2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核题与答案一、单项选择题（每题2分，共20题）1.关于首诊负责制的表述，正确的是：A.首诊医师仅对本科疾病负责，跨科疾病无需处理B.患者在诊疗过程中若需转科，首诊医师应完成病历记录并与接诊医师做好交接C.急危重症患者因无家属签字，首诊医师可拒绝抢救D.首诊负责制仅适用于门诊患者答案：B（解析：首诊医师需对患者全程负责，跨科患者应完成交接；急危重症需先抢救再补手续；适用于门急诊及住院全流程）2.三级查房制度中，关于主任医师（或副主任医师）查房的要求，正确的是：A.每周至少1次，每次查房时间≤30分钟B.每周至少2次，重点检查疑难、危重、抢救患者C.每日1次，仅针对新入院患者D.仅需审阅病历，无需现场查看患者答案：B（解析：主任医师/副主任医师每周至少2次查房，需现场查看患者，重点关注疑难、危重病例）3.下列哪项不属于术前讨论的必须内容？A.患者手术指征与禁忌症分析B.麻醉方式选择及风险评估C.主刀医师的门诊量统计D.术后并发症预防及处理方案答案：C（解析：术前讨论需涵盖手术指征、麻醉风险、术中难点、术后管理等，不包括医师门诊量）4.危急值报告制度中，接收人员需在多长时间内反馈处理措施？A.5分钟B.10分钟C.15分钟D.30分钟答案：D（解析：临床科室接收危急值后，需在30分钟内完成处理并记录）5.关于病历书写时限，错误的是：A.门（急）诊病历由接诊医师在接诊时及时完成B.入院记录应在患者入院后24小时内完成C.抢救记录应在抢救结束后6小时内补记D.死亡记录应在患者死亡后48小时内完成答案：D（解析：死亡记录需在患者死亡后24小时内完成）6.手术安全核查的“三方”不包括：A.手术医师B.麻醉医师C.手术室护士D.患者家属答案：D（解析：三方为手术医师、麻醉医师、手术室护士，患者或家属参与身份核对但非核查主体）7.分级护理制度中，一级护理患者的护理要点不包括：A.每小时巡视患者，观察病情变化B.实施床旁交接班C.按需准备急救药品和设备D.每日测量体温、脉搏、呼吸1次答案：D（解析：一级护理需每4小时测量生命体征，或遵医嘱）8.下列哪项符合病历书写“客观、真实、准确、及时、完整、规范”的要求？A.上级医师修改病历时直接覆盖原内容B.用“患者自述”代替查体结果描述C.抢救记录补记时注明补记时间和补记人D.电子病历中复制粘贴前一日病程记录答案：C（解析：修改病历需保留原记录；查体结果需客观描述；复制粘贴需修改关键内容；补记抢救记录需注明时间和补记人）9.抗菌药物分级管理中，限制使用级抗菌药物的处方权由：A.住院医师获得B.主治医师及以上资格医师获得C.副主任医师及以上资格医师获得D.主任医师获得答案：B（解析：非限制级由住院医师；限制级由主治医师及以上；特殊使用级需会诊后由高级医师开具）10.死亡病例讨论应在患者死亡后几日内完成？A.3日B.5日C.7日D.10日答案：C（解析：死亡病例讨论需在患者死亡后1周（7日）内完成，特殊病例及时讨论）11.关于值班和交接班制度，错误的是：A.值班医师需在交接班本上记录患者病情变化B.接班医师未到岗时，交班医师可提前离岗C.急危重症患者交接班需床旁交接D.值班期间需保持通讯畅通答案：B（解析：交班医师需待接班医师到岗并完成交接后方可离岗）12.病历中“抢救时间”应记录至：A.小时B.分钟C.秒D.可不具体记录答案：B（解析：抢救时间需精确到分钟，如“14:35开始胸外按压”）13.手术分级管理中，四级手术指：A.风险较低、过程简单、技术难度低的手术B.有一定风险、过程复杂程度一般、有一定技术难度的手术C.风险较高、过程较复杂、技术难度较大的手术D.风险高、过程复杂、技术难度大的重大手术答案：D（解析：一级最低，四级最高）14.临床用血审核制度中，同一患者24小时内累计用血量超过1600ml时，需：A.主治医师批准B.科主任批准C.输血科主任批准D.医务部门批准答案：D（解析：800-1600ml需科主任批准；＞1600ml需医务部门批准）15.下列哪项属于电子病历的基本要求？A.允许实习医师单独完成电子病历签名B.电子病历修改后无需保留原记录C.电子病历需符合《电子签名法》要求D.电子病历可以无纸质备份答案：C（解析：电子病历需使用可靠电子签名，修改需保留痕迹，实习医师需经授权并由上级医师审核）16.医患沟通记录应包括：A.沟通时间、地点、参与人员B.患者隐私信息C.医护人员个人情绪表达D.未沟通的内容答案：A（解析：需记录沟通时间、地点、参与人员、沟通内容及患者/家属意见）17.关于病例讨论制度，错误的是：A.疑难病例讨论需科主任或副主任医师以上主持B.讨论内容需记录在病例讨论记录本及病历中C.仅需讨论诊断不明确的病例D.多学科讨论需提前通知相关科室答案：C（解析：病例讨论包括疑难、危重、死亡、新入院急危重症、手术等多种类型）18.查对制度中，“三查八对”的“八对”不包括：A.姓名、性别B.床号、住院号C.药物剂量、用法D.患者社会关系答案：D（解析：八对包括姓名、性别、床号、住院号、药名、剂量、浓度、用法）19.医疗技术临床应用管理中，限制类技术需：A.医院自行开展无需备案B.向省级卫生行政部门备案C.向国家卫生健康委备案D.仅需科室内部审批答案：B（解析：限制类技术需向省级卫生行政部门备案，禁止未经备案开展）20.病历中“主诉”的书写要求是：A.患者本次就诊的主要症状（或体征）及持续时间B.医生对疾病的初步诊断C.患者既往病史的总结D.实验室检查结果的汇总答案：A（解析：主诉需简明，如“反复上腹痛3天，加重1小时”）二、简答题（每题5分，共10题）1.简述首诊负责制的核心要点。答案：首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对所接诊患者，特别是对急危重症患者的检查、诊断、治疗、抢救、转科、转院等环节全程负责的制度。核心要点包括：①首诊医师需详细询问病史、查体、完善必要检查并做出初步诊断；②对非本科疾病或跨科患者，需完成病历记录并与接诊科室医师交接，不得推诿；③急危重症患者需立即抢救，不得以无家属签字或费用问题拒绝救治；④首诊负责制适用于门急诊、住院及转诊全流程。2.三级查房的具体要求及各级医师职责。答案：三级查房指住院医师、主治医师、主任医师（或副主任医师）三级医师对患者的分层诊疗查房。具体要求：①住院医师：每日至少2次查房（晨间、午后），重点观察患者病情变化、记录病程、执行诊疗计划；②主治医师：每日至少1次查房，审查住院医师诊疗方案，解决复杂问题，确定出院/转科时机；③主任医师/副主任医师：每周至少2次查房，指导疑难、危重病例诊疗，审核诊疗计划，决定重大治疗措施（如手术、特殊检查）。3.术前讨论的必选内容及记录要求。答案：术前讨论内容包括：①患者病情评估（诊断、分期、手术指征与禁忌症）；②手术方式选择（开放/微创）、麻醉方式及风险评估；③术中可能出现的风险（出血、器官损伤）及应对方案；④术后监测要点（生命体征、引流管管理）、并发症预防（感染、血栓）；⑤手术团队分工（主刀、一助、麻醉师）；⑥患者及家属知情同意情况。记录要求：需在病程记录中详细记录讨论时间、地点、参与人员、讨论内容及结论，主持人审核签名。4.危急值报告的流程及注意事项。答案：流程：①检查科室发现危急值→立即复核→确认后电话通知临床科室，记录通知时间、接听人；②临床科室接听人员记录危急值内容、报告人、时间→30分钟内处理（如调整治疗、抢救）→记录处理措施及效果；③双方登记危急值报告本，保存记录。注意事项：①避免跨级报告（如护士代医师接收需及时转告）；②夜间/节假日需报告值班医师；③危急值项目需经医院规范认定（如血钾＜2.5mmol/L）；④未及时处理导致不良后果需追溯责任。5.病历书写中“病程记录”的主要内容及书写要求。答案：内容包括：①患者病情变化（症状、体征、辅助检查结果）；②重要诊疗措施（手术、用药调整、会诊意见）；③上级医师查房意见；④特殊检查/治疗的知情同意；⑤医患沟通内容；⑥并发症及处理经过。要求：①由经治医师或值班医师及时书写，抢救记录6小时内补记并注明；②上级医师审核修改需签名并注明时间；③避免主观臆断，需客观描述（如“患者诉胸痛”而非“患者因焦虑诉胸痛”）；④使用规范术语，禁用“好转”“稳定”等模糊表述，需具体（如“血压由180/110mmHg降至140/90mmHg”）。6.手术安全核查的“三步核查法”及关键内容。答案：三步核查：①麻醉实施前：核对患者身份（姓名、手术部位）、手术方式、麻醉方式；②手术开始前：确认手术器械、耗材齐全，手术团队成员知晓手术风险；③患者离开手术室前：核对手术标本、器械/纱布数量，确认患者去向（PACU/病房）。关键内容：三方（手术医师、麻醉医师、护士）共同参与，逐项核对《手术安全核查表》，确保“患者对、部位对、方式对”，防止手术错误。7.分级护理的分级标准及护理要点。答案：分级标准：①特级护理：病情危重，需24小时监护（如呼吸机支持、多器官衰竭）；②一级护理：病情不稳定，需密切观察（如术后24小时、昏迷）；③二级护理：病情稳定但需观察（如普通术后恢复期）；④三级护理：病情稳定，生活可自理（如慢性疾病稳定期）。护理要点：特级护理需专人24小时监护，每15-30分钟观察病情；一级护理每小时巡视，按需协助生活；二级护理每2小时巡视；三级护理每日巡视2次，指导自我护理。8.死亡病例讨论的目的、时间及记录要求。答案：目的：总结诊疗经验，分析死亡原因，改进医疗质量。时间：患者死亡后7日内完成（特殊病例如纠纷、意外死亡需及时讨论）。记录要求：讨论由科主任或副主任医师以上主持，内容包括：①病历摘要（诊疗经过、抢救措施）；②死亡原因分析（直接/间接原因）；③诊疗过程评价（成功与不足）；④改进措施。记录需详细记录讨论时间、参与人员、发言要点及结论，主持人审核签名后归入病历。9.抗菌药物分级管理的三级分类及处方权限。答案：三级分类：①非限制使用级：经长期临床应用证明安全、有效，耐药性低，价格相对较低（如青霉素）；②限制使用级：疗效、安全性明确，但易产生耐药性，需严格控制（如三代头孢）；③特殊使用级：具有明显或严重不良反应，需严格控制使用（如碳青霉烯类）。处方权限：非限制级由住院医师及以上开具；限制级由主治医师及以上开具；特殊使用级需经抗菌药物管理小组会诊后，由副主任医师及以上开具。10.电子病历的基本规范及与纸质病历的区别。答案：基本规范：①需符合《电子病历应用管理规范》，使用可靠电子签名；②修改需保留原记录（痕迹化修改），注明修改时间、修改人；③内容需与纸质病历一致，关键信息（如诊断、用药）不得缺失；④存储需符合国家信息安全标准，防止泄露。与纸质病历区别：电子病历可实现信息共享（跨科室、医院）、结构化录入（模板化）、智能提醒（如药物配伍禁忌），但需依赖信息系统；纸质病历为手写或打印，修改需划双线，签名手写，保存需物理空间。三、案例分析题（每题10分，共5题）案例1：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”就诊急诊科。首诊医师李某查体：BP80/50mmHg，心率120次/分，心电图ST段抬高。李某认为患者可能为急性心梗，但因本科（急诊科）无心内科床位，遂联系心内科值班医师王某。王某以“科内无床”为由拒绝接诊。李某未再处理，患者30分钟后出现室颤，经抢救无效死亡。问题：分析本例违反了哪些核心制度？应如何处理？答案：违反制度：①首诊负责制：急诊科首诊医师李某未对急危重症患者全程负责，在心内科拒绝接诊时未启动抢救或协调其他资源；②值班和交接班制度：心内科值班医师王某以“无床”为由推诿患者，违反急危重症患者不得推诿的规定；③急危重症抢救制度：患者出现低血压、ST段抬高提示高危，应立即启动抢救（如溶栓、PCI），而非等待床位。处理措施：①首诊医师应立即抢救患者（吸氧、心电监护、建立静脉通道），同时联系医务部门协调床位；②心内科值班医师需先参与抢救，再协调床位；③医院需对相关医师进行责任追究，完善急危重症患者跨科救治流程（如“先抢救后分床”）。案例2：患者陈某，女，40岁，因“子宫肌瘤”收入妇科。住院医师小王于入院当日完成入院记录，但未记录患者既往“青霉素过敏史”。术后第3天，护士遵医嘱给予头孢曲松钠（未做皮试），患者出现过敏性休克，经抢救好转。查阅病历发现：入院时患者曾告知护士“青霉素过敏”，但护士未转告医师；小王书写入院记录时未主动询问过敏史。问题：指出病历书写及核心制度执行中的缺陷，并提出整改建议。答案：缺陷：①病历书写不完整：入院记录遗漏重要过敏史（青霉素过敏），违反“客观、完整”原则；②查对制度执行不到位：护士接收患者过敏信息后未传递给医师，医师未主动询问并记录；③分级护理制度：一级护理患者（术后）需观察用药反应，护士未核对过敏史即执行医嘱。整改建议：①强化入院评估流程，医师需主动询问“药物、食物过敏史”并记录；②护士接收患者信息后需通过“口头+书面”方式交接给经治医师；③执行用药前严格“八对”（包括过敏史），头孢类药物需追问青霉素过敏史；④医院开展病历书写培训，将过敏史记录纳入质控重点。案例3：患者刘某，男，78岁，因“意识障碍3小时”收入ICU。值班医师张某于23:00完成首次病程记录，未记录患者瞳孔大小（查体时未测量）。23:30患者出现瞳孔散大，张某补记抢救记录时仅写“患者病情变化，给予脱水治疗”，未记录具体时间、用药剂量及效果。次日晨，主任医师查房时发现病历记录不规范。问题：分析病历书写中的违规点，并说明正确做法。答案：违规点：①首次病程记录遗漏关键体征（瞳孔大小），违反“准确”原则；②抢救记录不详细：未记录病情变化时间（如“23:35瞳孔由3mm散大至5mm”）、具体措施（如“23:36静推20%甘露醇125ml”）及效果（如“23:45瞳孔回缩至4mm”）；③补记抢救记录未注明补记时间（应写“记录于00:10，补记于00:20”）。正确做法：①首次病程记录需详细记录查体结果（包括瞳孔、意识状态）；②抢救记录应在抢救结束后6小时内补记，按时间顺序记录每一步措施（时间、内容、效果）；③补记时注明“补记”字样及补记人签名；④上级医师及时审核病历，发现问题立即纠正。案例4：某医院开展“腹腔镜下胰十二指肠切除术”（四级手术），主刀医师为刚晋升的副主任医师赵某（未参加