抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的专家共识总结2026

抗凝技术在危重症肾脏替代治疗应用的专家共识总结2026一、背景与目的危重症患者常合并多器官功能衰竭，急性肾损伤（AKI）发生率高达50%。肾脏替代治疗（RRT）是重要支持手段，而抗凝是保证RRT顺利实施的关键。然而，危重症患者病情复杂，抗凝需求差异大，且缺乏统一指导。本共识由国内多学科专家共同制定，旨在规范抗凝技术的选择与应用，降低出血和血栓风险。二、共识形成方法制定流程：通过检索国内外文献（关键词：血液透析、抗凝等），结合最新指南和临床经验，经多次线上/线下讨论形成共识。推荐强度：强推荐：明确有效或有害，专家高度一致（如RCA用于高出血风险患者）。弱推荐：效果不确定或利弊相当（如某些特殊情况下的抗凝剂选择）。三、凝血生理与抗凝机制1.凝血过程

凝血分为外源性（组织因子途径）和内源性（接触激活途径）两条通路，最终通过共同途径生成凝血酶，促使纤维蛋白形成血栓。血小板活化是凝血的关键步骤。2.抗凝机制

抗凝剂通过以下方式阻断凝血：整合钙离子（如枸橼酸盐）：阻断凝血酶原激活。抑制凝血因子（如肝素）：增强抗凝血酶活性，灭活Xa和IIa因子。直接抑制凝血酶（如阿加曲班）：阻止纤维蛋白生成。减少血小板活化（如前列环素）：抑制血小板聚集。四、出凝血状态评估与抗凝剂选择1.评估内容病史：出血或血栓病史、用药史（如抗血小板药物）。实验室指标：常规指标：APTT、ACT、PT、血小板计数、D-二聚体、FIB等。特殊检测：抗凝血酶（AT）活性、抗Xa因子活性、蛋白C/S、狼疮抗凝物。风险评估工具：出血风险：HAS-BLED评分（房颤患者）。血栓风险：CHA2-DS2-VASc评分（房颤患者）。2.抗凝剂选择原则患者风险推荐抗凝剂无出血风险肝素、低分子肝素（IHD）；RCA（CRRT首选）轻中度出血风险RCA（首选）、小剂量肝素/低分子肝素、甲磺酸萘莫司他重度出血/活动性出血RCA、甲磺酸萘莫司他（半衰期短，易被透析清除）HIT患者阿加曲班、类肝素（如达那肝素）肝衰竭患者RCA（需监测枸橼酸蓄积）、甲磺酸萘莫司他；避免阿加曲班（依赖肝脏代谢）五、常用抗凝剂的使用与监测1.肝素类普通肝素：用法：IHD首剂10-20U/kg，维持10-20U/kg/h；CRRT首剂5-15U/kg，维持5-10U/kg/h。监测：ACT（140-180秒）或APTT（基线1.5-2.5倍）。并发症：出血、HIT（免疫性血小板减少）、骨质疏松。低分子肝素：优势：抗Xa为主，出血风险较低，生物利用度高。缺点：依赖肾脏代谢，肾功能不全时需减量。2.局部枸橼酸盐抗凝（RCA）机制：枸橼酸结合体外循环中的钙离子，阻断凝血；静脉端补充钙剂避免低钙血症。用法：动脉端输注4%枸橼酸钠，调整剂量维持体外钙离子0.25-0.40mmol/L。监测：每1-2小时测离子钙、钠、pH；每24小时测总钙、乳酸。并发症：代谢性碱中毒/酸中毒、低钙血症。3.甲磺酸萘莫司他特点：短效丝氨酸蛋白酶抑制剂，抑制凝血酶、Xa因子等，半衰期仅8分钟。适用场景：高出血风险、肝衰竭、HIT患者。监测：ACT（180-250秒）或APTT（基线2.0-2.5倍）。4.阿加曲班特点：直接凝血酶抑制剂，半衰期短（15-30分钟），经肝脏代谢。适用场景：HIT患者。监测：APTT（基线1.5-2.0倍）。六、特殊患者的抗凝策略1.脑卒中/脑外伤首选RCA，避免加重脑水肿。CRRT优于IHD（对颅内压影响小）。2.心脏大手术联合体外膜肺氧合（ECMO）时，需增加枸橼酸剂量并密切监测蓄积风险。3.肝衰竭慎用肝素（AT活性低时效果差）；优先选择RCA或甲磺酸萘莫司他。4.COVID-19相关ARDS高凝状态显著，需加强抗凝（如增加肝素剂量）。5.妊娠及产妇妊娠期高凝，可增加抗凝剂量；分娩后警惕纤溶亢进，优先局部抗凝。七、并发症处理抗凝剂常见并发症处理措施普通肝素出血、HIT鱼精蛋白拮抗（1mg:100U）；停用肝素，换用阿加曲班或类肝素。低分子肝素出血鱼精蛋白部分中和（0.5-1mg/mg肝素）；输注凝血因子VIIa。RCA代谢紊乱、低钙血症调整枸橼酸和钙剂输注速度；纠正酸碱失衡。甲磺酸萘莫司他过敏、高钾血症立即停药，对症处理。阿加曲班出血无拮抗剂，停药后凝血功能自行恢复。八、未来研究方向优化RCA技术：简化操作流程，研发自动化设备。新型抗凝剂：如XI因子抑制剂（减少出血风险）。特殊人群药代动力学：类肝素在肾功能不全患者中的代谢特点。临床证据补充：设计高质量RCT验证不同抗凝策略的长期效果。九、总结本共识系统梳理了危重症RRT抗凝技术的