2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案

2025年医疗质量安全核心制度及病历书写规范考核试题及参考答案一、单项选择题（每题2分，共20分）1.关于首诊负责制度，下列表述错误的是：A.首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院和转科等工作负责B.若患者需转科，首诊医师应与接收科室医师进行病情交接并签字确认C.急诊患者首诊医师可在完成初步处理后，直接通知相关专科会诊并移交患者D.首诊科室为患者提供诊疗服务直至患者出院或转入其他科室接受治疗2.三级查房制度中，关于副主任及以上医师查房的要求，正确的是：A.每周至少查房1次，每次查房时间不低于30分钟B.每周至少查房2次，重点关注疑难、危重、新入院及术后患者C.每日查房1次，需审查诊疗计划并确定出院或转科意见D.每3日查房1次，主要检查下级医师病历书写质量3.患者因急性阑尾炎需急诊手术，术前讨论应在：A.术前2小时内完成B.术前24小时内完成C.术前48小时内完成D.无明确时间限制，术前完成即可4.关于病历书写的时限要求，下列说法正确的是：A.入院记录应在患者入院后24小时内完成B.抢救记录应在抢救结束后4小时内补记C.手术记录由手术医师在术后6小时内完成D.死亡记录应在患者死亡后48小时内完成5.患者需进行高风险诊疗操作（如支气管镜检查），知情同意书的签署要求是：A.仅需患者本人签署B.患者意识清醒时由本人签署，无法签署时可由授权委托人签署C.由主管医师口头告知风险即可，无需书面签署D.由护士长代患者签署6.分级护理制度中，特级护理的适用对象不包括：A.维持生命，实施抢救性治疗的重症患者B.病情危重，随时可能发生病情变化需要进行监护、抢救的患者C.各种复杂或大手术后的患者D.使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患者7.关于会诊制度，下列说法错误的是：A.普通会诊应在24小时内完成B.急会诊应在10分钟内到达现场C.多学科会诊（MDT）需提前1个工作日提交申请D.会诊医师可仅口头反馈意见，无需书写会诊记录8.病历中“危急值”处理流程的关键环节是：A.护士接收危急值后直接处理，无需通知医师B.医师接到危急值报告后30分钟内完成处理并记录C.危急值记录仅需在护理记录中体现D.危急值报告可通过电话传递，无需书面确认9.手术安全核查的“三方”是指：A.手术医师、麻醉医师、手术室护士B.科主任、手术医师、患者家属C.主刀医师、住院医师、巡回护士D.麻醉医师、器械护士、患者本人10.关于死亡病例讨论，正确的要求是：A.死亡病例应在患者死亡后7日内完成讨论B.仅需主管医师参与讨论C.讨论内容无需记录在病历中D.因医疗纠纷死亡的病例可免予讨论二、多项选择题（每题3分，共15分，少选、错选均不得分）1.医疗质量安全核心制度包括以下哪些？A.值班和交接班制度B.病历管理制度C.临床用血审核制度D.信息安全管理制度2.病历书写的基本要求包括：A.客观、真实、准确、及时、完整、规范B.使用蓝黑墨水、碳素墨水书写，需复写的病历资料可用蓝或黑色油水笔C.上级医师修改病历时应注明修改日期并签名，保持原记录清晰可辨D.患者隐私信息（如身份证号、联系方式）可选择性隐匿3.下列属于三级查房中住院医师查房内容的是：A.询问患者症状、体征变化及治疗反应B.书写首次病程记录、日常病程记录C.提出初步诊断及诊疗计划D.审查下级医师病历并确定出院方案4.关于术前讨论，正确的做法是：A.讨论内容包括手术指征、手术方式、风险评估及应对措施B.需经治医师、上级医师及相关科室（如麻醉科）医师参与C.急诊手术可免予术前讨论D.讨论记录应记录在病历中并由记录者签名5.护理记录的书写要求包括：A.记录患者生命体征、护理措施及效果B.执行医嘱时需记录时间、内容及患者反应C.抢救患者时可先执行口头医嘱，事后6小时内补记D.护理记录需由执行护士签名，实习护士需带教护士双签名三、判断题（每题2分，共10分，正确填“√”，错误填“×”）1.患者在诊疗过程中发生病情变化，经治医师可直接请外院专家会诊，无需科室内部讨论。（）2.门诊病历应在接诊后即时完成，急诊病历可在患者离院后2小时内补记。（）3.手术安全核查应在麻醉实施前、手术开始前、患者离开手术室前三个时间点进行。（）4.患者拒绝签署知情同意书时，医师应详细记录拒绝理由并请在场人员见证签字。（）5.住院患者的日常病程记录由经治医师书写，上级医师无需审核签字。（）四、简答题（每题8分，共24分）1.简述分级护理制度中一级护理的适用对象及护理要点。2.列举病历书写中“知情同意”的主要内容（至少5项）。3.说明多学科会诊（MDT）的组织流程及核心目的。五、案例分析题（共31分）案例：患者张某，男，65岁，因“突发胸痛2小时”急诊入院。急诊医师接诊后初步诊断为“急性ST段抬高型心肌梗死”，立即给予阿司匹林300mg口服，并联系心内科会诊。心内科医师1小时后到达急诊室，查看患者后认为需急诊PCI手术，遂开具手术医嘱。护士准备手术时发现患者未签署手术知情同意书，联系家属后，家属以“患者意识不清，需等其他子女到场”为由拒绝签署。30分钟后，患者突发室颤，经抢救无效死亡。家属以“延误治疗”为由提出异议。问题：1.分析该案例中违反医疗质量安全核心制度的具体环节。（15分）2.结合病历书写规范，指出应补充完善的记录内容。（16分）参考答案一、单项选择题1.C2.B3.A4.A5.B6.C7.D8.B9.A10.A二、多项选择题1.ABC2.ABCD3.ABC4.ABD5.ABD三、判断题1.×2.×3.√4.√5.×四、简答题1.一级护理适用对象：病情趋向稳定的重症患者；手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；生活完全不能自理且病情不稳定的患者；生活部分自理但病情随时可能发生变化的患者。护理要点：每小时巡视患者，观察患者病情变化；根据患者病情，测量生命体征；根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理（如口腔护理、压疮护理、气道护理等）；提供护理相关的健康指导。2.病历书写中“知情同意”的主要内容包括：①患者病情、诊断及预后；②拟实施的诊疗措施（如手术、特殊检查、特殊治疗）的目的、方法、风险及替代方案；③患者或家属的选择意愿及理由；④医师对患者或家属疑问的解答记录；⑤患者或授权委托人的签名及签署时间；⑥若患者无法签署（如昏迷），需记录法定代理人或关系人的姓名、与患者关系及签署情况；⑦拒绝同意时的详细记录（包括拒绝理由、在场见证人签名等）。3.多学科会诊（MDT）组织流程：①经治医师提出申请，填写MDT会诊单，注明患者基本信息、病情摘要、需讨论的重点问题；②科主任审核后，确定参与科室及人员（至少3个相关学科）；③提前1-3个工作日将病历资料发送至参与医师；④会议由申请科室主持，经治医师汇报病情，各学科医师依次发表意见，形成共识性诊疗方案；⑤记录员整理会议记录，经治医师将结论写入病历并执行。核心目的：通过多学科协作，为疑难、复杂或重症患者制定个体化、最优化的诊疗方案，提高诊断准确性和治疗效果，保障医疗质量安全。五、案例分析题1.违反的核心制度环节：（1）首诊负责制度：急诊医师接诊后虽初步处理，但未全程跟踪患者。心内科医师会诊延迟（1小时到达，应在急会诊10分钟内到达），导致手术准备滞后。（2）急会诊制度：心内科医师未在10分钟内到达现场，违反急会诊时限要求。（3）手术安全核查制度：手术前未完成知情同意签署，违反“手术开始前”需核查患者身份、手术方式及知情同意的规定。（4）危急值报告与处理制度：患者胸痛2小时属高危情况，未及时启动胸痛中心绿色通道，延误再灌注治疗时机。（5）知情同意制度：患者意识不清时，未及时联系授权委托人（如配偶）签署，或在无法取得家属同意时未按规定上报医院总值班并记录，导致手术无法及时实施。2.需补充完善的病历记录内容：（1）急诊接诊记录：需详细记录患者到达时间（具体到分钟）、主诉“突发胸痛2小时”的性质（压榨性）、伴随症状（出汗、恶心）、生命体征（血压、心率、心电图结果）；初步诊断“急性ST段抬高型心肌梗死”的依据；已实施的治疗措施（阿司匹林300mg口服时间、给药途径）。（2）会诊记录：急诊医师联系心内科的具体时间（如10:00）、会诊医师到达时间（11:00）、会诊意见（建议急诊PCI）的记录；需注明会诊延迟的原因（如“会诊医师因抢救其他患者延迟”）。（3）知情同意记录：护士发现未签署知情同意书的时间（如11:15）、联系家属的过程（电话记录、家属姓名及关系）、家属拒绝签署的理由（“等待其他子女到场”）；医师向家属解释手术必要性及风险的具体内容（如“患者随时可能发生心脏骤停，急诊PCI是挽救生命的最佳方案”）；在场见证人的姓名、职务及签名（如急诊科护士长）。（4）抢救记录：患者突发室颤的时间（11:45）、抢救措施（电除颤次数、药