压疮护理评估单

演讲人：日期:压疮护理评估单目录CATALOGUE01评估基础概念02评估工具介绍03评估实施流程04风险因素分析05护理干预策略06文档记录与管理PART01评估基础概念压疮定义与分类压疮的定义压疮是由于局部组织长期受压，导致血液循环障碍，进而引发皮肤及皮下组织缺血、缺氧、营养不良而发生的溃疡或坏死。常见于长期卧床或行动不便的患者。030201压疮的分类（分期）根据组织损伤程度分为四期，包括Ⅰ期（皮肤完整但发红）、Ⅱ期（部分皮层缺损）、Ⅲ期（全层皮肤缺损）和Ⅳ期（全层组织缺损伴骨骼、肌腱暴露）。此外还包括不可分期压疮（创面被坏死组织覆盖）和深部组织损伤（局部皮肤呈紫色或褐红色）。特殊类型压疮如医疗器械相关压疮（因长期使用医疗器械如面罩、导管等压迫导致）和黏膜压疮（发生在口腔、鼻腔等黏膜部位）。通过系统评估，识别患者发生压疮的高危因素（如活动能力下降、营养不良、皮肤潮湿等），以便及时采取预防措施。根据评估结果，为患者制定针对性的护理计划，包括体位调整、减压装置使用、皮肤护理及营养支持等。定期评估压疮创面的变化（如大小、深度、渗出液等），判断护理措施的有效性，并根据需要调整治疗方案。通过规范评估和干预，减少感染、败血症等严重并发症的发生，提高患者生活质量。评估核心目的早期识别风险制定个性化护理方案监测病情进展降低并发症风险评估适用场景住院患者长期卧床、术后恢复期、重症监护病房（ICU）患者等需定期进行压疮风险评估，尤其是老年、糖尿病或脊髓损伤等高危人群。居家护理行动不便的居家患者（如瘫痪、慢性病患者）需由家属或护理人员定期评估皮肤状况，预防压疮发生。养老机构养老院或康复中心的老年人因活动能力受限，需纳入常规护理评估流程，确保早期干预。术后或特殊治疗患者如长时间手术、使用呼吸机或体外膜肺氧合（ECMO）的患者，需重点关注器械接触部位的皮肤压力损伤。PART02评估工具介绍Braden量表通过评估患者的感觉知觉、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力六个维度，综合预测压疮风险，适用于各类临床环境。Norton量表从身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况五个方面进行评分，尤其适用于老年患者和长期卧床患者的压疮风险评估。Waterlow量表涵盖体型、皮肤类型、性别、年龄、营养不良、神经功能障碍等多个参数，适用于复杂病例的压疮风险分层。EMINA量表专门针对重症监护患者设计，重点评估组织灌注、氧合状态和营养支持等指标，适用于危重症患者的动态监测。常用评估量表概述工具选择标准适用人群匹配性根据患者的年龄、疾病类型和临床环境选择量表，例如Braden量表更适合普通住院患者，而EMINA量表更适合ICU患者。01评估维度全面性优先选择涵盖生理、病理和心理多维度指标的工具，确保风险因素无遗漏。操作便捷性量表应具备清晰的评分标准和简洁的操作流程，便于护理人员快速完成评估。信效度验证选择经过临床验证且信效度高的工具，确保评估结果的准确性和可靠性。020304工具操作方法标准化培训护理人员需接受量表使用培训，包括评分规则、观察要点和记录规范，确保评估一致性。根据患者病情变化调整评估频率，如高危患者需每日评估，中低危患者可每周评估。与营养师、康复师等合作，结合量表结果制定个性化护理方案，如调整体位或改善营养支持。将量表评分纳入电子病历系统，通过趋势分析预测压疮风险变化，及时干预。动态评估频率多学科协作数据整合与分析PART03评估实施流程初步评估步骤皮肤完整性检查全面观察患者皮肤颜色、温度、湿度及有无红斑、水疱或破损，重点关注骨隆突处（如骶尾、足跟、肘部等）的受压情况。风险因素筛查结合患者活动能力、营养状态、感觉功能障碍及合并症（如糖尿病、心血管疾病）进行综合评分，使用标准化工具（如Braden量表）量化压疮风险等级。基础数据记录详细记录患者体重、BMI、日常活动范围及体位变换频率，建立基线数据以便后续动态对比。创面特征分析通过患者主诉或行为观察（如皱眉、呻吟）判断疼痛程度，同时检查创面是否存在异味、发热等感染征象，必要时采集分泌物进行微生物培养。疼痛与感染评估全身状况关联分析结合患者血红蛋白、白蛋白等实验室指标，评估营养缺乏对创面愈合的影响，并排查是否存在低氧血症或循环障碍等系统性风险。若已出现压疮，需测量创面大小、深度，评估坏死组织比例（如黄色腐肉、黑色焦痂）及渗出液性质（浆液性、血性、脓性），并记录周围皮肤红肿或硬结范围。深度评估要点评估注意事项动态监测频率家属教育与记录规范高风险患者需每日复查皮肤状况，中低风险患者可适当延长间隔，但需确保在病情变化（如发热、水肿）时立即重新评估。多学科协作与营养师、康复治疗师协作优化患者蛋白质摄入及体位管理方案，复杂创面需联合外科或伤口护理专家会诊。向照护者演示减压技巧（如30°侧卧位摆放），确保评估结果以结构化表格录入电子病历，避免主观描述导致的偏差。PART04风险因素分析低风险中风险患者活动能力良好，皮肤完整无破损，营养状况正常，无慢性疾病或循环障碍，需定期观察皮肤状态并保持基础护理措施。患者存在轻度活动受限，皮肤局部受压但未破损，可能伴有轻度营养不良或慢性疾病，需增加翻身频率并使用减压装置。风险等级划分高风险患者长期卧床或坐轮椅，皮肤明显受压且出现红斑或表皮损伤，合并严重营养不良、糖尿病或血液循环障碍，需制定个性化护理方案并密切监测。极高风险患者完全无法自主活动，皮肤大面积受压伴深层组织损伤或感染，存在多器官功能衰竭或终末期疾病，需采取紧急干预措施并多学科协作治疗。高危人群识别长期卧床患者因疾病或术后恢复需长期保持同一体位，局部皮肤持续受压导致血液循环障碍，易发生压疮。营养不良患者蛋白质和热量摄入不足导致皮肤弹性下降、修复能力减弱，轻微压力即可引发皮肤损伤。感觉障碍患者如脊髓损伤或糖尿病患者，因神经病变无法感知疼痛或不适，难以及时发现早期压疮迹象。老年患者皮肤变薄、皮下脂肪减少，加之慢性病多发，压疮发生率和严重程度显著高于其他人群。风险评分方法通过感知能力、活动能力、移动能力、营养状况、摩擦力和剪切力6个维度评分，总分越低则压疮风险越高，需针对性调整护理措施。涵盖身体状况、精神状态、活动能力、移动能力和失禁情况5项指标，适用于老年患者及长期照护机构的压疮风险评估。综合年龄、性别、皮肤类型、营养不良、组织营养不良等多项参数，尤其适用于重症患者和复杂病例的风险分层。结合患者实际皮肤状态、体位变化频率及护理措施落实情况动态评估，弥补量表评分的局限性。Braden量表评估法Norton量表评估法Waterlow评分系统临床观察法PART05护理干预策略预防措施设计体位管理与减压技术根据患者活动能力制定翻身计划，使用气垫床、减压敷料或凝胶垫分散压力，避免骨突部位长时间受压。针对高风险患者，每2小时调整体位并记录皮肤状况。皮肤清洁与保湿采用pH值平衡的清洁剂轻柔清洗皮肤，避免摩擦损伤。干燥后涂抹屏障霜或润肤剂，维持皮肤完整性，尤其关注失禁患者的会阴部护理。营养支持与评估联合营养师制定高蛋白、高热量饮食方案，补充维生素C和锌以促进组织修复。定期监测血清白蛋白和前白蛋白水平，纠正营养不良状态。按国际NPUAP分期标准（Ⅰ-Ⅳ期）选择敷料，Ⅰ期使用透明薄膜保护，Ⅱ期应用水胶体敷料，Ⅲ/Ⅳ期采用藻酸盐或泡沫敷料结合清创术。感染性伤口需局部抗菌治疗。治疗方案制定伤口分级处理评估患者疼痛程度后，使用非甾体抗炎药或局部利多卡因凝胶缓解症状。合并感染时，根据细菌培养结果选择敏感抗生素系统性治疗。疼痛控制与炎症管理组建包含伤口护理师、物理治疗师和社工的团队，制定个性化康复计划，如压力再分布训练、心理疏导及家庭环境改造指导。多学科协作方案标准化评估工具应用对深部组织损伤患者定期进行红外线成像或超声检查，监测组织灌注情况。每周检测炎症指标（CRP、WBC）评估感染控制效果。影像学与实验室跟踪患者及家属教育反馈通过可视化图表向家属讲解护理要点，发放居家护理手册。每月召开家庭会议收集执行难点，调整干预策略并记录依从性数据。采用Braden量表每周评分，动态追踪压疮风险变化。伤口愈合情况通过PUSH工具（长宽深度、渗液量、组织类型）量化记录。效果监测机制PART06文档记录与管理实时性与准确性评估单应在每次换班或患者状况变化时及时更新，数据需基于实际检查结果，禁止主观推测或复制既往记录。信息完整性要求评估单需涵盖患者基本信息、压疮风险评分、皮肤状况描述、护理措施记录等内容，确保无遗漏项，所有字段需由责任护士逐项填写并签字确认。标准化术语使用采用国际通用的压疮分期术语（如Ⅰ期至Ⅳ期、不可分期等），避免主观描述，确保不同医护人员对评估结果理解一致。评估单填写规范数据存档标准电子与纸质双备份电子档案需上传至医院信息系统并加密存储，纸质版评估单按患者编号归档，保存于指定病案室，确保可追溯性。定期归档与销毁非活跃病例的评估单每季度集中归档，超过保存期限的文件需经审批后按医疗废物处理流程销毁，并记录销毁清单。存档过程需符合医疗数据保护法规，患者敏感信息（如姓名、病历号）需脱敏处理，仅授权人员可