护理干预及早期观察在新生儿黄疸的应用

论文题目护理干预及早期观察在新生儿黄疸的应用

目录摘要…………………I第一章绪论…………1第二章临床资料和方法………………12.1资料………………12.2黄疸干预判断标准…………………22.3统计学方法…………………22.4方法……………22.5早期病情观察………………22.5.1调查危险因素……………22.5.2观察患儿进食及排便情况……………32.5.3观察患儿全身皮肤、巩膜黄疸情况及胆红素监测…………32.6护理干预…………32.6.1蓝光治疗的护理………………32.6.2换血的护理……………………42.6.3抚触……………52.6.4游泳……………52.6.5患儿家属的心理护理…………62.6.6健康教育………………………6第三章结果……………73.1两组患儿黄疸消退时间比较……………………73.2两组患儿胆红素消退情况比较…………………73.3两组患儿第一次排胎便时间比较………………83.4两组患儿第一次排黄便时间比较………………8第四章结论……………84.1个性化护理干预有效缩短患儿黄疸消退时间…………………84.2护理人员早期观察病情观察促进患儿早日康复……9参考文献…………10致谢………………11PAGEI摘要目的探讨对新生儿黄疸的有效护理干预，使该病的治愈率得到进一步的提高，降低其并发症发生率。方法选取我科2017年6月到2018年6月在我科住院的84例新生儿黄疸患儿，将84例新生儿黄疸患儿随机分为实验组42例和对照组42例，对照组予以传统的护理方法，实验组在对照组的基础上给予早期观察、光疗护理、换血护理、新生儿抚触，游泳等护理干预措施，比较并分析两组患儿黄疸消退时间及胆红素指数下降情况。结果护理干预及早期观察有利于新生儿肠道的蠕动和排除胎便，促进胆红素大量、尽快排除体外，缩短新生儿退黄时间，是预防胆红素脑病的重要手段，提高其生命质量。结论新生儿高胆红素血症发病率非常高，对新生儿生命质量造成非常严重的影响，但大多数是可逆的。所以对新生儿高胆红素患儿进行早期观察是很重要的。及时调查了解患儿的危险因素并观察患儿进食、排便、皮肤、巩膜黄染情况及监测胆红素指标等，有效预防由非结合胆红素或血液中游离胆红素升高而导致的胆红素脑病。关键词：新生儿黄疸，护理干预，早期观察中南大学网络教育毕业论文（设计）PAGE11第一章绪论新生儿黄疸又名新生儿高胆红素血症，是新生儿期最常见的疾病之一，是因为胆红素（主要是未结合胆红素）在体内积聚而引发的皮肤、巩膜等黄染现象。新生儿黄疸分为两种其中包括生理性和病理性。出生后24小时内出现的黄疽、血清胆红素足月儿超过220.6umol/L（12.9mg/L）、早产儿超过256.5umol/L（15mg/L）或每日血清胆红素超过85umol/L（5mg/L）均可诊断为病理性黄疽。严重的病理性黄疸可引起脑部的损伤，甚至留下后遗症，综上所述，新生儿高胆红素血症发病率虽然很高，但是其大多数都是可逆的。首先要加强围产期保健，降低由围产因素所引起的高胆红素血症。对高危儿、早产儿以及黄疸出现早、发展快的新生儿应高度重视。对所有的新生儿，都应采取各种预防的护理措施，减少胆红素的吸收。对出现高胆红素血症的新生儿都应积极对症处理，促进胆红素尽快排出体外。有研究指出，部分新生儿早期母乳供应不足，喂养次数不多，新生儿肠道蠕动缓慢，会导致胎便排泄延迟，加重胆红素吸收。护理干预及早期观察有利于新生儿肠道的蠕动和排除胎便，促进胆红素大量、尽快排除体外，缩短新生儿退黄时间。当新生儿处于某种病理情况下，如新生儿溶血病、窒息、缺氧、酸中毒（尤其高碳血症）、新生儿败血症、高热、低体温及低蛋白血症、G6PD酶缺乏、新生儿肝炎等，容易形成胆红素脑病，因此应进行早期观察及干预治疗和周密细致的护理。第二章临床资料和方法2.1资料选取我科2017年6月到2018年6月在我科住院的84例新生儿黄疸患儿，将84例新生儿黄疸患儿随机分为实验组42例和对照组42例，对照组予以传统的护理方法，实验组在对照组的基础上给予早期观察、光疗护理、换血护理、新生儿抚触，游泳等护理干预措施。其中足月男婴41例，足月女婴43例，最小年龄为22小时，最大年龄为20天。体重均在2.44~4.20kg，出生后Apger评分均为7~10分，外观无畸形，所有患儿血清总胆红素值都>205umol/L（11.9mg/L）。两组患儿在日龄、体重、性别及黄疸程度上对比无明显统计学差异(p>0.05)。2.2黄疸干预推荐标准不同出生时龄的足月新生儿黄疸干预推荐标准时龄(h)总血清胆红素水平（umol/L)考虑光疗光疗光疗失败换血~24≥103(≥6)≥154(≥9)≥205(≥12)~48≥154(≥9)≥205(≥12)≥291(≥17)~72≥205(≥12)≥257(≥15)≥342(≥20)>72≥257(≥15)≥291(≥17)≥376(≥22)注:括号内数值为mg/dl值，1mg/dl=17.1umol/L2.3统计学方法利用SPSS17.0统计分析软件进行数据分析计量资料以均数标准差表示，用t检验。p<0.05代表无差异性，具有统计学意义。2.4方法对照组给予保暖、母婴同室、母乳喂养、按需哺乳、药物治疗等基础治疗和护理，而实验组在对照组基础上同时进行早期观察及新生儿抚触、光疗护理、换血护理、游泳、对其家属的心里护理、健康教育等护理干预。2.5早期病情观察皮肤黄染是新生儿黄疸早期唯一的症状，新生儿这一特殊群体，不能进行自我表达，只有依靠我们细致入微的观察，观察患儿进食及排便情况、观察患儿皮肤黄染、巩膜情况、观察患儿精神情况。2.5.1调查危险因素首先要了解是否存在容易导致加重患儿黄疸的因素，比如是否有宫内感染、早产等，患儿是否是糖尿病母亲新生儿以及患儿血型与父母血型是否相符，如有上述情况应加强观察2.5.2观察患儿进食及排便情况观察并记录患儿进食时间、进食量及进食次数，增加有效进食次数可以刺激胃肠道蠕动，有利于排便，促进胆红素的排出。观察并记录患儿排便情况及次数，如出生后胎便延迟排泄超过12小时，容易导致加重胆红素肠道循环负荷。对于胎粪排泄延迟的患儿可以给于抚触，特别是对腹部的抚触[1]。2.5.3观察患儿全身皮肤、巩膜黄染情况及胆红素监测患儿最早出现黄染的是皮肤及巩膜，然后在是躯干、四肢最后才是手足心。因此应每天用经皮黄疸仪检测患儿前额、胸部黄疸情况，0-24小时经皮测黄疸值不超过5mg/dl、24-48小时经皮测黄疸值不超过10mg/dl、48小时以上经皮测黄疸值不超过13mg/dl。如超过上诉值，应立即报告医生，提供治疗依据。对于出生后24小时内出现皮肤、巩膜黄染，应注意警惕ABO溶血病和胆红素脑病的发生。2.5.4观察生命体征变化观察患儿精神状况，若患儿出现吃奶少、拒奶、嗜睡、反应差、拥抱反射减弱、抽搐、尖叫、角弓反张等，应该注意防止胆红素脑病的发生。观察患儿体温、呼吸、脉博等生命体征变化，判断有无感染及核黄疸的发生[2]。2.6护理干预2.6.1蓝光护理光疗是目前为止治疗新生儿黄疸的重要方法，是普遍采用、简便易行的方法，光疗包括很多种，以蓝光治疗最佳。蓝光照射是目前常用的有效退黄方法。患儿蓝光治疗前应先洗澡清洁皮肤，可减少感染的发生，洗澡后不宜扑粉，以免阻碍光线照射皮肤。给患儿洗澡，操作过程应规范、动作轻柔、迅速（尽量在10分钟内完成），注意保暖和安全。在洗澡过程中并与患儿进行情感交流；患儿病情危急时应待生命体征平稳后方可洗澡；洗澡时勿使水或沐浴露进入耳、眼、口。洗澡过程中注意观察患儿精神和呼吸情况。洗澡后为新生儿戴好帽子，注意头部保暖。

新生儿用物要一婴一用，避免交叉感染。患儿最初开始接触蓝光光疗箱时由于环境陌生，容易哭闹，出汗比较多，此时护士应及时给予患儿皮肤护理，保持皮肤清洁干燥且应避免受凉，特别是对于有蓝光性皮疹患儿，可遵医嘱给予地奈德乳膏擦在皮疹处，看脐部是否感染或者有脓性分泌物排出，必要时及时给脐部护理避免感染导致黄疸加重。患儿应裸体放于光疗箱内，尽量使皮肤更多的暴露，使身体与蓝光有较大的接触面积，以提高治疗效果。光疗时应使患儿四肢舒展，尿不湿面积要小，使其背部皮肤和胸部皮肤轮流照射。应剪短指甲或带手套，防止因哭闹、手足舞动，而抓破皮肤甚至擦伤皮肤。光疗中患儿应用蓝光眼罩遮盖住双眼，黑布遮住生殖器，防止损害视网膜及生殖器功能。患儿哭闹时予以触摸，既可保证治疗的顺利进行，又能满足患儿被爱的需要。光疗下箱内温应维持在32℃左右。光疗的同时应给予静脉补充水、电解质及药物的输注。我科采用留置针穿刺进行输液，可减少反复穿刺给患儿带来的痛苦，并用输注泵控制输液滴数，使药物均衡输入。输液期间护士应该做到经常巡视，注意观察仪器工作状态，并测量患儿的生命体征是否正常，要不定时的观察有无光疗及输液引起的不适，患儿没有形成规律的饮食习惯，多数情况是按需哺乳，每次以患儿哭闹为准，由于新生儿食管较短且胃呈水平位光疗时又不能抱起拍背，难以促进胃内空气的排出，易出现吐奶，因此喂奶时和喂奶后应协助患儿取右侧卧位，减少吐奶、呛奶及窒息的危险，对于母乳性黄疸的患儿，在蓝光照射的同时应暂停母乳喂养，提早人工喂养。光疗结束后，应注意保暖，在清洁皮肤后及时为患儿穿上衣服。。光疗后患儿易出现腹泻，所以应注意清洁臀部，勤换尿不湿，涂抹紫草油，防红臀及臀部皮肤破溃。护士观察患儿黄疸的消退情况及有无发热等[3]。2.6.2换血护理严格执行查对制度，换血前仔细核对患儿姓名、床号、性别、化验结果、手术同意书等。在换血前穿刺好动、静脉，穿刺成功后静脉端连接好输血装置及血，动脉端先连接10ml注射器并进行回抽或注射1u/ml肝素0.5ml，换血前一定要回抽回血，避免血凝块进去动脉。在心电监护下进行动、静脉同步换血,静脉入血，动脉出血。根据患儿的一般情况、体重、心功能等强调同步，以保持内环境的稳定。换血前、换血中、换血后应各采集血标本一次，以检测血红蛋白、胆红素、红细胞、血糖、血钙等指标。并准确记录输出量、输入量及时间。换血过程中要注意静脉压的监测，根据静脉压的高低调整抽注量。正常新生儿静脉压在8cmH2O（0.78kPa）以下，每换血100ml时测量一次。如静脉压超过8cmH2O（0.78kPa）时，应考虑是由血量过多引起的充血性心力衰竭。宜多抽少注，以降低静脉压。当静脉压低时则说明血容量不足，宜少抽多注，出入量差不可超过60～70ml。可等静脉压恢复正常后再等量换血。换血量通常是新生儿血容量的2倍。新生儿血容量一般为80ml/kg，所以换血量应为150～180ml/kg。换血中每次更换的血量应为10～20ml，换血量是根据患儿对换血的耐受能力而决定。每次交换量绝对不能超过总换血量的10％，一般情况下是每次开始量用10ml，如进行顺利且患儿体重大于2kg，以后每次可换血20ml，换血时间一般为1～2小时。如使用输液泵，以2～4ml/kg/min速度在无菌操作下经外周动静脉进行同步换血，并同时静脉输注钙剂。双倍血容量换血可降低循环中60％胆红素和抗体并换出大约85％～90％的致敏红细胞。换血后应禁食2～4小时,取头偏向一侧仰卧位,以防呕吐物误吸进入气管造成窒息。2.6.3抚触抚触是指通过抚触者的双手对患儿全身各个部位皮肤进行有顺序、有手法有技巧的抚摸和按触，让大量温和良好的刺激通过皮肤传达到中枢神经系统，以产生积极的生理效应，可促进患儿生理和情感健康发育的方法。抚触可促进智力发育、促进呼吸循环功能、增强机体的体液和细胞免疫功能、提高机体对疾病的抵抗力、减少哭闹、改善睡眠节律。促进消化，加速患儿排便以减轻黄疸症状。在进行蓝光照射前为患儿做一次抚触，患儿应清醒、不倦怠、不过饱、不饥饿、不烦躁时进行。每次10-15分钟，应在暖箱内或者蓝光辐射保暖台上进行。抚触前应该调节室温至26-28℃，并洗净双手，将润肤油适量倒入手心，并搓热手掌在进行抚触。抚触的先后顺序为：头面部-胸部-腹部-上肢-下肢-背部-臀部。抚触时特别要注意抚触额部时应在太阳穴稍停留；抚触胸部时应避开乳头，避免引起患儿不适；抚触腹部时应避开脐部，顺时针抚触；抚触时应动作轻柔、力度适当每个动作重复4-6次。抚触不能局限于机械的手法，抚触应传递爱与关怀，通过语言及目光等与患儿进行情感交流。抚触过程中如患儿出现哭闹、肤色异常、呕吐等应暂停抚触经过安抚没有好转，应停止抚触。2.6.4游泳游泳有利于生长发育、神经系统发育、促进胎便及胆红素排出，并减少因肠蠕动而导致胆红素肠道内重吸收，缩短胎便转黄的时间。如患儿Apgar评分低于8分、小于33周早产、体重低于1900g的禁忌游泳，患儿游泳时应清醒、不倦怠、不过饱、不饥饿、不烦躁，应在哺乳后一小时后进行。游泳水桶深不超过50cm而且需保证患儿脚不了触及桶底。将室内温度调至26-28℃，将水温调至38-40℃，使用一次性的游泳池内套袋，一人一桶水，水内加水疗溶质后搅拌均匀，形成内似母体的羊水环境，在游泳时护士必须距离患儿不超过40cm，为患儿贴上肚脐防水贴，选择合适且用消毒液浸泡过的游泳圈，套在患儿颈部。在游泳过程中为患儿播放轻音乐，用手在水中搅动，并轻轻推动游泳圈，以促进患儿在水中运动。在游泳结束后用75%的酒精为患儿做一次脐部护理。2.6.5家属的心理护理由于家属对于新生儿高胆红素血症缺乏认知而产生的恐惧感，怕留下后遗症。对住院后期间胆红素上升而产生的焦虑，而表现出的反复对病情进行询问。对住院后患儿面对的各种侵入性操作及检查而心疼孩子。对于治疗方案的怀疑，而表现出得拒绝配合治疗并采用自己所谓的办法进行处理。对住院费用的压力，对家属来说住院费是一个十分敏感的问题，容易激化护理服务不满意而引起医疗纠纷。针对以上这些问题，我们护士可以通过对患儿家属进行详细的病情介绍，讲解病理性黄疸和生理性黄疸的区别、黄疸的一般治疗方案、黄疸的护理措施，对患儿可能出现的后遗症进行说明。并主动介绍检查步骤，以真诚的态度告诉家属，“我们会尽量减轻患儿所承受的痛苦”，在穿刺是也应该提高穿刺水平。可以通过健康教育，对家属进行医疗及护理费用的宣教，这样既可以避免因为医疗费用引起的不满和纠纷[4]。2.6.6健康教育新生儿出生后，应密切观察患儿皮肤黄染情况，注意有无过早出现或过迟消退，黄染是否加重或黄疸是否出现退而复现的情况，以便于及早考虑病理性黄疸的可能；注意观察新生儿的全身症状，有无精神萎靡、嗜睡、吸吮困难、惊厥不安、四肢强直或抽搐等症状[5]。以便及早发现胆红素脑病，及时治疗；注意保护患儿皮肤、脐部及臀部的清洁，防止破损及感染的发生。注意患儿卫生，定时更换潮湿衣物，做好皮肤护理，多晒太阳，在晒太阳时应注意保护患儿眼睛及预防晒伤，遵医嘱适量补充维生素、微量元素，根据医嘱服药，注意门诊随诊。足月出生新生儿黄疸通常在2周内消退，若患儿皮肤黄疸加深或退而复现应立即就诊，母乳性黄疸患儿，可继续母乳喂养，如患儿黄疸严重，可暂时停止母乳喂养，待黄疸消退后再恢复母乳喂养。G6PD缺陷患儿，需禁食蚕豆及蚕豆制品，患儿衣物保管时应禁用樟脑丸，禁止使用抑制葡萄糖醛酸苷转移酶的药物，发生胆红素脑病患儿，应及时就医以免耽误病情。室内空气保持清新，温度维持在18-22℃，湿度维持在55%左右。结果3.1两组患儿黄疸消退时间比较：通过护理干预后实验组患儿黄疸消退时间为5.5±1.7*天，对照组患儿黄疸消退时间为9.4±2.0天，故实验组患儿黄疸消退较对照组患儿消退快，详见表1，*P<0.05为差异有统计学意义。表1:两组患儿黄疸消退时间比较组别n黄疸消退时间实验组425.5±1.7*对照组429.4±2.0注:与对照组比较，*P<0.053.2两组患儿胆红素消退情况比较:通过护理干预后实验组患儿胆红素消退情况：入院时:265.3±31.9治疗后1d：254.9±27.9治疗后3d：171.8±20.7治疗后5d：104.5±11.1*，对照组患儿胆红素消退情况：入院时:263.8.±31.2治疗后1d：259.1±28.6治疗后3d：208.4±22.8治疗后5d：161.1±16.2，故实验组患儿胆红素消退情况较对照组患儿胆红素消退情况快，详见表2。*P<0.05为差异有统计学意义。表2:两组患儿胆红素消退情况比较组别n入院时治疗1d后治疗3d后治疗5d后实验组42265.3±31.9254.9±27.9171.8±20.7104.5±11.1*对照组42263.8.±31.2259.1±28.6208.4±22.8161.1±16.2注:与对照组比较，*P<0.053.3两组患儿第一次排胎便时间比较:通过护理干预后实验组患儿第一次排胎便时间为0-24h有38个，24-48h为4*个，对照组患儿第一次排胎便时间为0-24h有34个，24-48h为8*个，故实验组患儿第一次排胎便时间较对照组患儿第一次排胎便时间明显缩短，详见表3，*P<0.05为差异有统计学意义。表3:患儿第一次胎便排便时间比较组别n0-24h(n)24-48h(n)实验组42384*对照组42348注:与对照组比较，*P<0.053.4两组患儿第一次排黄便时间比较:实验组患儿第一次排黄便时间<48h为19个，48-72h为18个，>72h为5**，对照组患儿第一次排黄便时间<48h为6个，48-72h为18个，>72h为18，故实验组患儿第一次排黄便时间较对照组患儿第一次排黄便时间明显缩短，详见表4，*P<0.05为差异有统计学意义。表4:患儿第一次排黄便时间比较组别n<48h(n)48-72h(n)>