手足口病诊疗指南(2025年版)

手足口病诊疗指南(2025年版)手足口病是由肠道病毒引起的急性传染病，主要发生于5岁以下婴幼儿，少数可发展为重症甚至死亡。近年来，随着病原学研究深入、诊疗技术进步及疫苗应用普及，临床实践对规范化诊疗提出更高要求。本指南基于最新循证医学证据及临床研究成果，结合我国疾病流行特征，系统阐述手足口病的病原学、流行病学、临床表现、诊断与鉴别诊断、治疗及预防策略，旨在为临床医生提供科学、实用的诊疗指导。一、病原学特征引起手足口病的病原体主要为肠道病毒属中的小RNA病毒科成员，包括柯萨奇病毒A组（CoxA）、肠道病毒71型（EV71）及埃可病毒（Echo）等。其中，CoxA16与EV71为最常见病原体，约占所有病例的70%-80%；其他型别如CoxA4、CoxA5、CoxA6、CoxA10等亦有报道，且近年CoxA6、CoxA10引起的重症病例呈上升趋势。病毒基因组为单股正链RNA，无包膜，对乙醚、氯仿等脂溶剂不敏感，但对紫外线、干燥环境及含氯消毒剂（如84消毒液）敏感；在50℃环境下可被迅速灭活，4℃环境中可存活1年以上，-20℃环境中可长期保存。不同型别病毒的毒力差异显著，EV71因具有较强的神经侵袭性，更易导致脑干脑炎、神经源性肺水肿等重症表现；CoxA16多引起轻症，但部分病例可出现持续高热及皮疹泛发；CoxA6感染常表现为皮疹范围广、脱甲（趾）等特征性表现。二、流行病学特点（一）流行特征手足口病呈全球分布，在我国属于丙类传染病，全年均可发病，夏秋季（5-7月）为高发季节，部分地区冬季（10-12月）可出现次高峰。人群普遍易感，以5岁以下儿童为主（占90%以上），1-3岁幼儿尤为多见；成人多因隐性感染获得免疫，故发病罕见，但可作为病毒携带者传播疾病。（二）传播途径主要通过粪-口途径、呼吸道飞沫及密切接触传播。患者及隐性感染者为主要传染源，发病后1周内传染性最强。病毒可通过患者的粪便、疱疹液、唾液、呼吸道分泌物排出，污染手、毛巾、玩具、餐具等物品或环境表面，经接触传播；亦可通过吸入患者咳嗽、打喷嚏时产生的含病毒气溶胶感染。（三）流行强度我国自2008年将手足口病纳入法定报告传染病以来，年报告病例数波动于100万-260万之间，重症病例占比约0.1%-0.3%，死亡率约0.003%-0.005%。近年随着EV71灭活疫苗的推广应用，EV71相关重症及死亡病例显著下降，但其他肠道病毒型别引起的病例比例上升，需持续关注病毒型别变迁对流行特征的影响。三、临床表现根据病情严重程度，可分为普通型、重型及危重型。（一）普通型（占90%以上）潜伏期多为2-10天（平均3-5天）。起病急，初期表现为发热（多为低热或中等度热，体温38℃-39℃），可伴食欲减退、乏力、咳嗽、流涕等上呼吸道感染症状。发热1-2天后出现皮疹，典型表现为手、足、口腔及臀部等部位的斑丘疹或疱疹：-口腔疱疹：多见于舌、颊黏膜、硬腭及咽峡部，初为红色丘疹，迅速发展为直径2-4mm的疱疹，周围有红晕，疱疹破溃后形成浅溃疡，患儿因疼痛出现拒食、流涎、哭闹。-手足皮疹：多分布于手掌、足底，呈离心性分布，为红色斑丘疹（直径3-7mm），部分转为疱疹，疱疹壁厚、不易破溃，周围有红晕，无疼痛及瘙痒感。-臀部皮疹：可表现为斑丘疹或疱疹，部分病例可累及躯干、四肢。普通型病例病程自限，多数5-7天自愈，皮疹消退后不留瘢痕或色素沉着；少数病例（尤其CoxA6感染）在皮疹消退2-4周后可出现指（趾）甲脱落，多为暂时性，无需特殊处理。（二）重型（约占5%-10%）多由EV71感染引起，少数由其他强毒力型别病毒导致。常在病程1-5天出现神经系统受累表现，提示病情进展：-持续高热：体温≥39℃，常规退热治疗效果不佳；-精神异常：精神萎靡、嗜睡、易惊、烦躁不安或谵妄；-神经系统症状：头痛、呕吐（呈喷射性）、肢体抖动（非寒战性）、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；-自主神经功能紊乱：面色苍灰、四肢发凉、出冷汗、心率增快（＞年龄正常上限）或减慢、呼吸增快（＞年龄正常上限）。（三）危重型（约占0.1%-0.3%）病情进一步恶化，出现心肺功能衰竭或脑疝，多发生于病程3-7天：-神经源性肺水肿：呼吸急促（婴儿＞60次/分，幼儿＞50次/分，儿童＞40次/分）、呼吸困难、口周发绀、咳白色或粉红色泡沫痰；双肺可闻及湿啰音或痰鸣音；-循环衰竭：面色苍白、皮肤发花、四肢湿冷、指（趾）发绀、毛细血管再充盈时间延长（＞3秒）、血压下降或测不出；-脑疝：意识障碍进行性加重（昏迷）、双侧瞳孔不等大或散大、对光反射迟钝或消失、呼吸节律不整（如潮式呼吸、叹息样呼吸）。四、辅助检查（一）实验室检查1.血常规：普通型病例白细胞计数多正常或轻度升高；重症病例早期白细胞计数可升高（＞15×10⁹/L），以中性粒细胞为主；2.血生化：部分病例出现心肌酶（CK-MB、肌钙蛋白I）、肝酶（ALT、AST）轻度升高；重症病例可出现血糖升高（＞8.3mmol/L）、乳酸升高（＞2.0mmol/L），提示组织缺氧或代谢紊乱；3.脑脊液检查：神经系统受累时，脑脊液压力增高，外观清亮，白细胞计数轻度升高（多为（10-100）×10⁶/L），以单核细胞为主，蛋白轻度升高，糖及氯化物正常；4.病原学检测：-核酸检测：采集咽拭子、粪便、疱疹液或脑脊液标本，通过实时荧光定量PCR检测肠道病毒通用型（EV通用引物）及型别特异性（如EV71、CoxA16）核酸，具有快速、敏感的特点，为确诊依据；-病毒分离：将标本接种于RD细胞或Vero细胞进行培养，分离出肠道病毒可明确诊断，但耗时较长（需3-7天），主要用于流行病学研究；-血清学检测：急性期与恢复期双份血清特异性IgG抗体滴度呈4倍以上升高，或急性期血清IgM抗体阳性，可辅助诊断，但因抗体产生延迟，临床应用受限。（二）影像学检查1.胸部X线或CT：普通型病例无异常；重症病例早期（神经源性肺水肿）可见双肺纹理增粗、网格状阴影或斑片状渗出影，进展期表现为大片状实变影；2.头颅MRI：神经系统受累时，可见脑干（尤其延髓、脑桥）、脊髓背侧等部位T2加权像高信号，提示病毒侵袭导致的炎症或水肿；3.超声心动图：重症病例可出现心肌收缩力下降、射血分数降低（＜50%）等心功能异常表现。五、诊断与鉴别诊断（一）诊断标准1.临床诊断病例：-流行病学史：发病前1周内有手足口病接触史，或处于流行季节（夏秋季）、托幼机构等聚集性场所；-临床表现：发热伴手、足、口腔、臀部等部位皮疹（至少2个部位），或无发热但有典型皮疹；-排除其他出疹性疾病。2.确诊病例：临床诊断病例同时具备以下之一：-咽拭子、粪便、疱疹液或脑脊液标本中检测到肠道病毒核酸；-分离出肠道病毒；-血清学检测证实特异性抗体升高。（二）鉴别诊断1.疱疹性咽峡炎：由CoxA2-6、CoxA8、CoxA10等引起，临床表现为发热、咽峡部疱疹（软腭、悬雍垂、扁桃体上极），无手、足、臀部皮疹；2.水痘：由水痘-带状疱疹病毒引起，皮疹呈向心性分布（躯干多、四肢少），初为红色斑疹，迅速发展为水疱（壁薄易破），伴明显瘙痒，可累及头皮及黏膜；3.丘疹性荨麻疹：多由蚊虫叮咬引起，皮疹为红色风团样丘疹（顶端有小水疱），分布于暴露部位（如四肢），伴剧烈瘙痒，无发热及口腔疱疹；4.其他病毒感染（如单纯疱疹病毒、麻疹病毒）：单纯疱疹病毒感染表现为口周或生殖器疱疹，麻疹有特征性麻疹黏膜斑（Koplik斑）及全身斑丘疹（自头面部向躯干四肢扩散）；5.药物疹：有明确用药史，皮疹多为全身性红斑或丘疹，伴瘙痒，无发热及口腔疱疹，停药后可缓解。六、治疗原则治疗需根据病情严重程度分层管理，重点在于早期识别重症倾向，及时干预以降低死亡率及后遗症风险。（一）普通型治疗以对症支持治疗为主，无需抗病毒药物（目前无特效抗肠道病毒药物）。1.一般治疗：-隔离：避免交叉感染，隔离期至皮疹消退后1周（或病程满2周）；-休息与饮食：卧床休息，给予温凉流质或软食（如米汤、粥、果泥），避免辛辣、过热食物刺激口腔溃疡；-口腔护理：可用生理盐水或0.1%氯己定溶液漱口，溃疡处可涂擦重组人表皮生长因子凝胶或西瓜霜喷剂，缓解疼痛；-皮肤护理：保持皮疹部位清洁干燥，避免抓挠，疱疹未破溃时可涂擦炉甘石洗剂，破溃后可用莫匹罗星软膏预防感染。2.对症治疗：-退热：体温≥38.5℃或因发热导致患儿不适时，可给予对乙酰氨基酚（10-15mg/kg/次，间隔4-6小时，24小时不超过4次）或布洛芬（5-10mg/kg/次，间隔6-8小时，24小时不超过4次）；避免使用阿司匹林（可能增加瑞氏综合征风险）；-补液：鼓励多饮水，若因拒食导致脱水（尿量减少、哭时无泪、前囟凹陷），可口服补液盐（ORSⅢ，50-100ml/kg，4-6小时内补足累积损失量）；严重脱水者需静脉补液（按脱水程度计算，等渗性脱水首选0.9%氯化钠与5%葡萄糖1:1混合液）。（二）重型治疗（神经系统受累期）关键在于控制颅内高压、抑制炎症反应，预防病情进展至危重型。1.降颅压：-20%甘露醇：0.5-1.0g/kg/次，每4-8小时静脉快速滴注（30分钟内），根据病情调整剂量及间隔时间；-呋塞米：1-2mg/kg/次，与甘露醇交替使用，减少甘露醇用量及肾损伤风险；-严重颅内高压（如脑疝前兆）可加用高渗盐水（3%氯化钠，3-5ml/kg/次）或人血白蛋白（0.5-1g/kg/次）提高血浆胶体渗透压。2.免疫调节：-静脉注射免疫球蛋白（IVIG）：适用于病情进展迅速、存在神经炎症反应的病例，剂量1-2g/kg（分1-2天给予），可中和病毒、抑制过度免疫反应；-糖皮质激素：仅用于重症脑炎或神经源性肺水肿早期，推荐甲泼尼龙1-2mg/kg/天或地塞米松0.2-0.5mg/kg/天，疗程3-5天，避免长期使用（可能增加继发感染风险）。3.其他治疗：-控制惊厥：地西泮0.3-0.5mg/kg/次（最大剂量10mg）缓慢静脉注射（每分钟＜1mg），或苯巴比妥钠10-20mg/kg/次（负荷剂量），12小时后给予维持量（5mg/kg/天）；-维持内环境稳定：监测电解质（尤其血钾、血钠）、血糖，维持血钠135-145mmol/L，血糖4-8mmol/L（过高时可小剂量胰岛素静脉滴注）；-营养支持：不能经口进食者，给予鼻饲或静脉营养（热卡50-60kcal/kg/天）。（三）危重型治疗（心肺功能衰竭期）需多学科协作（儿科、重症医学科、麻醉科），重点维持呼吸循环功能，控制脑水肿。1.呼吸支持：-神经源性肺水肿：早期给予高流量吸氧（5-10L/min）或无创正压通气（NIPPV，压力支持10-20cmH₂O，呼气末正压4-8cmH₂O）；若血氧饱和度持续＜92%、呼吸窘迫加重，应及时气管插管机械通气（模式选择容量控制或压力控制，呼气末正压（PEEP）5-10cmH₂O，维持动脉血氧分压（PaO₂）80-100mmHg，二氧化碳分压（PaCO₂）35-45mmHg）；-气道管理：定期吸痰（避免过度刺激），监测气道阻力及呼气末二氧化碳分压（PetCO₂），必要时行支气管肺泡灌洗清除气道分泌物。2.循环支持：-液体管理：严格限制入量（60-80ml/kg/天），保持负平衡（出量＞入量10-20ml/kg/天）；-血管活性药物：血压下降时，给予多巴胺（5-10μg/kg/min）或多巴酚丁胺（2-20μg/kg/min）维持血压（收缩压≥年龄正常下限：婴儿≥70mmHg，幼儿≥80mmHg，儿童≥90mmHg）；严重休克时可加用去甲肾上腺素（0.05-0.3μg/kg/min）；-心肌保护：磷酸肌酸钠（0.5-1g/次，每日1-2次）、维生素C（100-200mg/kg/天）改善心肌代谢。3.脑保护：-亚低温治疗：对昏迷患儿可实施选择性头部亚低温（目标体温34-36℃），持续24-48小时，降低脑代谢及氧耗；-避免高碳酸血症：维持PaCO₂正常偏低（35-40mmHg），以减少脑血流、降低颅内压。（四）恢复期治疗病情稳定后，重点进行功能康复训练，促进神经、呼吸、循环功能恢复：-神经系统康复：对遗留肢体运动障碍、吞咽困难者，早期进行被动肢体活动、针灸、高压氧治疗（1-2次/天，疗程10-14天）；-呼吸功能锻炼：逐步降低机械通气支持水平，过渡至无创通气或自主呼吸，鼓励深呼吸、咳嗽训练；-心理支持：对因疾病导致恐惧、焦虑的患儿及家长，进行心理疏导，必要时请心理科会诊。七、预防措施（一）个人及家庭预防1.养成良好卫生习惯：儿童及看护人需勤洗手（用肥皂或洗手液流动水清洗，尤其在饭前、便后、接触公共物品后）；2.避免接触传染源：流行季节减少去人群密集场所（如托幼机构、游乐场），避免与手足口病患儿密切接触；3.环境清洁消毒：定期清洁儿童玩具、餐具、寝具，可用