中医骨伤科常见病诊疗指南(神经根型颈椎病部分)

中医骨伤科常见病诊疗指南(神经根型颈椎病部分)一、病因病机神经根型颈椎病属中医“项痹”“颈肩痛”范畴，其发病与正虚邪侵、劳损外伤密切相关。1.肝肾不足，气血亏虚：年高体衰或久病耗伤，肝肾精血不足，筋骨失养，颈部肌肉韧带松弛，椎间盘退变加速，易致颈椎稳定性下降，压迫神经根。2.外邪侵袭：久居寒湿之地、汗出当风或贪凉露宿，风寒湿邪乘虚客于颈部经络，气血痹阻不通，发为疼痛、麻木；或外感风热之邪，与痰瘀胶结，壅滞经络，加重局部炎症反应。3.劳损外伤：长期低头伏案、姿势不当或颈部急性扭伤，致局部气血瘀滞，筋脉挛急；反复劳损则络脉受损，痰瘀互结，形成“不通则痛”“不荣则痛”的病理基础。4.痰瘀阻络：脾虚失运，水湿内停成痰，或气滞血瘀日久，痰瘀互结于颈部，阻滞经络气血，出现颈部僵硬、上肢放射痛及麻木。二、诊断要点（一）临床表现1.症状：以颈肩痛伴上肢放射痛为核心症状。疼痛可呈刺痛、胀痛或电击样痛，沿受压神经根分布区域（如C5神经根对应肩外侧，C6对应前臂桡侧及拇指，C7对应中指，C8对应环指、小指）放射；常伴上肢麻木、无力，握力减退，精细动作困难；颈部活动（尤其后伸或向患侧旋转）时症状加重，休息或热敷后可缓解；部分患者伴头晕、头痛，但以神经压迫症状为主。2.体征：-颈部压痛：病变节段棘突旁、横突处压痛明显，可向同侧上肢放射（放射痛试验阳性）。-特殊检查：①压顶试验（Spurling征）阳性：患者坐位，头偏向患侧并后伸，医者双手重叠按压头顶，出现上肢放射痛或麻木为阳性；②臂丛神经牵拉试验（Eaten试验）阳性：医者一手扶患者患侧颈部，一手握患侧腕部，向相反方向牵拉，出现上肢放射痛或麻木为阳性；③感觉减退：对应神经根支配区域（如C6支配拇指、示指背侧）痛觉、触觉减退；④肌力下降：相应肌肉（如C5支配三角肌，C7支配肱三头肌）肌力减弱，严重者可出现肌肉萎缩（如大鱼际肌）。（二）辅助检查1.X线检查：正侧位片可见颈椎生理曲度变直、反弓或成角；椎间隙变窄，椎体前后缘骨质增生；钩椎关节、小关节突增生肥大；斜位片可见椎间孔狭窄（矢状径＜3mm或横径＜4mm）。2.CT检查：可清晰显示钩椎关节增生、后纵韧带骨化、椎间盘突出部位及程度，明确椎间孔狭窄的骨性结构改变。3.MRI检查：T2加权像可见椎间盘信号减低（退变表现），突出的椎间盘或增生的骨赘对神经根的压迫（神经根水肿呈高信号），脊髓一般无明显受压（与脊髓型颈椎病鉴别）。（三）鉴别诊断1.胸廓出口综合征：疼痛多位于锁骨上窝，向肩臂放射，伴手部发凉、苍白（血管受压表现）；Adson试验（深吸气后屏气，头后仰并转向患侧，桡动脉搏动减弱）阳性，X线可见颈肋或第7颈椎横突过长。2.周围神经卡压综合征（如腕管综合征、肘管综合征）：麻木、疼痛局限于单一神经支配区（如腕管综合征为拇、示、中指），无颈部压痛及压顶试验阳性，肌电图显示神经传导速度在卡压部位减慢。3.颈椎结核或肿瘤：多伴低热、盗汗（结核）或体重下降（肿瘤），夜间痛明显；X线可见椎体破坏、椎间隙消失（结核）或溶骨性破坏（肿瘤），MRI显示软组织肿块。三、辨证论治（一）风寒湿阻证主症：颈部冷痛僵硬，转侧不利，痛连肩背及上肢，遇寒加重，得温痛减；伴恶风畏寒，肢体沉重；舌淡苔白腻，脉弦紧或濡缓。治法：祛风散寒，除湿通络。方药：羌活胜湿汤加减（羌活10g、独活10g、藁本10g、防风10g、川芎10g、蔓荆子6g、炙甘草6g）。寒邪偏重加桂枝10g、制川乌6g（先煎）；湿邪偏重加苍术10g、薏苡仁30g；上肢痛甚加姜黄10g、桑枝15g。（二）气滞血瘀证主症：颈部刺痛，痛有定处，夜间加重；伴上肢麻木、胀痛，颈部活动受限；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦涩。治法：活血化瘀，通络止痛。方药：身痛逐瘀汤加减（秦艽10g、川芎10g、桃仁10g、红花10g、甘草6g、羌活10g、没药6g、当归10g、五灵脂10g、香附10g、牛膝10g、地龙10g）。刺痛明显加乳香6g、延胡索15g；气滞明显加柴胡10g、枳壳10g。（三）痰湿阻络证主症：颈部酸沉疼痛，伴上肢麻木重着，头晕头重，胸脘痞闷；舌胖大，苔白腻，脉弦滑。治法：燥湿化痰，通络止痛。方药：导痰汤合半夏白术天麻汤加减（半夏10g、陈皮10g、茯苓15g、甘草6g、胆南星6g、枳实10g、白术15g、天麻10g）。痰郁化热加竹茹10g、黄芩10g；肢体麻木加丝瓜络10g、路路通10g。（四）肝肾不足证主症：颈部隐痛，腰膝酸软，头晕耳鸣，失眠多梦；上肢麻木无力，遇劳加重；舌红少苔，脉细弱。治法：补益肝肾，强筋健骨。方药：左归丸加减（熟地黄15g、山药15g、山茱萸10g、枸杞子15g、菟丝子15g、鹿角胶10g（烊化）、龟甲胶10g（烊化）、牛膝10g）。偏阳虚加杜仲15g、续断15g；偏阴虚加女贞子15g、墨旱莲15g；上肢无力加黄芪30g、桑寄生15g。（五）气血亏虚证主症：颈部绵绵作痛，头晕目眩，神疲乏力，面色无华；上肢麻木，劳累后加重；舌淡苔薄白，脉细弱。治法：益气养血，荣筋止痛。方药：黄芪桂枝五物汤加减（黄芪30g、桂枝10g、白芍15g、生姜6g、大枣10g）。血虚明显加当归15g、熟地黄15g；头晕加党参15g、白术15g；麻木加鸡血藤30g、桑枝15g。四、外治疗法（一）中药外治1.熏洗疗法：适用于风寒湿阻、气滞血瘀证。方药：桂枝15g、艾叶15g、透骨草20g、伸筋草20g、川芎15g、红花10g、威灵仙15g。加水2000ml，煎取1500ml，趁热熏蒸颈部（距离30cm，避免烫伤），待温度降至40-45℃时，用毛巾蘸药液湿敷，每次20分钟，每日1次，10次为1疗程。2.外敷疗法：气滞血瘀证用活血止痛散（大黄、乳香、没药、川芎、红花各等份，研末）加醋调敷颈部，每日1次；痰湿阻络证用二陈膏（半夏、陈皮、茯苓、白芥子各等份，研末加蜂蜜调敷），每日1次。皮肤敏感者可加凡士林调和，避免过敏。3.贴敷疗法：选用消痛贴膏、狗皮膏等中成药，贴于颈部压痛点及大椎、肩井穴，每日1贴，注意更换时间不超过12小时，防止皮肤破损。（二）针灸治疗选穴：主穴取颈夹脊（病变节段）、风池、天柱、大椎、肩井、曲池、合谷；配穴根据证型加减：风寒湿阻加风门、外关（温针）；气滞血瘀加血海、膈俞（泻法）；肝肾不足加肝俞、肾俞（补法）；气血亏虚加脾俞、足三里（补法）。操作：颈夹脊穴向椎体方向斜刺0.5-0.8寸，得气后行平补平泻法；风池穴向对侧眼球方向斜刺1-1.5寸，避免深刺；大椎穴直刺1-1.2寸，可加灸（适用于寒证）。每次留针30分钟，每日1次，10次为1疗程。（三）推拿治疗原则：以松解肌肉、整复关节、疏通经络为核心，急性期（疼痛剧烈）以轻柔手法为主，缓解期可适当增加力度。手法：①放松手法：用滚法、揉法在颈肩背部操作5-8分钟，重点松解斜方肌、肩胛提肌；②点按穴位：拇指点按风池、天柱、肩井、天宗穴各1分钟；③拔伸牵引：医者双手托住患者下颌及枕部，缓慢向上拔伸（力度5-8kg），维持1分钟，重复3次；④旋提复位（仅适用于颈椎小关节紊乱者）：患者坐位，医者一手扶患者后枕部，一手托下颌，缓慢旋转至最大角度后，轻微发力（切忌暴力），常可闻及关节弹响。注意事项：脊髓受压、严重骨质疏松或椎动脉型颈椎病患者禁用重手法及旋提复位；推拿后若疼痛加重，应立即停止并调整方案。（四）牵引治疗适应症：适用于颈椎生理曲度变直、椎间孔狭窄者，急性期疼痛缓解后使用。方法：采用坐位颌枕带牵引，牵引角度前屈15-20°（C4-5病变前屈10°，C5-6前屈15°，C6-7前屈20°）；牵引重量初始3-5kg，逐渐增加至8-10kg（不超过体重1/10）；每次20-30分钟，每日1次，10次为1疗程。禁忌：脊髓型颈椎病、寰枢关节不稳、严重高血压或心脏病患者慎用。（五）小针刀疗法适应症：颈部肌肉、韧带粘连（如项韧带钙化、斜方肌止点粘连），经保守治疗无效者。操作：取颈部压痛点（阿是穴），常规消毒后，针刀垂直刺入，达粘连组织后行切割、剥离，出针后按压止血。每次选2-3个点，每周1次，3次为1疗程。注意事项：避开大血管及神经（如椎动脉、臂丛神经），术后24小时内保持针孔干燥。五、功能锻炼（一）急性期（疼痛剧烈期，1-2周）以休息为主，减少颈部活动，可做轻微颈部伸展：坐位，双手交叉置于后枕部，缓慢向前低头（至下颌接近胸骨），维持5秒，缓慢还原，重复5次，每日2-3组。（二）缓解期（疼痛减轻后）1.米字操：坐位，颈部缓慢做“米”字形运动（前屈、后伸、左右侧屈、左右旋转），每个方向维持5秒，动作轻柔，避免快速转头，每日3组，每组10次。2.抗阻训练：①后伸抗阻：双手交叉托后枕部，头部向后用力，双手向前对抗，维持10秒，重复10次；②侧屈抗阻：左手扶右侧颞部，头部向左侧用力，左手向右对抗，左右交替，各10次。增强颈部肌肉力量，稳定颈椎。3.颈部肌肉拉伸：①前斜角肌拉伸：坐位，头向右侧倾斜，左耳贴右肩，右手放于左侧头顶轻压，维持20秒，左右交替，各3次；②胸锁乳突肌拉伸：头后仰，向左侧旋转，右手扶下颌向右侧轻拉，维持20秒，左右交替，各3次。缓解肌肉紧张，改善活动度。六、调护要点1.姿势管理：避免长时间低头（如看手机、伏案工作），每30分钟起身活动颈部，做“抬头望月”动作（头后仰，双眼望天，维持5秒）；电脑屏幕高度与双眼平齐，减少颈部前屈。2.颈部保暖：避免空调、风扇直吹颈部，冬季佩戴围巾；洗