中医儿科临床诊疗指南-小儿鼻鼽

中医儿科临床诊疗指南-小儿鼻鼽小儿鼻鼽是儿科常见的鼻窍疾病，以阵发性喷嚏、清水样涕、鼻痒、鼻塞为主要特征，常反复发作，与西医“小儿变应性鼻炎”相对应。本病多因小儿脏腑娇嫩，肺、脾、肾三脏不足，复感外邪或接触致敏物质，导致鼻窍失养、气机不利而发。临床需结合病因、症状、体征及辅助检查综合诊断，采用辨证论治为主，配合外治、调护等综合干预，以减轻症状、减少复发。一、诊断要点（一）临床表现1.主症：①阵发性喷嚏（每日数次，每次连续3个以上）；②清水样涕（量多，常不自主流出）；③鼻痒（患儿频繁揉鼻、挖鼻或蹭鼻）；④鼻塞（间歇性或持续性，可单侧或双侧）。2.次症：部分患儿可伴眼痒、结膜充血（合并变应性结膜炎）、咽痒、咳嗽（鼻后滴漏刺激），或因鼻塞出现睡眠打鼾、张口呼吸，长期发作可致腺样体面容（上颌骨发育不良、牙列不齐、上唇上翘）。（二）体征鼻镜检查可见鼻黏膜苍白、淡红或水肿，下鼻甲肿胀明显（严重时可堵塞鼻道），鼻腔内有清水样分泌物；部分患儿可见中鼻甲息肉样变（病程较长者）。（三）辅助检查1.过敏原检测：皮肤点刺试验或血清特异性IgE检测阳性（常见过敏原包括尘螨、花粉、动物皮屑、真菌孢子等）。2.鼻分泌物涂片：嗜酸性粒细胞比例增高（≥5%）。3.其他：必要时行鼻窦CT检查，排除合并鼻窦炎可能；肺功能检测（合并哮喘者）。二、辨证论治本病病位在鼻窍，与肺、脾、肾密切相关，核心病机为正虚邪犯。临床分四型辨证：（一）肺气虚寒，卫表不固证主症：鼻痒、喷嚏频作，清涕量多，遇风冷或接触过敏原后加重；畏风自汗，易感冒。次症：面色㿠白，气短懒言，咳嗽痰稀。舌脉：舌淡，苔薄白，脉虚弱。治法：温肺散寒，益气固表。方药：玉屏风散合苍耳子散加减。组成：黄芪10g、白术6g、防风6g、苍耳子5g、辛夷5g（包煎）、白芷6g、薄荷3g（后下）、炙甘草3g。加减：喷嚏甚者加蝉蜕5g、僵蚕5g祛风止痒；清涕量多加益智仁6g、诃子6g收敛止涕；自汗明显加煅牡蛎10g（先煎）、浮小麦10g固表止汗。（二）脾气虚弱，清阳不升证主症：鼻痒、喷嚏时作，清涕黏白量多，鼻塞较重（遇寒或疲劳后加重）；纳少便溏，神疲乏力。次症：面色萎黄，肌肉松软，或有腹胀、口淡不渴。舌脉：舌淡胖，边有齿痕，苔白腻，脉缓弱。治法：健脾益气，升阳通窍。方药：补中益气汤合参苓白术散加减。组成：黄芪10g、党参6g、白术6g、茯苓6g、山药8g、炙甘草3g、升麻3g、柴胡3g、辛夷5g（包煎）、陈皮3g。加减：便溏明显加炒白扁豆8g、莲子肉6g健脾止泻；清涕黏白加苍术5g、藿香5g化湿通窍；鼻塞重加石菖蒲5g、路路通5g通鼻络。（三）肾阳不足，温煦失职证主症：鼻痒、喷嚏反复发作（晨起或夜间加重），清涕如水，形寒肢冷，腰膝酸软。次症：面色晄白，小便清长，夜尿多，或有遗尿。舌脉：舌淡胖，苔白滑，脉沉细弱。治法：温补肾阳，固摄鼻窍。方药：金匮肾气丸加减。组成：熟地黄8g、山茱萸6g、山药8g、茯苓6g、泽泻5g、牡丹皮3g、制附子3g（先煎）、肉桂2g（后下）、益智仁6g、补骨脂6g。加减：喷嚏频作加巴戟天6g、淫羊藿6g温肾祛风；清涕量多加桑螵蛸6g、芡实6g固涩止涕；遗尿者加乌药5g、覆盆子6g温肾缩尿。（四）肺经伏热，上犯鼻窍证主症：鼻痒、喷嚏突发（遇热或异味加重），鼻流清涕或黏黄涕，鼻窍灼热；咽干口渴，喜冷饮。次症：烦躁少寐，或有咳嗽痰黄。舌脉：舌红，苔薄黄，脉数或弦数。治法：清宣肺热，通利鼻窍。方药：辛夷清肺饮加减。组成：辛夷5g（包煎）、黄芩5g、山栀5g、石膏10g（先煎）、知母6g、枇杷叶6g（包煎）、升麻3g、桑白皮6g、甘草3g。加减：鼻涕黄黏加金银花8g、连翘6g清热解毒；鼻窍灼热加赤芍6g、牡丹皮3g凉血散瘀；咽干口渴加天花粉6g、芦根8g生津止渴。三、外治疗法（一）中药滴鼻取辛夷10g、苍耳子10g、薄荷5g，加水200ml，煎煮取汁50ml，过滤后加0.9%氯化钠溶液稀释至100ml，每次每侧鼻孔滴1-2滴，每日3次。适用于各型鼻鼽，缓解鼻塞、鼻痒。（二）穴位贴敷选穴：肺俞、脾俞、肾俞、大椎。药物：白芥子、延胡索、甘遂、细辛按3:3:1:1比例研末，加生姜汁调糊，贴敷2-4小时（儿童皮肤敏感者缩短时间）。三伏贴、三九贴期间使用，每伏贴1次，共3次，连续2-3年，适用于肺、脾、肾不足证。（三）艾灸疗法选穴：迎香、印堂、肺俞、足三里。操作：艾条温和灸，每穴5-10分钟，以局部皮肤微红为度，每日1次，10次为1疗程。适用于肺气虚寒、脾气虚弱、肾阳不足证（肺经伏热证慎用）。（四）推拿疗法手法：①揉迎香：用拇指指腹按揉双侧迎香穴，顺时针、逆时针各50次；②擦鼻梁：用食指、中指指腹从鼻根至鼻尖往返摩擦，至局部发热；③按揉肺俞：用拇指指端按揉双侧肺俞穴，每侧100次；④捏脊：从长强至大椎提捏脊柱两侧皮肤，3-5遍。每日1次，10次为1疗程。四、预防调护1.生活调摄：保持室内清洁，定期除螨（高温清洗床单、被罩，使用防螨床垫）；避免接触花粉（开花季节减少外出，外出戴口罩）；注意保暖，避免冷空气直接刺激鼻腔（冬季外出戴围巾或口罩）。2.饮食调理：忌生冷、油腻、海鲜等发物（如冰淇淋、肥肉、虾蟹）；肺气虚者可食山药粥、太子参炖瘦肉；脾气虚者可食红枣小米粥、茯苓饼；肾阳不足者可食核桃粥、羊肉汤（适量）；肺经伏热者宜食绿豆汤、雪梨汁。3.情志调护：避免过度紧张、焦虑（如因症状影响学习，家长需耐心安抚），保持心情舒畅，减少情绪波动诱发症状。4.避忌过敏原：明确过敏原者（如尘螨、猫毛），需严格规避；无法完全避免时，可配合特异性免疫治疗（需在专科医生指导下进行）。五、疗效评价1.临床痊愈：喷嚏、清涕、鼻痒、鼻塞等症状消失，鼻黏膜恢复正常，3个月内无复发；过敏原激发试验阴性。2.显效：症状明显减轻（评分减少≥70%），鼻黏膜轻度水肿，发作频率减少≥70%。3.有效：症状减轻（评分减少30%-70%），鼻黏膜仍有水肿，发作频率减少30%-70%。4.无效：症状无改善