脊髓损伤诊疗指南

脊髓损伤诊疗指南脊髓损伤是因外力或非创伤性因素导致脊髓结构或功能损害，进而引发损伤平面以下运动、感觉、自主神经功能障碍的严重神经系统疾病。其诊疗需贯穿急性期救治、亚急性期干预及长期康复管理，强调多学科协作与个体化方案制定，以最大程度改善神经功能、降低并发症风险并提升患者生活质量。一、急性期识别与紧急处置（伤后6小时内）脊髓损伤急性期的核心目标是稳定生命体征、防止二次损伤并为神经功能保留创造条件。现场急救时，无论是否合并其他外伤，均需首先评估气道、呼吸及循环（ABC原则）。对疑似脊髓损伤者，需立即使用颈托或硬质脊柱板固定，避免任何可能导致脊柱过伸、过屈或旋转的动作。搬运过程中严格遵循“轴向翻身”原则，至少3人协同操作，保持头、颈、躯干在同一平面，防止脊髓进一步受压或牵拉。送至急诊科后，需在10分钟内完成初步评估：监测生命体征（重点关注呼吸频率、血氧饱和度、心率及血压），观察是否存在呼吸肌无力（如腹式呼吸减弱、矛盾呼吸）、心动过缓（颈髓损伤常伴迷走神经兴奋）或低血压（神经源性休克，收缩压＜90mmHg）。对GCS评分＜8分或存在气道梗阻风险（如高位颈髓损伤）者，应尽早行气管插管，必要时予机械通气支持。需特别注意，脊髓损伤后自主神经功能障碍可能导致体温调节异常，需通过保温或降温措施维持核心体温在36-37.5℃，避免低体温加重神经损伤。实验室检查应重点关注血常规（评估失血）、电解质（脊髓损伤后易出现低钠血症）、肌酸激酶（排除横纹肌溶解）及凝血功能（指导后续手术）。影像学检查首选颈椎/胸腰椎CT平扫（扫描范围需覆盖损伤节段上下各2个椎体），可快速明确骨折类型（压缩性、爆裂性、脱位）、骨碎片位置及椎管占位程度；MRI检查需在生命体征稳定后6-24小时内完成，用于评估脊髓水肿、出血、软化灶及椎间盘突出等软组织损伤情况，为手术指征提供关键依据。二、神经功能评估与损伤分级准确的神经功能评估是制定后续治疗方案的基础，需在伤后24小时内及病情变化时动态进行。国际通用的评估工具为美国脊髓损伤协会（ASIA）评分系统，包含运动评分、感觉评分及损伤分级（A-E级）。运动评分需检查双侧10块关键肌（C5-T1、L2-S1）的肌力（0-5级），感觉评分需评估双侧28个皮节（C2-S5）的痛觉（针刺觉）和轻触觉（0-2分），最终结合肛门指检（有无自主收缩）判断损伤程度：A级（完全性损伤，损伤平面以下无运动/感觉保留）、B级（不完全性，损伤平面以下存在感觉但无运动功能）、C级（不完全性，损伤平面以下存在运动功能但关键肌肌力＜3级）、D级（不完全性，关键肌肌力≥3级）、E级（正常）。除ASIA评分外，还需评估自主神经功能：观察是否存在神经源性休克（低血压+心动过缓，无失血性休克证据）、尿潴留（膀胱充盈但无自主排尿）、胃肠动力障碍（肠鸣音减弱、腹胀）及体温调节异常（中枢性高热或低体温）。电生理检查（如体感诱发电位SEP、运动诱发电位MEP）可辅助判断脊髓传导功能，对临床表现与影像学不符者（如脊髓震荡）具有重要鉴别价值。三、药物治疗与神经保护药物治疗的核心是减轻脊髓水肿、抑制炎症反应及改善微循环。甲泼尼龙曾被广泛用于急性脊髓损伤，但近年循证医学证据显示其仅在伤后8小时内使用可能对部分患者（如运动功能A级）有有限获益，且增加感染、消化道溃疡风险，目前推荐需严格权衡利弊，剂量为30mg/kg静脉负荷（15分钟内），随后5.4mg/kg/h持续输注23小时（仅用于伤后3-8小时内）。脱水治疗首选20%甘露醇（0.5-1g/kg，每6-8小时1次），需监测肾功能及电解质，避免长时间使用导致肾损伤；呋塞米（20-40mg，每6-8小时1次）可与甘露醇交替使用以增强脱水效果。神经营养药物中，神经节苷脂（GM-1）可通过稳定细胞膜、促进神经轴突再生发挥作用，推荐剂量为100mg/d静脉输注，连续使用4-6周；鼠神经生长因子（NGF）可皮下注射（18μg/d），疗程4周。需注意，上述药物对完全性脊髓损伤的疗效有限，需结合康复治疗综合应用。此外，针对神经源性休克，需首先补充晶体液（目标收缩压≥90mmHg），若效果不佳可使用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）或多巴胺（2-10μg/kg/min），避免使用β受体阻滞剂（可能加重心动过缓）。四、手术治疗策略手术的主要目的是解除脊髓压迫、重建脊柱稳定性并为神经功能恢复创造解剖条件。手术指征包括：①影像学显示骨碎片、椎间盘或血肿压迫脊髓（椎管占位＞50%）；②脊柱不稳（如椎体脱位＞25%、关节突交锁、韧带复合体断裂）；③神经功能进行性恶化（如ASIA分级从D级降至C级）；④开放性脊髓损伤（需急诊清创）。手术时机方面，目前多数研究支持“早期手术”（伤后24小时内），可显著降低神经功能恶化风险并改善运动功能恢复，但需综合评估患者全身状况（如合并严重胸腹腔损伤需优先处理）。手术入路选择需根据损伤节段及类型：颈髓损伤（C3-C7）多采用前路减压（如椎体次全切除+钛笼植骨融合），适用于椎间盘突出、椎体爆裂骨折；后路手术（椎板切除+椎弓根钉固定）适用于后方结构损伤（如关节突脱位、椎板骨折）或多节段不稳；胸腰段损伤（T11-L2）以前路或后外侧入路为主，可直接清除前方致压物（如骨块、椎间盘）；腰椎损伤（L3以下）多采用后路减压固定，因脊髓圆锥及马尾神经对前方压迫更敏感时可联合前路手术。内固定材料首选椎弓根螺钉系统，需确保固定节段覆盖损伤上下各1-2个椎体，避免术后再脱位。五、并发症预防与管理脊髓损伤后并发症是影响预后的关键因素，需全程动态监测并早期干预。呼吸系统并发症：高位颈髓损伤（C4以上）常合并膈肌麻痹（呼吸频率＜12次/分或＞30次/分、潮气量＜5ml/kg），需尽早行气管切开（伤后72小时内）以降低气道阻力；定期胸部物理治疗（叩背、振动排痰）每2小时1次，结合雾化吸入（布地奈德+乙酰半胱氨酸）稀释痰液；呼吸训练包括腹式呼吸（双手置于腹部，深吸气时鼓起，呼气时收缩）及缩唇呼吸（呼气时口唇缩成吹口哨状），每日3次，每次10分钟。泌尿系统并发症：伤后48小时内留置导尿（选择14-16Fr硅胶导尿管），48小时后改为间歇导尿（每4-6小时1次，每次尿量＜400ml），以降低膀胱内压及感染风险；定期监测尿常规及尿培养，无症状菌尿无需抗生素治疗，有症状感染（发热、尿频、尿液浑浊）时根据药敏选择窄谱抗生素（如头孢呋辛1gbid）；膀胱功能训练包括扳机点排尿（轻叩耻骨上区）及Crede手法（双手向耻骨联合方向按压下腹部），适用于反射性膀胱形成后（伤后3-6个月）。消化系统并发症：伤后24小时内予质子泵抑制剂（如奥美拉唑40mgqd）预防应激性溃疡；肠动力障碍者可予莫沙必利5mgtid促进胃肠蠕动，便秘时使用缓泻剂（如乳果糖15mlbid）或开塞露纳肛，严重者可行结肠水疗；营养支持首选肠内营养（鼻胃管或鼻空肠管），目标热量25-30kcal/kg/d，蛋白质1.2-1.5g/kg/d，合并低蛋白血症时补充人血白蛋白（10-20gqod）。压疮预防：使用气垫床（压力＜32mmHg），每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推；保持皮肤清洁干燥，骨突处（骶尾部、髂前上棘、足跟）使用泡沫敷料保护；已发生压疮者，Ⅰ期（红斑）予减压+透明贴；Ⅱ期（水疱）抽吸水疱后用藻酸盐敷料；Ⅲ/Ⅳ期（全层皮肤缺损）需外科清创+皮瓣移植。深静脉血栓（DVT）：伤后24小时内启动物理预防（间歇充气加压装置，每日12小时），无禁忌证时予低分子肝素（4000IUqd）抗凝，疗程至少6周；D-二聚体升高或超声提示血栓形成时，需延长抗凝至3个月，必要时放置下腔静脉滤器。六、康复治疗与功能重建康复治疗需从急性期开始，贯穿住院及社区康复阶段，目标是促进神经功能代偿、提高日常生活能力（ADL）并帮助患者回归社会。急性期（伤后1-4周）：以维持关节活动度、预防肌肉萎缩为主。良肢位摆放：颈髓损伤者头部中立位，肩部外展30°，肘、腕关节伸展；胸腰段损伤者髋关节伸展，膝关节微屈（10-15°），踝关节背屈90°（防止足下垂）。每日进行被动关节活动（ROM）训练，每个关节从近端到远端，每个方向重复10-15次，避免暴力牵拉。亚急性期（伤后4-12周）：重点是增强残存肌力及平衡能力。对不完全性损伤患者（ASIAC/D级），进行核心肌群训练（如桥式运动：仰卧屈膝，抬臀至肩-膝成直线，维持10秒）、上肢抗阻训练（弹力带划船、哑铃推举）；平衡训练包括坐位平衡（从静态到动态，如左右抛接球）、立位平衡（使用助行器或平行杠）。恢复期（伤后3-6个月）：以功能性训练为主。截瘫患者（损伤平面T10以下）可尝试步行训练，从平行杠内站立（每次5-10分钟）逐步过渡到助行器行走（步幅30-40cm）；四肢瘫患者（C5-C8损伤）需借助辅助器具（如手控轮椅、环境控制系统），训练内容包括进食（使用长柄餐具）、穿衣（穿脱前开襟衣物）及转移（床-轮椅转移，使用滑板辅助）。心理康复：脊髓损伤患者常出现抑郁（发生率40-60%）、焦虑等心理问题，需通过认知行为疗法（CBT）帮助患者调整负性认知（如“我永远无法自理”），建立阶段性目标（如“1个月内学会独立进食”）；支持小组活动（与康复良好的患者交流）可有效缓解孤独感；严重者可予抗抑郁药物（如舍曲林50mgqd），需注意与其他药物的相互作用。七、长期随访与生活质量提升患者出院后需每3个月随访1次（前1年），之后每6个月1次，随访内容包括：①神经功能评估（ASIA评分）；②并发症筛查（尿常规、X线评估内固定位置、骨密度检测）；③ADL能力（使用改良Barthel指数评分）。对完全性脊髓损伤（ASIAA/B级）患者，需关注痉挛管理（口服巴氯芬5mgtid，逐步加量至最大剂量80mg/d；严重者可予肉毒毒素局部注射）及神经病理性疼痛（加巴喷丁起始300mgqn，逐步加量至1200mgtid）。生活质量提升需多维度支持：家庭环境改造（