用药与生活史：近期使用ACEI类药物（如卡托普利）需考虑药物性咳嗽；吸烟史（≥20包年）提示慢性阻塞性肺疾病（COPD）或肺癌可能；职业暴露（粉尘、化学气体）需警惕职业性咳嗽。4.警示症状：咯血、体重下降>5%、夜间盗汗、胸痛、呼吸困难为高危信号，需优先排查肺癌、结核、间质性肺病。（二）体格检查重点1.上呼吸道：鼻黏膜充血、鼻甲肥大、鼻道黏液分泌物（UACS）；咽后壁淋巴滤泡增生、“鹅卵石征”（慢性鼻咽炎）。2.肺部：双肺散在哮鸣音（CVA）；固定湿啰音（支气管扩张）；呼吸音减低伴Velcro啰音（间质性肺病）。3.其他：颈静脉怒张、下肢水肿（心衰）；腹部压痛、胃食管反流体征（GERC）。（三）辅助检查选择基层应遵循“先常见、后少见，先无创、后有创”原则：-必查项目：血常规（细菌感染白细胞/中性粒细胞升高；嗜酸粒细胞升高提示过敏或EB）、胸片（排查肺炎、肺癌、结核）、C反应蛋白（细菌感染时升高）。-可选项目：肺功能（基层具备条件时检测FEV1/FVC、支气管激发试验，阳性支持CVA）；诱导痰细胞学检查（嗜酸粒细胞>3%支持EB）；24小时食管pH-阻抗监测（基层无设备时可经验性PPI试验）。-转诊检查：胸部CT（胸片阴性但怀疑肺癌、间质性肺病）、支气管镜（咯血或影像学异常）、血清IgE（过敏相关咳嗽）。三、常见病因诊断标准与治疗（一）急性咳嗽（<3周）核心病因：普通感冒（50%-60%）、急性支气管炎（20%-30%）、急性鼻窦炎（10%-15%）。治疗原则：-普通感冒：以对症治疗为主，无细菌感染证据者不使用抗生素。干咳可用右美沙芬（15-30mg，3次/日）；痰黏难咳用氨溴索（30mg，3次/日）或乙酰半胱氨酸（0.2g，3次/日）；鼻塞流涕可用伪麻黄碱（30mg，2次/日）。-急性支气管炎：病毒感染占80%，无需抗生素；细菌感染（脓痰、高热、WBC升高）首选阿莫西林（0.5g，3次/日）或阿奇霉素（0.5g，首日顿服，次日0.25g，1次/日），疗程5-7天。-急性鼻窦炎：脓涕伴头痛，首选阿莫西林克拉维酸钾（0.625g，3次/日），疗程10-14天；鼻用激素（糠酸莫米松，1喷/侧，1次/日）联合鼻腔冲洗（生理盐水200ml/次，2次/日）。（二）亚急性咳嗽（3-8周）核心病因：感染后咳嗽（PIC，占60%-70%），其次为未控制的急性感染（如肺炎恢复期）。治疗原则：-PIC：自限性疾病，病程多在8周内缓解。轻咳无需干预；中重度咳嗽可用复方甲氧那明（2粒，3次/日）或苏黄止咳胶囊（3粒，3次/日，疗程7-14天）；气道高反应明显者短期（3-5天）使用布地奈德混悬液（1mg，2次/日）雾化吸入。-感染未控制：复查血常规、胸片，调整抗生素疗程或种类。（三）慢性咳嗽（>8周）1.咳嗽变异性哮喘（CVA）诊断标准：慢性咳嗽（夜间为主），肺功能支气管激发试验阳性或PEF变异率>20%，抗哮喘治疗有效，排除其他病因。治疗：吸入性糖皮质激素（ICS）联合长效β2受体激动剂（LABA），如布地奈德福莫特罗（160/4.5μg，2吸，2次/日），疗程至少8周；症状控制后逐步减量，总疗程≥3个月。2.上气道咳嗽综合征（UACS）诊断标准：咳嗽伴鼻塞、流涕或咽后壁黏液附着感，鼻咽喉检查见黏膜充血或分泌物，抗组胺药+鼻用激素治疗有效。治疗：第一代抗组胺药（如氯苯那敏4mg，3次/日）联合鼻用激素（糠酸氟替卡松200μg，1次/日），疗程4周；合并鼻窦炎时加用抗生素（阿莫西林克拉维酸钾）2-3周，鼻腔冲洗（2次/日）。3.胃食管反流性咳嗽（GERC）诊断标准：咳嗽与进食/体位相关，伴反酸、烧心，24小时食管pH监测异常或PPI试验阳性（奥美拉唑20mg，2次/日，疗程8周）。治疗：PPI（如艾司奥美拉唑20mg，2次/日）联合促胃肠动力药（莫沙必利5mg，3次/日），疗程8-12周；生活方式干预（抬高床头15°、避免睡前2小时进食、减少高脂/酸性食物）。4.嗜酸粒细胞性支气管炎（EB）诊断标准：慢性干咳，诱导痰嗜酸粒细胞≥3%，肺功能正常，无气道高反应性，ICS治疗有效。治疗：ICS（布地奈德200μg，2次/日），疗程8-12周，症状控制后逐步减量。四、特殊人群管理（一）儿童咳嗽1.急性咳嗽：病毒感染为主，避免使用中枢镇咳药（如可待因）；1岁以上可用蜂蜜（2.5-5ml，睡前口服）缓解咳嗽。2.慢性咳嗽：常见病因依次为咳嗽变异性哮喘（CVA）、上气道咳嗽综合征（UACS）、感染后咳嗽（PIC）。需注意支原体感染（MP-IgM阳性），首选阿奇霉素（10mg/kg/d，首剂加倍，疗程3-5天）。（二）老年患者1.药物性咳嗽：排查ACEI类降压药（如卡托普利），换药为ARB类（如厄贝沙坦）后2-4周咳嗽多缓解。2.心源性咳嗽：合并心衰者（BNP升高、双肺底湿啰音），需控制心衰（利尿剂+ACEI/ARB），避免单纯镇咳。（三）妊娠期咳嗽1.急性咳嗽：首选生理盐水雾化、蜂蜜（≥1岁）；慎用右美沙芬（妊娠3个月内避免），禁用可待因。2.慢性咳嗽：CVA患者首选布地奈德吸入（B类药物），避免口服激素；UACS可用生理盐水鼻腔冲洗，禁用抗组胺药（妊娠早期）。五、基层管理策略1.随访与疗效评估：慢性咳嗽患者首次就诊后2周随访，评估症状改善（采用咳嗽视觉模拟评分VAS，0-10分，≤3分为控制）；治疗4周无改善需重新评估病因或转诊。2.健康教育：重点普及“止咳不等同于治病”“抗生素仅用于细菌感染”等观念；吸烟患者制定戒烟计划（提供尼古丁替代疗法或转诊戒烟门诊）；过敏体质者指导避免过敏原（尘螨、花粉）。3.转诊指征：出现以