急诊科上消化道出血临床诊疗指南

急诊科上消化道出血临床诊疗指南上消化道出血是急诊科常见的急危重症，指屈氏韧带以上消化道（包括食管、胃、十二指肠、胰胆及胃空肠吻合术后空肠）的出血，具有起病急、进展快、病情复杂等特点。及时准确的评估、规范有效的治疗是改善预后的关键。以下从临床评估、初始处理、病因诊断、止血治疗、并发症管理及监测随访等方面进行系统阐述。一、临床评估与病情识别（一）临床表现上消化道出血的典型症状为呕血和（或）黑便，其特征与出血部位、速度及量相关。若出血部位在幽门以上且速度快、量大，多表现为呕血，颜色鲜红或混有凝血块；若出血量小或速度慢，血液经胃酸作用后可呈咖啡渣样。幽门以下出血以黑便为主（柏油样便），若出血量大且速度快，血液可反流入胃，同时出现呕血。需注意与咯血鉴别：咯血多有呼吸道病史，血呈鲜红色，含泡沫或痰液，pH偏碱；呕血则有消化道病史，血呈暗红或咖啡渣样，常伴食物残渣，pH偏酸。部分患者以周围循环衰竭为首发表现，如头晕、心悸、乏力、冷汗、晕厥等，尤其老年或合并心脑血管疾病者，可能因代偿能力差而早期出现意识改变。隐性出血（如少量慢性出血）可无明显呕血或黑便，仅表现为缺铁性贫血或粪便潜血试验阳性，需结合实验室检查综合判断。（二）生命体征与出血量评估1.生命体征监测：需动态监测心率、血压、呼吸频率、血氧饱和度及意识状态。心率增快（>100次/分）、收缩压下降（<90mmHg）、脉压差缩小（<25mmHg）提示血容量不足；若出现意识模糊、皮肤湿冷、尿量减少（<0.5ml/kg·h），则为失血性休克的典型表现。2.出血量判断：成人每日消化道出血>5-10ml时，粪便潜血试验阳性；50-100ml可出现黑便；胃内储积血量250-300ml可引起呕血。一次出血量≤400ml时，多无全身症状；400-500ml可出现头晕、心悸；短时间内出血量>1000ml（或超过循环血容量20%），则出现休克表现（如血压下降、心率>120次/分、少尿等）。需注意，血红蛋白（Hb）和血细胞比容（Hct）因血液稀释需24-72小时后才达稳定，早期不能准确反映出血量。（三）病情严重程度分级根据Rockall评分系统（包括年龄、休克状态、伴发病、内镜诊断及出血征象）评估再出血和死亡风险。高危患者（评分≥5分）需紧急干预，中危（3-4分）密切观察，低危（≤2分）可相对保守治疗。二、初始处理：快速稳定生命体征（一）紧急复苏1.体位与氧疗：取平卧位，下肢抬高15°-20°，保持呼吸道通畅，避免呕血误吸。意识障碍者头偏向一侧，必要时气管插管。缺氧或休克患者予高流量吸氧（4-6L/min），维持血氧饱和度>95%。2.建立静脉通路：立即建立2条以上大口径（16-18G）外周静脉通路，必要时行中心静脉置管（如颈内静脉或锁骨下静脉），便于快速补液及监测中心静脉压（CVP）。避免使用下肢静脉（尤其怀疑深静脉血栓或肝硬化患者）。（二）液体复苏1.晶体液优先：初始快速输注等渗晶体液（如0.9%氯化钠、乳酸林格液），首剂500-1000ml（15-20ml/kg），15-30分钟内完成。若血压未回升，可重复输注，目标维持收缩压≥90mmHg、心率≤100次/分、尿量≥0.5ml/kg·h。2.胶体液补充：晶体液输注3000-4000ml仍未纠正休克时，可加用胶体液（如羟乙基淀粉130/0.4，每日最大剂量33ml/kg），但需注意大量胶体可能影响凝血功能，肝硬化患者慎用（可能诱发肝性脑病）。3.输血指征：Hb<70g/L或Hct<25%（无基础疾病者）；Hb<80g/L且存在活动性出血、休克或心脑血管基础疾病（如冠心病、脑梗死）。输血以输注红细胞悬液为主（目标Hb维持70-90g/L），大量出血（>30%血容量）时需补充新鲜冰冻血浆（FFP）和血小板（PLT<50×10⁹/L且有出血倾向）。注意温输血制品（避免低体温诱发凝血障碍），并监测电解质（如高钾血症、低钙血症）。三、病因诊断：明确出血来源（一）常见病因分析1.非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）：占70%-80%，以消化性溃疡（十二指肠溃疡>胃溃疡）最常见（约50%），多有周期性上腹痛、NSAIDs用药史或幽门螺杆菌（Hp）感染史。其次为急性胃黏膜病变（应激性溃疡），常见于严重创伤、大手术、重症感染、多器官功能衰竭等应激状态，或长期使用激素、抗凝药。胃癌（约5%）多见于中老年，伴消瘦、贫血、上腹部包块，出血多为持续性小量。2.静脉曲张性上消化道出血（VUGIB）：占10%-20%，主要由肝硬化门脉高压引起（食管胃底静脉曲张破裂），患者多有肝炎、长期饮酒史，查体可见蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水。其他少见病因包括门脉高压性胃病、布加综合征等。（二）辅助检查选择1.急诊胃镜（24-48小时内）：是诊断的金标准，可明确出血部位、病因（如溃疡、静脉曲张、肿瘤），并判断是否存在活动性出血（如喷射状出血、渗血、血管显露）。检查前需纠正休克（收缩压≥90mmHg），可予去甲肾上腺素冰盐水（8mg+100ml冰盐水）洗胃改善视野。2.实验室检查：血常规（动态监测Hb、PLT）、凝血功能（PT/INR、APTT）、肝肾功能（ALT、AST、ALB、Cr、BUN）、血型+交叉配血、乙肝/丙肝标志物（排除肝病）、血氨（肝硬化患者）。BUN/Cr>30:1提示上消化道出血（血液蛋白在肠道分解）。3.影像学检查：超声（筛查肝硬化、脾大、腹水）、CT增强（怀疑肿瘤、血管畸形或内镜阴性时）。4.选择性腹腔动脉造影：适用于内镜阴性但持续出血（>0.5ml/min）患者，可定位出血灶（如血管畸形、肿瘤出血），并同时行栓塞治疗。四、止血治疗：针对病因的个体化方案（一）非静脉曲张性上消化道出血（NVUGIB）1.药物治疗：-质子泵抑制剂（PPI）：为核心用药，通过抑制胃酸分泌（维持胃内pH>6）促进血小板聚集和凝血块稳定。推荐静脉使用高剂量PPI：首剂奥美拉唑80mg静推，后8mg/h持续静滴（或等效剂量艾司奥美拉唑、泮托拉唑），疗程3-5天。-止血药物：仅作为辅助，如氨甲环酸（1g静滴，2次/日），但不推荐常规使用维生素K、凝血酶等（证据不足）。-其他：合并Hp感染需根除治疗（PPI+铋剂+两种抗生素，疗程14天）；长期使用NSAIDs者需停用或换用选择性COX-2抑制剂（如塞来昔布），并联合PPI维持。2.内镜治疗：内镜下止血是首选，止血成功率>90%。-注射治疗：1:10000肾上腺素溶液（每点1-2ml，总量≤20ml）注射至出血灶周围，适用于渗血或小血管出血。-热凝治疗：高频电凝、氩离子凝固术（APC）或热探头，通过热效应封闭血管，适用于血管显露（ForrestⅠa/Ⅰb级）。-机械止血：止血夹（钛夹）直接夹闭血管，适用于直径<2mm的动脉性出血（如溃疡基底血管）。3.介入治疗：内镜失败或无法耐受手术时，行选择性腹腔动脉造影+栓塞术（TAE），栓塞材料包括明胶海绵、弹簧圈等，止血率80%-90%。4.手术治疗：指征包括：①内镜+药物治疗后仍持续出血（24小时内需输红细胞≥6U）；②反复出血（6周内≥2次）；③怀疑恶性肿瘤；④溃疡穿孔或梗阻。术式根据病因选择（如胃大部切除术、溃疡旷置术）。（二）静脉曲张性上消化道出血（VUGIB）1.降低门脉压力药物：-生长抑素及其类似物：首选奥曲肽（首剂100μg静推，后25-50μg/h持续静滴）或生长抑素（首剂250μg静推，后250μg/h持续静滴），疗程3-5天，可降低门脉压力20%-30%，止血率70%-80%。-血管加压素：因副作用（如心肌缺血、肠缺血），需联合硝酸甘油（5-10μg/min静滴），仅作为二线用药（0.2-0.4U/min静滴，最大0.8U/min）。2.内镜治疗：-食管静脉曲张套扎术（EVL）：通过橡皮圈结扎曲张静脉，止血率>90%，适用于急性出血期。-胃底静脉曲张组织胶注射：聚桂醇或氰基丙烯酸酯（TH胶）直接注射至曲张静脉，形成血栓，止血率95%以上，是胃底静脉曲张出血的首选。3.三腔二囊管压迫：仅作为药物+内镜治疗失败的临时止血措施（≤24小时），需注意压迫时间过长导致黏膜坏死，气囊压力食管囊30-40mmHg、胃囊50-70mmHg。4.介入治疗：经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）适用于：①药物+内镜治疗失败；②Child-PughC级（无法手术）；③反复出血（二级预防）。可降低门脉压力，止血率>90%，但肝性脑病风险较高（约30%）。5.手术治疗：仅用于TIPS失败或无TIPS条件者，术式包括门奇静脉断流术（如贲门周围血管离断术）或门体分流术，需严格评估肝功能（Child-PughA/B级）。五、并发症管理（一）失血性休克在快速补液输血的基础上，若血压仍低（收缩压<70mmHg），可加用血管活性药物（如去甲肾上腺素0.05-0.2μg/kg·min静滴），目标平均动脉压（MAP）≥65mmHg（避免过度升压加重出血）。（二）再出血预防1.NVUGIB：规范使用PPI（疗程4-8周），根除Hp（降低溃疡复发率），避免NSAIDs、酒精等诱因。2.VUGIB：二级预防需长期使用非选择性β受体阻滞剂（如普萘洛尔，目标心率降低25%但≥55次/分），联合EVL（每2-4周1次，直至静脉曲张消失）或TIPS（高危患者）。（三）肝性脑病（肝硬化患者）限制蛋白摄入（<40g/日），予乳果糖（15-30ml/次，3次/日）酸化肠道，口服利福昔明（550mg/次，2次/日）抑制肠道细菌产氨，必要时行血液净化（如MARS人工肝）。六、监测与随访（一）住院期间监测每15-30分钟记录心率、血压、呼吸；每小时记录尿量；每4-6小时复查Hb、Hct（稳定后每日1次）；观察呕血、黑便次数及量（如黑便转黄、隐血转阴提示出血停止）。（二）出院指导1.饮食：出血停止后24-48小时可进温凉流质（如米汤），逐步过渡至半流质、软食，避免粗糙、辛辣、过热食物（NVUGIB）；VUGIB患者需长期软食，避免坚果、油炸食品。2.用药：遵医嘱继续服用PPI（N