中国失眠诊疗指南2025全文

中国失眠诊疗指南2025全文失眠是一种以频繁而持续的睡眠起始或维持困难，或早醒为特征的睡眠障碍，常伴随日间功能损害，包括疲劳、注意力不集中、情绪紊乱等。本指南基于国内外最新循证医学证据及中国人群特点，系统规范失眠的临床诊疗流程，涵盖定义、评估、干预及特殊人群管理等核心内容。一、临床表现与诊断标准失眠的核心症状为：①入睡困难（卧床30分钟内无法入睡）；②睡眠维持困难（夜间觉醒≥2次，或觉醒后30分钟内无法再次入睡）；③早醒（比预期觉醒时间提前≥30分钟且无法复睡）。以上症状每周发生≥3次，持续≥3个月，并导致至少1项日间功能损害，包括：①日间疲劳或精力不足；②注意力、记忆力或执行功能下降；③情绪易激惹、焦虑或抑郁；④日间思睡或动力减退；⑤工作、学习或社交能力下降；⑥头痛、头晕等躯体不适。需排除由其他睡眠障碍（如睡眠呼吸暂停低通气综合征、不宁腿综合征）、精神障碍（如焦虑症、抑郁症）、躯体疾病（如慢性疼痛、甲状腺功能亢进）或药物/物质（如咖啡因、酒精）直接导致的继发性失眠。二、临床评估（一）病史采集需系统收集以下信息：①睡眠特征：入睡潜伏期、夜间觉醒次数及持续时间、总睡眠时间、睡眠质量主观感受；②日间功能：疲劳程度、认知功能、情绪状态及社会功能影响；③睡眠习惯：作息规律、日间小睡、睡前行为（如使用电子设备、饮食）；④共病情况：是否合并精神心理疾病、慢性疼痛、呼吸系统疾病等；⑤用药史：近期是否使用镇静催眠药、抗抑郁药、激素类药物及酒精摄入情况；⑥心理社会因素：近期应激事件、生活压力源及应对方式。（二）评估工具1.主观评估：推荐使用失眠严重程度指数（ISI）进行量化评估（总分0-28分，≥15分为中重度失眠）；匹兹堡睡眠质量指数（PSQI）用于全面评估睡眠质量（总分0-21分，>7分提示睡眠质量差）；Epworth嗜睡量表（ESS）鉴别日间过度思睡是否由其他睡眠障碍引起。2.客观评估：多导睡眠监测（PSG）适用于以下情况：①怀疑合并睡眠呼吸暂停、周期性肢体运动障碍等；②药物治疗效果不佳需明确病理机制；③日间严重嗜睡需与发作性睡病鉴别。睡眠日记（连续记录2周）可辅助了解睡眠模式，包括入睡时间、觉醒时间、夜间觉醒次数及日间活动等。三、干预策略失眠治疗遵循“非药物治疗优先、药物治疗为短期辅助”的原则，强调个体化综合干预。（一）非药物治疗1.认知行为疗法（CBT-I）：为一线推荐方案，包含以下核心技术：-睡眠卫生教育：指导建立规律作息（固定起床时间，避免日间过长小睡）、优化睡眠环境（保持卧室黑暗、安静、温度18-22℃）、调整睡前行为（避免咖啡因、酒精及饱食，减少电子设备使用）。-刺激控制疗法：强化床与睡眠的关联，具体措施：仅在有睡意时上床；若20分钟未入睡则离床，进行低刺激活动（如阅读），有睡意时再回床；无论夜间睡眠时长，固定起床时间。-睡眠限制疗法：通过计算睡眠效率（实际睡眠时间/卧床时间×100%）调整卧床时间。若睡眠效率>85%，可延长卧床时间15-20分钟；若<80%，缩短15-20分钟，逐步逼近实际睡眠需求。-认知调整：纠正“必须睡够8小时”“失眠会导致严重后果”等不合理信念，帮助患者接纳短期睡眠不足的影响。-放松训练：包括渐进性肌肉放松、正念呼吸训练及生物反馈疗法，降低睡前觉醒水平。CBT-I推荐8-12次结构化治疗（每周1次），联合家庭练习可提高疗效。2.其他非药物干预：光照疗法（早晨5000-10000勒克斯光照30分钟）适用于昼夜节律失调相关失眠；经颅电刺激（tDCS）、针灸等可作为辅助手段，但需结合CBT-I使用。（二）药物治疗药物治疗仅用于非药物治疗效果不佳或急性失眠（持续<3个月）患者，需严格遵循“最低有效剂量、短期（2-4周）、间断使用”原则，避免长期依赖。1.非苯二氮䓬类药物（non-BZDs）：包括唑吡坦（5-10mg）、右佐匹克隆（1-3mg）、佐匹克隆（3.75-7.5mg），起效快（15-30分钟）、半衰期短（2-6小时），主要改善入睡困难，宿醉效应及依赖风险较低。2.苯二氮䓬类药物（BZDs）：如艾司唑仑（1-2mg）、地西泮（2.5-5mg），半衰期较长（6-48小时），适用于睡眠维持困难或早醒，但需注意肌松、记忆损害及戒断反应，老年患者慎用。3.褪黑素受体激动剂：雷美替胺（8mg）可调节昼夜节律，适用于入睡困难合并昼夜节律失调者；阿戈美拉汀（25-50mg）兼具褪黑素受体激动及5-HT2C受体拮抗作用，适用于失眠合并轻度抑郁患者。4.具有镇静作用的抗抑郁药：低剂量曲唑酮（25-100mg）、米氮平（7.5-15mg）可用于失眠合并抑郁/焦虑患者，避免用于睡眠呼吸暂停患者。特殊用药注意：老年患者优先选择non-BZDs或褪黑素受体激动剂，避免使用长效BZDs；孕妇及哺乳期女性禁用所有镇静催眠药，以心理行为干预为主；肝功能不全者需调整药物剂量（如右佐匹克隆减量至0.5-1mg）。四、特殊人群管理1.老年失眠：70%以上老年人存在睡眠问题，多与共病（如高血压、糖尿病）、药物（如利尿剂、β受体阻滞剂）及昼夜节律退化相关。治疗优先选择CBT-I，药物首选non-BZDs（如唑吡坦5mg），避免使用抗胆碱能药物（如苯海拉明），注意药物与基础病治疗的相互作用。2.儿童青少年失眠：多由学业压力、电子设备使用过度或心理行为问题（如ADHD）引起。以行为干预为主（如建立规律作息、限制屏幕时间），12岁以下不推荐药物治疗；12岁以上严重失眠者可短期使用non-BZDs（需严格评估获益风险）。3.共病精神障碍的失眠：焦虑症患者常表现为入睡困难，抑郁症患者多为早醒，需同步治疗原发病。如抑郁症患者首选SSRIs类抗抑郁药（如舍曲林）联合CBT-I，避免单用镇静药物；焦虑症患者可短期使用non-BZDs联合抗焦虑药物（如丁螺环酮）。4.慢性疾病相关失眠：疼痛患者需控制原发病（如使用非甾体抗炎药），联合认知行为干预；慢性阻塞性肺疾病（COPD）患者禁用BZDs，可选用non-BZDs（注意呼吸抑制风险）；慢性肾病患者需调整药物剂量（如右佐匹克隆减量至1mg）。五、随访与疗效评估治疗后1周、1个月、3个月需进行随访评估：①症状改善：通过ISI评分（临床治愈：≤7分；有效：评分降低≥50%；无效：评分降低<50%）及睡眠日记判断；②药物不良反应：监测头晕、日间嗜睡、认知损害等；③共病管理：评估基础疾病控制情况及心理状态。若治疗3个月无效，需重新评估诊断