基层常见疾病诊疗指南全科常见疾病诊疗指南

基层常见疾病诊疗指南全科常见疾病诊疗指南基层医疗机构作为居民健康的“守门人”，承担着常见疾病诊疗、慢性病管理及健康指导的核心职能。结合基层医疗实践特点，以下围绕全科门诊中最常见的十类疾病，从临床表现、诊断要点、治疗原则及健康指导等方面进行系统阐述，为基层医务人员提供可操作性强的诊疗参考。一、急性上呼吸道感染急性上呼吸道感染（AURI）是基层最常见的感染性疾病，约占门诊量的30%-40%，以冬春季节高发，病原体90%以上为病毒（如鼻病毒、冠状病毒、流感病毒），仅少数为细菌（如溶血性链球菌）。临床表现：起病急，主要症状为鼻塞、流涕（初期清水样，后期可能变稠）、咽痛、咳嗽（多为干咳或少量白痰），部分患者伴发热（多为低热，体温37.3-38.5℃）、头痛、乏力。体征可见咽部充血，扁桃体Ⅰ-Ⅱ度肿大（细菌感染时表面可见脓点），下颌淋巴结轻度肿大伴压痛。诊断要点：依据典型症状及体征即可临床诊断，无需常规进行实验室检查。若发热超过3天、白细胞计数>10×10⁹/L或中性粒细胞比例>70%，需考虑细菌感染可能；流感流行季节出现高热（体温>39℃）、全身酸痛明显、乏力显著时，需结合流感抗原检测确认。治疗原则：以对症支持为主，避免滥用抗生素。-退热：体温>38.5℃或伴明显不适时，可选用对乙酰氨基酚（成人每次500-1000mg，每日最大剂量4000mg）或布洛芬（成人每次200-400mg，每6-8小时一次）；儿童优先选择对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次）或布洛芬（5-10mg/kg/次），避免使用阿司匹林。-缓解卡他症状：鼻塞严重者可用0.5%呋麻滴鼻液（成人每次1-2滴，每日3次，连续使用不超过7天）；流涕、喷嚏明显者可短期（<7天）使用氯雷他定（成人10mg/日）或西替利嗪（成人10mg/日）。-抗病毒治疗：仅用于流感病毒感染，发病48小时内使用奥司他韦（成人75mgbid×5天，儿童按体重调整剂量）效果最佳。-抗生素使用：明确细菌感染（如扁桃体脓点、白细胞升高）时，首选青霉素V钾（成人250-500mgqid×10天）或阿莫西林（成人500mgtid×10天）；青霉素过敏者可选阿奇霉素（成人500mgqd×3天）。转诊指征：持续高热（>39℃且退热无效超过3天）、呼吸急促（成人>30次/分）、胸痛、意识模糊、耳痛或外耳道流脓（提示中耳炎）、颈部僵硬（警惕脑膜炎）。健康指导：多饮水（每日1500-2000ml），避免辛辣刺激饮食；咳嗽、喷嚏时遮掩口鼻，勤洗手；流感季节建议高危人群（老年人、儿童、慢性病患者）接种流感疫苗。二、原发性高血压高血压是基层最常见的慢性非传染性疾病，我国成人患病率约27.9%，其中仅15.3%患者血压控制达标。基层管理重点在于早期发现、规范分级及长期随访。临床表现：约50%患者无明显症状，部分表现为头痛（以晨起后枕部为主）、头晕、心悸、耳鸣；血压急剧升高（>180/120mmHg）时可出现视物模糊、恶心呕吐（高血压急症）。诊断要点：非同日3次诊室血压测量收缩压≥140mmHg和/或舒张压≥90mmHg可诊断；需排除继发性高血压（如肾动脉狭窄、原发性醛固酮增多症），基层初诊患者若存在以下情况需转诊排查：年龄<30岁且无家族史、血压难以控制（≥3种药物仍未达标）、伴低血钾、腹部血管杂音。血压分级：1级（140-159/90-99mmHg），2级（160-179/100-109mmHg），3级（≥180/110mmHg）；结合危险因素（吸烟、肥胖、糖尿病、早发心血管病家族史）进行危险分层（低危、中危、高危、很高危）。治疗原则：所有患者均需启动生活方式干预，高危及以上患者立即药物治疗，中危患者观察1-3个月未达标则药物治疗，低危患者观察3-6个月。-生活方式干预：低盐饮食（每日盐摄入<5g），控制体重（BMI<24kg/m²），规律运动（每周5次，每次30分钟中等强度有氧运动），戒烟限酒（白酒<50ml/日，葡萄酒<100ml/日，啤酒<300ml/日），心理调节（避免长期焦虑）。-药物选择：优先长效制剂，单药首选ACEI（如依那普利5-10mgqd）、ARB（如厄贝沙坦150-300mgqd）、CCB（如氨氯地平5-10mgqd）或利尿剂（如氢氯噻嗪12.5-25mgqd）；2级及以上高血压或高危患者建议联合用药（如ACEI+CCB、ARB+利尿剂）；老年患者收缩压目标<150mmHg（能耐受者<140mmHg），糖尿病/肾病患者<130/80mmHg。转诊指征：血压≥180/120mmHg伴头痛/胸痛/呼吸困难（高血压急症）、血肌酐>265μmol/L（提示肾损害）、眼底出血/视乳头水肿、药物治疗后出现无法耐受的不良反应（如ACEI引起的持续性干咳）。健康指导：教会患者家庭自测血压（早晚各测2-3次，间隔1分钟，取平均值），记录血压日志；强调长期服药的重要性，避免自行停药；定期监测血钾（使用利尿剂者）、血肌酐（使用ACEI/ARB者）。三、2型糖尿病2型糖尿病占糖尿病总数的90%以上，基层管理核心是控制血糖、预防并发症。我国成人糖尿病患病率约11.2%，但知晓率仅36.5%，规范管理率不足25%。临床表现：典型“三多一少”（多饮、多食、多尿、体重减轻）仅见于部分患者，更多表现为乏力、皮肤瘙痒、视力模糊（早期晶状体渗透压改变）、手足麻木（周围神经病变）；部分患者因体检发现血糖升高或并发症（如足部溃疡）就诊。诊断要点：空腹血糖（FPG）≥7.0mmol/L，或糖负荷后2小时血糖（2hPG）≥11.1mmol/L，或随机血糖≥11.1mmol/L伴典型症状；无典型症状者需重复检测确认。基层需常规筛查高危人群（年龄≥40岁、BMI≥24、有糖尿病家族史、高血压/高血脂患者）。治疗原则：综合管理“五驾马车”（饮食、运动、药物、监测、教育）。-饮食控制：总热量按理想体重（身高-105）×25-30kcal计算，碳水化合物占50-60%（优选低GI食物如燕麦、糙米），蛋白质15-20%（优质蛋白占50%以上），脂肪<30%（限制饱和脂肪酸）；每日食盐<6g，严格限酒。-运动治疗：每周≥150分钟中等强度运动（如快走、游泳），餐后1小时开始，避免空腹运动（防低血糖）；合并严重心脑血管疾病或糖尿病足者需调整运动方式。-药物治疗：首选二甲双胍（初始500mgbid，随餐服用，最大剂量2000mg/日），不耐受者可选α-糖苷酶抑制剂（如阿卡波糖50mgtid，与第一口饭同服）；单药控制不佳时联合用药（如二甲双胍+SGLT-2抑制剂达格列净5-10mgqd），HbA1c≥9.0%或症状明显者起始胰岛素治疗（如基础胰岛素甘精胰岛素10Uqn，根据空腹血糖调整剂量）。-血糖监测：治疗初期每周监测空腹+餐后2小时血糖各3天，稳定后每周1-2天；每3个月检测HbA1c（目标<7.0%，老年/有严重并发症者可放宽至<8.0%）。转诊指征：空腹血糖>16.7mmol/L（警惕酮症）、血糖<3.9mmol/L（低血糖昏迷）、足部溃疡深度达肌腱/骨（糖尿病足3级以上）、视力急剧下降（视网膜病变）、血肌酐>177μmol/L（肾病3期以上）。健康指导：教会患者识别低血糖症状（心慌、手抖、出汗）及处理（立即口服15g葡萄糖或含糖饮料）；指导正确足部护理（每日检查足部皮肤，避免赤足行走，修剪指甲时避免损伤）；强调戒烟（吸烟加速血管病变）。四、急性胃肠炎急性胃肠炎是基层常见的消化系统疾病，多由感染（病毒占70%，如诺如病毒、轮状病毒；细菌占20%，如大肠杆菌、沙门菌）或饮食不当（生冷、不洁食物）引起，好发于夏秋季。临床表现：起病急，主要症状为腹痛（脐周阵发性绞痛）、腹泻（黄色稀水样便，每日3-10次，细菌感染时可见黏液脓血）、呕吐（胃内容物，严重者呕胆汁），部分伴发热（低热或中等热）、乏力。体征可见腹部轻压痛（无反跳痛），肠鸣音亢进（>10次/分）。诊断要点：依据饮食史（如聚餐后集体发病）及典型症状可临床诊断；腹泻>3天、血便、高热（>38.5℃）时需查粪便常规（白细胞>15/HP提示细菌感染）和粪便培养。治疗原则：关键是补液防脱水，合理使用止泻、抗感染药物。-补液治疗：轻中度脱水首选口服补液盐（ORSⅢ，每袋冲250ml水，每次腹泻后补充50-100ml）；重度脱水（尿量减少、皮肤弹性差、意识模糊）需静脉补液（0.9%氯化钠+5%葡萄糖，按丢失量计算）。-止泻治疗：水样便者可用蒙脱石散（成人3gtid，首剂加倍），吸附毒素及保护肠黏膜；避免使用洛哌丁胺（抑制肠蠕动，可能加重细菌感染时的毒素吸收）。-抗感染治疗：病毒感染无需抗生素；细菌感染（粪便白细胞增多、血便）时，成人可选左氧氟沙星（0.5gqd×3天），儿童可选头孢克肟（3-6mg/kgbid×3天）。-对症治疗：腹痛明显者可用山莨菪碱（10mgtid），但青光眼、前列腺增生患者禁用；呕吐严重者可用甲氧氯普胺（10mgim，每日不超过3次）。转诊指征：持续呕吐无法进食（>24小时）、腹泻>10次/日（警惕电解质紊乱）、血便伴发热（>38.5℃）、意识障碍（低血容量性休克）。健康指导：急性期禁食2-4小时（呕吐缓解后），逐步过渡到流质（米汤、藕粉）→半流质（粥、软面条）→正常饮食；避免牛奶（可能加重腹泻）、油腻及刺激性食物；注意手卫生（尤其是儿童），食物充分加热，避免生食。五、尿路感染尿路感染（UTI）以女性多见（男女比1:8），基层门诊中约占泌尿系统疾病的60%，主要病原体为大肠埃希菌（占80%）。临床表现：-膀胱炎（占70%）：尿频（>8次/日）、尿急、尿痛（排尿烧灼感），可见终末血尿，无发热或低热（<38℃）。-肾盂肾炎（占30%）：除膀胱刺激征外，伴高热（>38.5℃）、腰痛（肾区叩击痛）、恶心呕吐。诊断要点：清洁中段尿白细胞≥5/HP，或尿白细胞酯酶阳性；尿培养菌落计数≥10⁵CFU/ml可确诊（女性≥10⁴CFU/ml伴症状即可诊断）。需注意与阴道炎（白带增多、外阴瘙痒）、前列腺炎（男性，会阴部胀痛）鉴别。治疗原则：根据感染部位选择疗程，强调足疗程治疗防复发。-膀胱炎：短程疗法（3天），首选左氧氟沙星（0.5gqd×3天）或阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid×3天）；妊娠期女性用头孢呋辛（0.25gbid×7天）。-肾盂肾炎：长程疗法（10-14天），首选静脉给药（如头孢曲松1gqd），热退后48小时改为口服（如左氧氟沙星0.5gqd），总疗程14天。-无症状菌尿：仅妊娠期女性、拟行尿路手术者需治疗，其余人群无需干预。转诊指征：治疗3天后症状无缓解、高热持续>72小时、腰痛进行性加重、血肌酐升高（提示肾损伤）、男性首次尿路感染（需排查前列腺疾病）。健康指导：女性排尿后从前向后擦拭，避免细菌污染尿道口；多饮水（每日2000ml以上），勤排尿（避免憋尿）；性生活后立即排尿并清洗外阴；绝经后女性可局部使用雌激素软膏（改善尿道黏膜萎缩）。六、慢性阻塞性肺疾病（COPD）COPD是基层常见的慢性呼吸系统疾病，我国40岁以上人群患病率约13.7%，以长期吸烟（占80%）为主要危险因素，表现为持续气流受限。临床表现：慢性咳嗽（晨起明显）、咳痰（白色黏液痰，急性加重时变黄脓痰）、活动后气促（进行性加重）；严重者出现桶状胸、呼吸浅快、唇甲发绀。诊断要点：肺功能检查是金标准（使用支气管扩张剂后FEV1/FVC<0.7）；结合吸烟史、症状可临床诊断。需与支气管哮喘（发作性喘息，可逆性气流受限）、支气管扩张（反复咯血，大量脓痰）鉴别。严重程度分级：根据FEV1占预计值百分比分为GOLD1级（≥80%）、2级（50-79%）、3级（30-49%）、4级（<30%）。治疗原则：稳定期以减轻症状、延缓进展为主，急性加重期以控制感染、改善通气为主。-稳定期管理：-戒烟（首要措施），避免吸入粉尘、烟雾。-药物治疗：GOLD2级以上患者使用吸入剂，首选长效β2受体激动剂（LABA）+吸入性糖皮质激素（ICS）（如沙美特罗替卡松50/250μgbid）或长效抗胆碱能药物（LAMA）（如噻托溴铵18μgqd）。-氧疗：静息时PaO2≤55mmHg或SaO2≤88%者，每日吸氧≥15小时（低流量1-2L/min）。-康复训练：缩唇呼吸（用鼻吸气，缩唇缓慢呼气，吸呼比1:2-3）、呼吸操，每周3次，每次20-30分钟。-急性加重期处理：-抗感染：根据痰色（黄脓痰提示细菌感染）选择抗生素，轻中度加重用阿莫西林克拉维酸钾（0.625gtid），重度加重用左氧氟沙星（0.5gqd）或头孢他啶（1gtid）。-平喘：短效β2受体激动剂（如沙丁胺醇气雾剂，2喷qid）+抗胆碱能药物（如异丙托溴铵气雾剂，2喷qid），必要时静脉使用氨茶碱（0.25g缓慢静滴）。-激素：口服泼尼松（30-40mgqd×5-7天），避免长期使用。转诊指征：静息状态下SaO2<85%（需无创/有创机械通气）、意识障碍（肺性脑病）、严重电解质紊乱（如低钠血症）、治疗后仍持续气促（需肺功能复查）。健康指导：接种肺炎球菌疫苗（每5年1次）和流感疫苗（每年1次）；冬季注意保暖，避免感冒；营养支持（高蛋白饮食，如鱼、蛋、豆制品，每日热量比正常高20%）。七、稳定型心绞痛心绞痛是心肌缺血的典型表现，基层门诊中约占胸痛患者的20%，主要由冠状动脉粥样硬化引起，劳累、情绪激动为常见诱因。临床表现：胸骨后或心前区压榨性疼痛（可放射至左肩、左臂），持续3-5分钟（一般<15分钟），休息或含服硝酸甘油（1-3分钟缓解）可缓解；部分患者表现为上腹痛、牙痛（不典型症状）。诊断要点：典型症状结合静息心电图（发作时ST段压低≥0.1mV，缓解后恢复）可初步诊断；运动负荷试验（活动后ST段压低）或动态心电图（捕捉发作时改变）可提高诊断率。需与胃食管反流（胸骨后烧灼感，与体位相关）、肋间神经痛（沿肋间分布，刺痛）鉴别。治疗原则：改善心肌缺血、预防心梗及死亡。-发作期处理：立即停止活动，舌下含服硝酸甘油（0.5mg，5分钟后可重复，最多3次）；无效者需警惕心梗。-缓解期治疗：-抗血小板：阿司匹林（100mgqd），过敏者用氯吡格雷（75mgqd）。-减少心肌耗氧：β受体阻滞剂（如美托洛尔25-50mgbid，目标心率55-60次/分），禁用于哮喘、二度以上房室传导阻滞。-改善缺血：硝酸酯类（如单硝酸异山梨酯20mgbid），注意避免耐药（每日停药8-12小时）；钙通道阻滞剂（如地尔硫䓬30mgtid，用于β受体阻滞剂禁忌者）。-调脂：他汀类（如阿托伐他汀20mgqn，目标LDL-C<1.8mmol/L）。转诊指征：疼痛持续>15分钟（怀疑心梗）、含服硝酸甘油无效、静息状态下发作（静息心绞痛）、新出现的心律失常（如室性早搏>5次/分）。健康指导：避免剧烈运动（可选择散步、太极拳），运动时以不诱发胸痛为度；低盐低脂饮食（每日胆固醇<300mg），控制体重；教会患者记录心绞痛发作频率、持续时间及诱因，定期复查心电图、血脂。八、急性软组织扭伤急性软组织扭伤（如踝关节、腕关节）是基层常见的运动损伤，多因姿势不当、外力牵拉引起，表现为局部肿胀、疼痛、活动受限。临床表现：受伤后立即出现局部疼痛（活动时加重），肿胀（24-48小时达高峰），皮肤淤青（皮下出血），压痛明显，无骨擦音（排除骨折）。诊断要点：根据外伤史及体征可诊断，怀疑骨折时需X线检查（如踝关节扭伤出现外踝压痛、无法负重需拍X线）。治疗原则：遵循“RICE”原则（休息、冰敷、加压、抬高）。-休息（Rest）：停止活动，避免负重（如踝关节扭伤需拄拐）。-冰敷（Ice）：伤后48小时内，每次15-20分钟，每2-3小时一次（用毛巾包裹冰袋，避免冻伤），减少出血和肿胀。-加压（Compression）：使用弹性绷带从远心端向近心端包扎，松紧以能插入1指为宜，减轻肿胀。-抬高（Elevation）：高于心脏水平（如下肢扭伤时垫高小腿），促进静脉回流。-药物治疗：疼痛明显者用非甾体抗炎药（如布洛芬200mgtid），外用双氯芬酸二乙胺乳胶剂（tid）。-康复锻炼：48小时后肿胀消退时开始，逐步进行关节活动度训练（如踝关节背伸/跖屈）、肌肉力量训练（如提踵练习）。转诊指征：关节畸形（怀疑脱位）、活动时骨擦感（骨折）、肿胀进行性加重（提示血管损伤）、皮肤温度降低（动脉损伤）。健康指导：运动前充分热身（5-10分钟动态拉伸）；选择合脚的运动鞋（踝关节扭伤史者可佩戴护踝）；伤后2周内避免剧烈运动，逐步恢复活动量。九、带状疱疹带状疱疹由水痘-带状疱疹病毒（VZV）再激活引起，好发于50岁以上及免疫力低下者，基层门诊中约占皮肤病的5-8%。临床表现：前驱期（1-3天）可有低热、乏力、局部皮肤灼痛（类似神经痛）；随后出现沿单侧神经分布的成簇水疱（不超过体表中线），伴剧烈疼痛（刀割样、电击样）；常见于胸背部（肋间神经）、头面部（三叉神经）。诊断要点：典型皮疹（单侧、带状分布的水疱）结合神经痛可诊断；不典型者（无疹型、顿挫型）需与肋间神经痛、胸膜炎鉴别，可查VZV抗体或PCR检测病毒DNA。治疗原则：早期抗病毒、止痛、预防并发症。-抗病毒治疗：发病72小时内使用效果最佳，首选阿昔洛韦（成人800mgqid×7天），肾功能不全者减量；或伐昔洛韦（1000mgtid×7天），生物利用度更高。-止痛治疗：轻中度疼痛用非甾体抗炎药（如双氯芬酸钠50mgtid）；中重度疼痛用加巴喷丁（起始300mgqn，逐渐加量至300mgtid）或普瑞巴林（75mgbid）；严重疼痛可短期使用曲马多（50mgq8h）。-神经营养：维生素B1（10mgtid）+甲钴胺（0.5mgtid），促进神经修复。-局部处理：水疱未破时用炉甘石洗剂（tid）；水疱破溃后用3%硼酸溶液湿敷（tid），预防继发感染。转诊指征：头面部带状疱疹（尤其是眼支受累，可能导致角膜炎）、皮疹泛发（>3个皮区，提示播散性感染）、疼痛持续>1个月（带状疱疹后神经痛，需专科干预）、免疫缺陷患者（如HIV感染）。健康指导：保持皮疹清洁干燥，避免搔抓（防感染）；穿宽松衣物（减少摩擦）；老年人及免疫力低下者可接种带状疱疹疫苗（如重组带状疱疹疫苗，适用于50岁以上）。十、缺铁性贫血缺铁性贫血（IDA）是最