结膜炎诊疗指南

结膜炎诊疗指南结膜是覆盖于眼睑内面和眼球前部巩膜表面的一层半透明黏膜组织，富含血管、神经和淋巴组织，具有保护眼表、分泌黏液维持泪膜稳定等重要功能。当结膜受到外界刺激或病原体侵袭时，其血管扩张、炎症细胞浸润，引发结膜充血、分泌物增多、异物感等一系列症状，即为结膜炎。作为眼科最常见的疾病之一，结膜炎可发生于各年龄段人群，但以儿童、学生及免疫力低下者更易高发，且具有一定的季节性，春夏季因过敏原增多、病原体活跃，发病率显著高于其他季节。一、病因与分类结膜炎的病因复杂多样，通常分为感染性与非感染性两大类，明确病因是制定针对性治疗方案的关键。（一）感染性结膜炎由病原微生物感染引起，包括细菌、病毒、衣原体、真菌等，其中前三者最为常见。1.细菌性结膜炎：常见病原体为肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌等。儿童群体中，流感嗜血杆菌是急性细菌性结膜炎的主要致病菌，常继发于上呼吸道感染；成人则以金黄色葡萄球菌多见，部分患者因眼睑卫生不佳（如睑缘炎）或佩戴角膜接触镜（尤其是过夜佩戴）增加感染风险。细菌通过直接接触（如手-眼接触）、间接接触（如共用毛巾、游泳池水污染）传播，潜伏期短（通常1-3天），起病急骤。2.病毒性结膜炎：以腺病毒（占60%以上）和单纯疱疹病毒为主。腺病毒可引起流行性角结膜炎（EKC）和咽结膜热（PCF），其中EKC传染性极强，可通过飞沫、接触传播，常在学校、家庭中暴发流行；单纯疱疹病毒感染多继发于口唇或皮肤疱疹，表现为反复发作的结膜炎症，易累及角膜形成树枝状溃疡。病毒性结膜炎潜伏期约5-12天，起病后症状逐渐加重，持续时间较细菌性更长（2-3周）。3.衣原体性结膜炎：主要由沙眼衣原体（血清型A-C）引起，是发展中国家致盲的主要原因之一。沙眼通过眼-眼或眼-手-眼传播，卫生条件差、共用洗漱用品是主要诱因。急性期表现为滤泡性结膜炎，慢性期因结膜瘢痕收缩导致倒睫、睑内翻，最终损伤角膜。（二）非感染性结膜炎与外界刺激或免疫反应相关，无病原体直接参与。1.过敏性结膜炎：最常见类型，由IgE介导的Ⅰ型超敏反应引起。过敏原包括花粉、尘螨、动物皮屑、化妆品、药物（如阿托品、新霉素）等。季节性过敏性结膜炎（SAC）多见于春夏季，与花粉（如蒿草、豚草）相关；常年性过敏性结膜炎（PAC）则由尘螨、宠物皮屑等持续存在的过敏原诱发。患者多有特应性体质（如哮喘、过敏性鼻炎病史），症状与接触过敏原直接相关。2.刺激性结膜炎：由物理或化学因素直接损伤结膜引起。物理因素包括紫外线（如电焊光、雪地反射）、风沙、烟雾；化学因素包括洗发水、染发剂、消毒剂（如次氯酸钠）、酸碱溶液等。损伤程度与接触时间、浓度相关，轻度表现为充血、刺痛，重度可致结膜坏死、瘢痕形成。3.免疫性结膜炎：与自身免疫异常相关，如干燥综合征（SS）患者因泪腺功能受损，泪液分泌减少，结膜长期暴露于干燥环境，引发慢性炎症；类天疱疮性结膜炎则因自身抗体攻击结膜基底膜，导致结膜瘢痕化、睑球粘连。二、临床表现结膜炎的症状与体征因病因不同而存在差异，详细的临床评估是鉴别诊断的基础。（一）症状1.眼部刺激症状：几乎所有患者均有眼红（结膜充血）、异物感或灼热感，重症者可伴畏光、流泪。病毒性或衣原体性结膜炎因炎症累及角膜，可出现视力模糊；过敏性结膜炎则以剧烈瘙痒为特征，区别于其他类型的“异物感”。2.分泌物增多：是结膜炎的典型表现，性质与病因直接相关。细菌性结膜炎分泌物呈黄色或黄绿色脓性，晨起时可黏住睫毛导致睁眼困难；病毒性结膜炎为水样或浆液性分泌物，量较少；过敏性结膜炎多为白色黏丝状分泌物，常伴鼻痒、打喷嚏等过敏症状；刺激性结膜炎分泌物多为清水样，伴刺痛而非瘙痒。（二）体征1.结膜充血：表现为睑结膜和球结膜血管扩张，呈弥漫性或局限性红色。需注意与“睫状充血”鉴别（后者为角膜周围深层血管充血，提示角膜炎或青光眼，颜色暗红，压之不褪色）。2.结膜水肿：炎症介质释放导致血管通透性增加，球结膜可出现透明或半透明水肿，严重时呈“鱼泡样”隆起，多见于过敏性或重症病毒性结膜炎。3.乳头与滤泡：乳头是结膜上皮增生、血管增生形成的小隆起，顶部可见毛细血管，多见于睑结膜，呈“天鹅绒样”外观，是慢性炎症的标志；滤泡为淋巴细胞聚集形成的半透明结节，中央无血管，多见于病毒性或衣原体性结膜炎（如沙眼的上睑结膜滤泡）。4.假膜/真膜：由纤维蛋白、炎症细胞和坏死组织构成，附着于结膜表面。假膜易剥离，剥离后无明显出血（见于腺病毒性结膜炎）；真膜与结膜组织紧密粘连，强行剥离可致出血（见于白喉杆菌感染或重症腺病毒感染）。5.耳前淋巴结肿大：是病毒性结膜炎的重要体征（如腺病毒、单纯疱疹病毒感染），淋巴结质软、可活动，伴压痛；细菌性或过敏性结膜炎一般无此表现。三、诊断与鉴别诊断结膜炎的诊断需结合病史、症状、体征及实验室检查，重点在于明确病因，排除其他严重眼病（如角膜炎、青光眼）。（一）病史采集详细询问以下信息：-起病情况：急性起病（＜3周）多为感染性或过敏性；慢性起病（＞3周）需考虑免疫性、刺激性或感染未控制（如沙眼）。-接触史：是否接触过结膜炎患者（尤其是家庭成员、同学）、近期游泳史（可能感染细菌性或衣原体性）、过敏原暴露史（如花粉季节、养宠物）。-伴随症状：有无发热、咽痛（咽结膜热）、关节痛（提示自身免疫病）、鼻炎（过敏性结膜炎）。-用药史：是否长期使用含防腐剂的眼药水（如青光眼患者）、近期是否使用过抗生素或激素（可能影响实验室结果）。（二）体格检查1.裂隙灯检查：使用裂隙灯显微镜可更清晰观察结膜细节，如乳头、滤泡的分布（沙眼的滤泡多见于上睑结膜中外1/3）、角膜是否受累（病毒性结膜炎可见角膜上皮点状浸润）。2.眼压测量：对于眼红伴眼痛患者，需排除青光眼（眼压升高＞21mmHg，角膜雾状水肿）。（三）实验室检查1.结膜刮片与染色：取结膜表面分泌物或刮取少量结膜上皮细胞，行革兰染色、吉姆萨染色或瑞氏染色。革兰阳性球菌（如葡萄球菌）提示细菌性；淋巴细胞增多（吉姆萨染色见大量单核细胞）提示病毒性；嗜酸性粒细胞增多（瑞氏染色见橘红色颗粒）提示过敏性。2.病原体检测：细菌培养可明确致病菌及药物敏感性（适用于重症或反复发作的细菌性结膜炎）；病毒分离培养是诊断病毒性结膜炎的金标准，但耗时较长（需5-7天），临床常用免疫荧光法或PCR检测（如腺病毒DNA检测）快速确诊；沙眼衣原体可通过直接免疫荧光法（DFA）检测抗原。3.泪液分泌试验（Schirmer试验）：用于评估泪液分泌量，＜5mm/5分钟提示泪液不足（如干燥综合征）。（四）鉴别诊断1.角膜炎：除眼红、分泌物外，角膜炎患者有明显畏光、视力下降，裂隙灯可见角膜浸润灶或溃疡，荧光素染色阳性。2.急性闭角型青光眼：表现为剧烈眼痛、头痛、恶心呕吐，眼红为睫状充血，角膜雾状水肿，眼压显著升高（＞40mmHg）。3.巩膜炎：眼红为深层巩膜血管充血（紫红色），触痛明显，可伴视力下降，多见于自身免疫病患者。四、治疗原则结膜炎的治疗核心是去除病因、控制炎症、缓解症状，避免并发症（如角膜损伤、睑球粘连）。（一）感染性结膜炎1.细菌性结膜炎：-局部用药：首选广谱抗生素滴眼液，如0.5%左氧氟沙星滴眼液（成人）、0.3%妥布霉素滴眼液（儿童），急性期每1-2小时滴眼1次，症状缓解后改为每日4次，疗程7-10天。对于严重感染（如淋球菌性结膜炎），需联合使用高浓度抗生素（如5000-10000U/ml青霉素滴眼液）每5-10分钟滴眼1次，同时全身应用头孢曲松钠（成人1g/d，儿童25-50mg/kg/d）。-注意事项：避免使用激素（可能加重感染）；患者需隔离，避免共用洗漱用品；佩戴角膜接触镜者需暂停使用，更换新镜片。2.病毒性结膜炎：-抗病毒治疗：0.15%更昔洛韦眼用凝胶或0.1%阿昔洛韦滴眼液，每日4-6次，疗程2-3周。合并角膜浸润者可短期（＜2周）使用低浓度激素（如0.1%氟米龙滴眼液），但需密切监测眼压及角膜上皮修复情况。-辅助治疗：冷敷缓解眼痛，人工泪液（如玻璃酸钠滴眼液）保持眼表湿润。-预防传播：患者需避免到公共场合，接触眼睛后彻底洗手，毛巾、枕套等煮沸消毒。3.衣原体性结膜炎：-局部用药：0.1%利福平滴眼液或15%磺胺醋酰钠滴眼液，每日4-6次；夜间涂0.5%四环素眼膏。-全身用药：成人可口服多西环素100mgbid×3周，儿童（＞8岁）或孕妇（禁用四环素）可口服阿奇霉素1g单次顿服或500mgqd×3天。-并发症处理：出现倒睫、睑内翻时需手术矫正（如睑内翻矫正术），避免角膜损伤。（二）非感染性结膜炎1.过敏性结膜炎：-避免接触过敏原：明确过敏原者（如尘螨）需保持环境清洁（使用除螨仪、防螨床罩），花粉季节减少外出，佩戴护目镜。-局部用药：首选抗组胺药（如0.05%依美斯汀滴眼液，每日2次）联合肥大细胞稳定剂（如2%色甘酸钠滴眼液，每日4次）；中重度患者可短期（＜2周）使用激素（如0.1%氟米龙滴眼液，每日3次），或选择双效作用药物（如0.2%奥洛他定滴眼液，每日2次）；眼痒剧烈时可冷敷（每次10分钟，每日3次）。-全身用药：伴严重过敏症状（如哮喘、荨麻疹）者，口服第二代抗组胺药（如氯雷他定10mgqd）。2.刺激性结膜炎：-立即脱离刺激源：化学烧伤需用大量生理盐水（至少1000ml）冲洗结膜囊，冲洗时间＞15分钟，直至pH值恢复7.0-7.4；物理刺激（如紫外线）可使用人工泪液缓解干燥，必要时短期使用非甾体抗炎药（如0.1%双氯芬酸钠滴眼液，每日4次）。-促进修复：使用重组牛碱性成纤维细胞生长因子滴眼液（每日4次）促进结膜上皮再生。3.免疫性结膜炎：-干燥综合征：以替代治疗为主，使用不含防腐剂的人工泪液（如羧甲基纤维素钠滴眼液）频繁滴眼（每日6-8次），严重者可佩戴治疗性角膜接触镜或行泪点栓塞术。-类天疱疮性结膜炎：需全身使用免疫抑制剂（如口服泼尼松1mg/kg/d，联合环磷酰胺），局部使用激素（如0.1%地塞米松滴眼液）控制炎症，同时定期眼科随访，监测睑球粘连进展。五、预防与随访1.个人卫生：勤洗手（用肥皂和流动水），避免用手揉眼；不与他人共用毛巾、眼霜等个人物品；佩戴角膜接触镜者需严格遵守清洁、消毒规范（每日更换护理液，镜片浸泡时间≥4小时）。2.公共卫生：游泳池、浴池需定期消毒（余氯保持0.3-0.5mg/L），禁止结膜炎患者进入；学校、托幼机构发现病例需及时隔离，教室、玩具用含氯消毒液擦拭。3.过敏预防：过敏体质者可在花粉季节前2周