功能性胃肠病诊治指南

功能性胃肠病诊治指南功能性胃肠病（FunctionalGastrointestinalDisorders,FGIDs）是一组以胃肠道症状为主要表现，但缺乏可解释症状的器质性、感染性或代谢性疾病的临床综合征。其核心特征是症状与胃肠动力异常、内脏高敏感、脑-肠轴功能紊乱及肠道微生态失调等多因素相关，常见类型包括功能性消化不良（FunctionalDyspepsia,FD）、肠易激综合征（IrritableBowelSyndrome,IBS）、功能性便秘（FunctionalConstipation,FC）、功能性腹泻（FunctionalDiarrhea,FDr）等。全球流行病学调查显示，FGIDs患病率约为10%-20%，可发生于各年龄段，以20-50岁人群多见，女性略高于男性。该类疾病虽不直接危及生命，但反复发作的腹痛、腹胀、排便习惯改变等症状显著降低患者生活质量，且常伴随焦虑、抑郁等心理共病，增加医疗资源消耗。一、病理生理机制FGIDs的发生是多因素相互作用的结果，目前公认的核心机制包括以下方面：1.内脏高敏感：患者对胃肠道扩张、化学刺激或温度变化的感知阈值降低，表现为轻微的生理刺激即可诱发疼痛或不适。研究显示，IBS患者结肠扩张时痛觉阈值较健康人降低约30%-50%，其机制涉及初级传入神经末梢敏感性增高、脊髓背角神经元“风激惹”现象及中枢痛觉调制功能异常。2.脑-肠轴功能紊乱：中枢神经系统（CNS）与肠神经系统（ENS）通过神经-内分泌-免疫网络双向调控。应激、焦虑等心理因素可通过下丘脑-垂体-肾上腺（HPA）轴激活，增加肠道5-羟色胺（5-HT）、前列腺素（PG）等介质释放，导致胃肠动力异常（如IBS腹泻型患者结肠传输加快，便秘型则传输减慢）及内脏敏感性升高。功能性消化不良患者胃窦收缩幅度降低、胃排空延迟的发生率可达40%-60%，与迷走神经张力下降密切相关。3.肠道微生态失衡：健康人群肠道菌群以厚壁菌门、拟杆菌门为主，FGIDs患者常表现为菌群多样性下降、条件致病菌（如大肠杆菌）增多、短链脂肪酸（SCFAs）产生减少。SCFAs不仅是肠上皮细胞的能量来源，还可通过激活G蛋白偶联受体（GPR41/43）调节肠道动力及免疫反应。IBS患者粪便中丁酸盐水平较健康人降低约20%-30%，补充丁酸盐可改善部分患者腹痛症状。4.低级别肠道炎症：约10%-15%的IBS患者起病于急性肠道感染（如细菌性胃肠炎）后，称为感染后IBS（PI-IBS）。此类患者肠黏膜可见嗜酸性粒细胞、肥大细胞浸润，肥大细胞脱颗粒释放组胺、类胰蛋白酶等介质，直接激活肠神经末梢，导致内脏高敏感及动力异常。研究显示，PI-IBS患者肠黏膜IL-1β、TNF-α等促炎因子水平较健康人升高2-3倍。5.神经内分泌调节异常：肠道内分泌细胞（如肠嗜铬细胞）分泌的5-HT约占全身总量的90%，其通过5-HT3、5-HT4受体调节肠道动力及感觉。IBS腹泻型患者肠黏膜5-HT再摄取转运体（SERT）表达降低，导致5-HT水平升高，促进肠道蠕动；而便秘型患者SERT表达升高，5-HT降解加速，肠道动力减弱。此外，胆囊收缩素（CCK）、胃饥饿素（Ghrelin）等激素也参与调节胃排空及食欲，与功能性消化不良的早饱、餐后饱胀症状相关。二、诊断标准与评估FGIDs的诊断需遵循“症状主导、排除器质性疾病”的原则，核心依据为罗马IV标准（2016年修订），具体要点如下：（一）症状学标准1.功能性消化不良（FD）：必须满足以下1条或以上：①餐后饱胀不适；②早饱感；③上腹痛；④上腹烧灼感，且症状在近3个月内每周至少发作1天（诊断前症状出现至少6个月），排除可解释症状的器质性疾病（如消化性溃疡、胃食管反流病、肝胆胰疾病等）。根据症状分为2个亚型：餐后不适综合征（PDS，以餐后饱胀或早饱为主）和上腹痛综合征（EPS，以上腹痛或烧灼感为主）。2.肠易激综合征（IBS）：必须满足反复发作的腹痛（近3个月内每周至少1天），且与以下2条或以上相关：①排便后改善；②发作时排便频率改变（＞3次/天或＜3次/周）；③发作时粪便性状改变（稀便/水样便或干硬便/块状便）。根据粪便性状分为4个亚型：IBS腹泻型（IBS-D，稀便/水样便占比＞25%）、IBS便秘型（IBS-C，干硬便/块状便占比＞25%）、IBS混合型（IBS-M，两种粪便性状各占比＞25%）、IBS不定型（IBS-U，无占优性状）。3.功能性便秘（FC）：需满足以下至少2条（近3个月内每周至少1天，诊断前症状出现至少6个月）：①排便费力（≥25%的排便次数）；②排便不尽感（≥25%）；③干硬便/块状便（≥25%）；④排便次数＜3次/周；⑤需手法辅助排便（如手指引导、盆底按压）。且排除器质性便秘（如肠梗阻、甲状腺功能减退、药物性便秘等）。4.功能性腹泻（FDr）：表现为至少75%的排便为稀便/水样便，无腹痛或腹痛轻微（不符合IBS诊断），且无感染、炎症性肠病（IBD）、吸收不良等证据。（二）排除器质性疾病的关键检查1.实验室检查：血常规（排除贫血）、粪便常规+隐血（排除消化道出血）、粪便钙卫蛋白（排除IBD或感染性肠炎，正常参考值＜50μg/g）、甲状腺功能（排除甲亢/甲减）、肝肾功能（排除肝胆胰疾病）。2.内镜检查：年龄＞40岁、有报警症状（如体重下降＞5%、呕血/黑便、贫血、吞咽困难）或症状进行性加重者，需行胃镜（排除胃癌、消化性溃疡）或结肠镜（排除结直肠癌、IBD）检查。3.影像学检查：超声或CT可评估肝胆胰结构，胃肠传输试验（如口服不透X线标记物后48/72小时摄片）可判断结肠传输时间（正常为24-72小时，FC患者常＞72小时），肛门直肠测压可评估盆底肌协调功能（如排便时肛门括约肌矛盾性收缩提示功能性排便障碍）。（三）症状与心理状态评估1.症状评分量表：IBS症状严重程度量表（IBS-SSS）通过腹痛频率、腹胀程度、排便满意度等5项指标量化症状（总分0-500分，＞300分为重度）；功能性消化不良生存质量量表（FD-QOL）评估症状对生活质量的影响（总分0-100分，分数越低提示影响越大）。2.心理评估：9项患者健康问卷（PHQ-9）评估抑郁症状（总分0-27分，≥10分提示中重度抑郁），7项广泛性焦虑量表（GAD-7）评估焦虑症状（总分0-21分，≥10分提示中重度焦虑）。约30%-50%的FGIDs患者存在焦虑或抑郁，心理共病会显著降低治疗反应性。三、治疗策略FGIDs的治疗需遵循“个体化、多模式”原则，目标是缓解症状、改善生活质量并减少复发。（一）生活方式干预1.饮食调整：-低FODMAP饮食（可发酵低聚糖、双糖、单糖及多元醇）：适用于IBS尤其是腹胀、腹泻症状明显者。FODMAPs包括乳糖（乳制品）、果聚糖（小麦、洋葱）、半乳聚糖（豆类）、果糖（苹果、梨）及多元醇（木糖醇、山梨醇）。研究显示，80%的IBS患者在严格限制FODMAPs（2-6周）后症状改善，但需避免长期使用（可能导致菌群多样性下降），症状缓解后应逐步重新引入以确定个人敏感食物。-膳食纤维补充：IBS-C患者推荐可溶性膳食纤维（如燕麦、西梅、亚麻籽），每日摄入量20-30g，可增加粪便体积并软化粪便；IBS-D患者应避免不溶性膳食纤维（如麦麸），以免加重腹泻。-其他：避免高脂饮食（延缓胃排空）、辛辣食物（刺激肠道）及咖啡因/酒精（增加肠道蠕动）。2.运动与睡眠：规律有氧运动（如每周150分钟中等强度步行、游泳）可调节自主神经功能，改善胃肠动力；睡眠不足（＜7小时/天）会激活HPA轴，加重内脏敏感，建议保持规律作息，必要时使用认知行为疗法（CBT）改善睡眠。（二）药物治疗1.针对动力异常的药物：-促动力药：PDS型FD首选，如莫沙必利（5mgtid）通过激动5-HT4受体促进胃排空；伊托必利（50mgtid）兼具多巴胺D2受体拮抗及乙酰胆碱酯酶抑制作用。需注意长期使用可能增加心律失常风险（如QT间期延长），避免与西沙必利联用。-解痉药：适用于IBS腹痛患者，匹维溴铵（50mgtid）为L型钙通道阻滞剂，选择性作用于肠道平滑肌；奥替溴铵（40mgtid）通过抑制电压依赖性钙通道缓解痉挛，疗效优于安慰剂（有效率约50%-60%）。2.调节内脏高敏感的药物：-5-HT3受体拮抗剂：阿洛司琼（1mgbid）可减少肠道传入神经信号，改善IBS-D患者腹痛及腹泻，但因可能引起缺血性结肠炎（发生率约0.01%），需严格限制使用（仅限女性难治性IBS-D）。-三环类抗抑郁药（TCAs）：如阿米替林（10-25mgqn），通过抑制5-HT及去甲肾上腺素再摄取，降低脊髓背角痛觉信号传递，对内脏痛疗效优于选择性5-HT再摄取抑制剂（SSRIs），小剂量即可起效（无需达到抗抑郁剂量）。3.调节肠道微生态：-益生菌：推荐菌株包括鼠李糖乳杆菌GG（LGG）、双歧杆菌BB-12、枯草杆菌R026等。Meta分析显示，含双歧杆菌的益生菌可降低IBS总体症状评分约15%-20%，对腹胀改善更显著。需注意选择临床研究支持的菌株（如VSL3对IBS-D有效率约55%），且需冷藏保存以保证活性。-益生元：低聚果糖（FOS）、低聚半乳糖（GOS）可选择性促进双歧杆菌增殖，每日5-10g可改善IBS-C患者排便频率，但可能加重腹胀（初始剂量需逐步增加）。4.对症治疗：-止泻药：IBS-D患者首选洛哌丁胺（2mgprn，最大剂量16mg/d），通过激动μ阿片受体抑制肠道蠕动；次水杨酸铋（524mgqid）可吸附肠道毒素并减轻炎症，适用于伴随黏液便者。-通便药：IBS-C患者推荐聚乙二醇（PEG3350，10-20gqd），通过渗透作用增加粪便水分；利那洛肽（290μgqd）为鸟苷酸环化酶-C激动剂，可增加肠液分泌并降低内脏敏感，对中重度IBS-C有效率约40%。避免长期使用刺激性泻药（如番泻叶、比沙可啶），以防结肠黑变病及动力减退。（三）心理干预1.认知行为疗法（CBT）：通过识别“症状-焦虑”的恶性循环，帮助患者纠正对症状的错误认知（如“腹痛=患癌”），并学习放松技巧（如腹式呼吸、渐进式肌肉放松）。随机对照试验显示，CBT可使30%-40%的难治性FGIDs患者症状显著改善，疗效持续6个月以上。2.正念减压疗法（MBSR）：通过冥想、身体扫描等方式提高对躯体感觉的觉察能力，降低对疼痛的情绪反应。研究显示，MBSR可降低IBS患者HPA轴活性（皮质醇水平下降约20%），改善腹痛及生活质量。3.药物干预：合并中重度焦虑/抑郁（PHQ-9≥10或GAD-7≥10）者，可短期使用SSRIs（如舍曲林50mgqd）或5-HT-NE再摄取抑制剂（SNRIs，如文拉法辛75mgqd）。需注意SSRIs可能加重IBS-D患者腹泻（初始2周可联用洛哌丁胺），而SNRIs对便秘型患者更友好。（四）中医治疗中医认为FGIDs属“痞满”“腹痛”“泄泻”“便秘”等范畴，核心病机为肝脾不调、脾胃虚弱。1.辨证论治：-肝脾不和型（常见于IBS）：症见腹痛即泻、泻后痛减、胸胁胀闷，治以疏肝健脾，方用痛泻要方（白术、白芍、防风、陈皮）加减。-脾胃虚弱型（常见于FD）：症见餐后饱胀、神疲乏力、舌淡苔白，治以健脾和胃，方用香砂六君子汤（党参、白术、茯苓、木香、砂仁等）加减。-寒热错杂型（常见于混合性症状）：症见腹痛、腹泻与便秘交替、脘腹痞满，治以寒热平调，方用半夏泻心汤（半夏、黄芩、黄连、干姜等）加减。2.针灸治疗：选取中脘、足三里、天枢、太冲等穴位，电针刺激可调节迷走神经张力，改善胃排空及内脏敏感。临床研究显示，针灸治疗FD的有效率约70%，与莫沙必利疗效相当。四、随访与管理FGIDs需长期管理以预防复发，随访频率建议为：初始治疗3个月内每4-6周随访1次，症状稳定后每3-6个月随访1次。随访内容包括：1.症状评估：使用IBS-SSS或FD-QOL量表量化症状改善程度（目标为总分降低≥50%或达到临床缓解）。2.药物调整：症状缓解后，促动力药、解痉药可逐步减量至停用；益生菌建议维持使用3-6个月以巩固菌群平衡；抗抑郁药需维持治疗6-12个月（避免突然停药导致撤药反应）。3.心理状态监测：定期复查PHQ-9及