老年髋部骨折诊疗与管理指南

老年髋部骨折诊疗与管理指南老年髋部骨折是老年人常见的严重创伤，多由低能量跌倒引发，常合并骨质疏松及心脑血管、代谢等基础疾病。其特点为发病率高（全球每年约160万例）、致残率及1年内死亡率高（约20%-30%），且术后功能恢复受多因素影响。规范诊疗与全程管理是降低死亡率、改善预后的核心，需涵盖院前急救、急诊评估、围手术期处理、术后康复及长期随访等全流程。一、院前急救与转运老年髋部骨折患者多因跌倒致伤，现场急救需重点关注两点：一是避免二次损伤，二是稳定生命体征。现场人员应保持患者仰卧位，用硬板或担架平稳搬运，禁止屈曲、旋转患髋，可临时用衣物或夹板固定患肢，减少疼痛及骨折端移位风险。同时需快速评估意识状态、呼吸、心率、血压等生命体征，若患者合并意识障碍、呼吸困难或大量出血（如开放性骨折），需优先处理危及生命的情况，如保持气道通畅、止血包扎。转运途中需持续监测生命体征，记录受伤时间、体位及患者主诉（如胸痛、头晕），为后续急诊处理提供依据。二、急诊评估与诊断（一）病史采集与体格检查接诊后需详细采集病史：①跌倒情况：时间、地点、是否有诱因（如头晕、心悸、地面湿滑）；②基础疾病：高血压、糖尿病、冠心病、慢性阻塞性肺疾病（COPD）、帕金森病等；③用药史：抗凝药（如华法林、新型口服抗凝药）、抗血小板药（如阿司匹林）、糖皮质激素、降钙药等；④骨质疏松史及既往骨折史。体格检查需兼顾局部与全身：局部重点观察患肢是否短缩、外旋畸形（股骨颈骨折典型外旋45°-60°，转子间骨折可达90°），髋部肿胀、压痛（腹股沟中点或大粗隆处），轴向叩击痛（叩击足跟时髋部疼痛加重）；全身检查需关注意识、皮肤温度（评估循环）、呼吸频率（排除肺栓塞或COPD急性加重）、心率及节律（房颤患者需警惕血栓）、腹部体征（排除腹腔脏器损伤）。（二）实验室与影像学检查1.实验室检查：需急诊完成血常规（评估贫血及感染）、凝血功能（INR、D-二聚体，指导抗凝管理）、肝肾功能（评估药物代谢能力）、电解质（尤其血钾，避免心律失常）、血糖（控制围手术期血糖）、心肌酶谱及肌钙蛋白（排除心肌梗死）、血气分析（评估氧合及酸碱平衡）。若患者长期服用抗凝药（如利伐沙班），需检测抗Xa因子活性；服用华法林者需监测INR。2.影像学检查：①X线：骨盆正位+患髋侧位为首选，可明确骨折类型（股骨颈骨折或转子间骨折）、移位程度及是否合并髋臼骨折。需注意约10%的股骨颈骨折在X线中表现为“隐匿性骨折”（无明显移位），此时需结合CT或MRI。②CT：三维重建可清晰显示骨折线、骨碎片位置及关节面情况，尤其适用于X线显示不清或怀疑髋臼损伤者。③MRI：对隐匿性骨折（如骨挫伤、不完全骨折）敏感度最高，若患者无法耐受CT（如严重肾功能不全）或X线阴性但临床高度怀疑骨折，应首选MRI。三、手术时机与风险评估（一）手术指征与禁忌老年髋部骨折原则上需手术治疗（仅预期寿命＜3个月或合并不可逆多器官衰竭者可考虑保守治疗）。保守治疗因需长期卧床，肺炎、压疮、深静脉血栓（DVT）等并发症发生率高达50%以上，1年死亡率可达50%，故仅作为最后选择。（二）手术时机选择早期手术（伤后48小时内）可显著降低死亡率（证据等级A级）。研究显示，延迟手术（＞48小时）每增加1天，1年死亡率上升1%-2%。但需在患者全身情况允许下进行：若合并急性心肌梗死（2周内）、脑梗死（2周内）、严重肺部感染（氧合指数＜300）或未控制的心力衰竭（NYHAⅢ-Ⅳ级），需先稳定病情，待风险评估（如心功能分级、肺功能检查）后再决定手术时间。（三）多学科术前评估（MDT）由骨科、麻醉科、心内科、呼吸科、内分泌科组成团队，重点评估：①心血管风险：通过心电图、心脏超声、BNP判断是否存在心肌缺血、心功能不全；②呼吸功能：肺功能检查（FEV1/FVC＜70%提示COPD）、动脉血气（PaO2＜60mmHg需警惕呼吸衰竭）；③代谢控制：空腹血糖＜8mmol/L，HbA1c＜8%；④抗凝管理：服用华法林者需停用至INR＜1.5（或予维生素K拮抗），新型口服抗凝药（如达比加群）需根据肾功能调整停药时间（肌酐清除率＞50ml/min者停药24小时，30-50ml/min者停药48小时）；⑤营养状态：血清白蛋白＜30g/L提示营养不良，需术前输注白蛋白或肠内营养支持。四、手术方式选择（一）股骨颈骨折1.内固定术：适用于GardenⅠ-Ⅱ型（无移位或轻度移位）、预期寿命＜10年且活动需求低的患者。常用术式为空心钉内固定（3枚空心螺钉呈倒三角分布），需注意进钉位置（避免穿透股骨头）及加压固定（术后复查X线确认螺钉深度）。2.人工关节置换术：适用于GardenⅢ-Ⅳ型（明显移位）、合并严重骨质疏松（骨密度T值＜-2.5）、预期寿命＞5年或活动需求较高者。假体选择：①半髋关节置换（股骨头置换）：手术时间短、创伤小，适用于合并症多、预期寿命＜10年的患者；②全髋关节置换：可更好恢复髋关节功能，减少髋臼磨损，适用于活动需求高、髋臼软骨完整的患者（若髋臼已有退变需同时置换）。（二）股骨转子间骨折1.髓内固定系统：为首选术式，包括股骨近端防旋髓内钉（PFNA）、Gamma钉等。PFNA因抗旋转能力强、对股骨距破坏小，更适用于不稳定型骨折（如AO/OTA31-A2、A3型）。手术需注意主钉深度（股骨头顶点下1cm）、螺旋刀片位置（股骨头中上部，深度距软骨下骨5-10mm）。2.髓外固定系统：如动力髋螺钉（DHS），适用于稳定型骨折（AO/OTA31-A1型）或髓内钉禁忌（如严重髓腔狭窄）。但DHS对股骨距支撑不足，不稳定型骨折术后内固定失败率较高（约15%），需严格掌握指征。五、术后管理与并发症预防（一）术后监护术后24小时内需入住监护病房（或骨科监护床），监测生命体征（每小时1次）、患肢血运（皮肤温度、足背动脉搏动）及引流情况（引流液＞400ml/24小时需警惕出血）。合并心脑血管疾病者需持续心电监护，记录尿量（＜0.5ml/kg/h提示肾灌注不足）。（二）疼痛管理多模式镇痛可减少阿片类药物不良反应（如呼吸抑制、便秘）：①非甾体抗炎药（NSAIDs）：塞来昔布200mgbid（肾功能正常者）；②阿片类药物：羟考酮5-10mgq6h（按需）；③区域神经阻滞：股神经阻滞或腰丛神经阻滞（可延长镇痛时间至48小时）；④局部浸润：术区注射罗哌卡因+肾上腺素（减少渗血）。目标是静息痛VAS评分＜3分，活动痛＜5分。（三）血栓预防DVT发生率高达40%-60%，肺栓塞（PE）死亡率约2%-8%。预防方案：①药物：低分子肝素（4000IUqd，术后12小时开始），肾功能不全者调整剂量（肌酐清除率＜30ml/min改用磺达肝癸钠）；②机械：间歇充气加压装置（IPC）术后立即使用，每日≥18小时；③综合评估：Caprini评分≥5分者需延长预防至术后35天（如利伐沙班10mgqd）。（四）营养支持老年患者常合并营养不良（血清前白蛋白＜150mg/L提示严重风险），需术后24小时内启动营养干预：①经口饮食：高蛋白（1.2-1.5g/kg/d）、高钙（1200-1500mg/d）、维生素D（800-1000IU/d）饮食（如牛奶、鸡蛋、鱼肉）；②肠内营养：食欲差者予口服营养补充剂（ONS，如瑞代）；③肠外营养：无法经口进食超过3天者，予氨基酸+脂肪乳+葡萄糖（热卡25-30kcal/kg/d）。（五）合并症管理1.心血管：房颤患者控制心室率（美托洛尔25mgbid），华法林术后48小时重启（INR目标2-3）；高血压患者维持收缩压130-150mmHg（避免低血压导致脑灌注不足）。2.糖尿病：胰岛素泵控制血糖（空腹6-8mmol/L，餐后＜10mmol/L），避免低血糖（＜3.9mmol/L）。3.呼吸系统：鼓励咳嗽排痰（氨溴索30mgtid），COPD患者予低流量吸氧（1-2L/min），肺不张者行呼吸训练（腹式呼吸、吹气球）。六、康复治疗与功能锻炼（一）早期阶段（术后1-2周）目标：减轻肿胀、预防肌肉萎缩、促进血液循环。①床上活动：踝泵运动（背伸-跖屈，50次/组，3组/日）、股四头肌等长收缩（收缩3秒，放松3秒，50次/组）；②关节活动：被动髋关节屈伸（≤90°），由康复治疗师辅助完成；③坐起训练：术后24小时可摇高床头至30°，逐步增加至60°（半髋关节置换患者避免髋关节内收内旋）。（二）中期阶段（术后2-6周）目标：恢复关节活动度，逐步负重。①主动关节活动：主动屈伸髋关节（可使用滑轮装置辅助），范围增加至100°；②站立训练：术后1周可在助行器辅助下床边站立（患肢部分负重，重量＜1/3体重）；③平衡训练：双足并拢站立（30秒/次，5次/日），逐渐过渡到单腿站立（10秒/次）。（三）后期阶段（术后6周后）目标：恢复日常活动能力。①完全负重：X线确认骨痂形成（骨折线模糊）后，患肢逐步完全负重；②步态训练：纠正异常步态（如跛行），使用手杖辅助（健侧手持杖）；③功能强化：爬楼梯训练（先迈健肢，后迈患肢）、坐起-站立转换（速度不宜过快）；④抗阻训练：使用弹力带进行髋关节外展、后伸训练（15次/组，3组/日）。七、长期随访与二级预防（一）随访计划术后1、3、6、12个月定期复查：①临床评估：髋关节功能（Harris评分，满分100分，＞90分为优）、疼痛VAS评分、日常生活能力（ADL量表）；②影像学：X线观察骨折愈合（骨痂连续通过骨折线）、内固定位置（有无松动、断裂）、假体周围骨溶解（全髋置换者）；③实验室：骨代谢指标（PINP、β-CTX）、25-羟维生素D（目标＞30ng/ml）、血钙磷。（二）骨质疏松治疗所有老年髋部骨折患者均需长期抗骨质疏松治疗（证据等级A级）：①基础治疗：钙剂（元素钙1000-1200mg/d）+维生素D（800-1000IU/d）；②抗骨吸收药物：双膦酸盐（阿仑膦酸钠70mgqw，口服；唑来膦酸5mgivqy，肾功能正常者）、地舒单抗（60mgq6m，皮下注射）；③促骨形成药物：特立帕肽（20μgqd，皮下注射，疗程≤2年）。需每6-12个月监测骨密度（DXA），评估治疗效果。（三）跌倒预防跌倒复发率高达30%，需多维度干预：①环境改造：移除家中障碍物（如地毯）、安装扶手（卫生间、楼梯）、保持地面干燥；②视力矫正：每6个月检查视力，佩戴合适眼镜；③平衡训练：太极拳、瑜伽（每周3次，每次3