危重病人常见症状护理评估

危重病人常见症状护理评估第一章危重病人护理的核心意义与挑战危重病人定义与护理重要性危重病人定义指生命体征不稳定,存在生命威胁,需要持续严密监护和及时医疗干预的患者群体护理观察价值准确及时的护理观察是抢救成功的关键环节,能够为医生诊断和治疗赢得宝贵的黄金时间误判风险对"潜在危重病人"的误判容易导致抢救延误,增加死亡风险,并可能引发严重的医疗纠纷急危重症的专业特点临床表现特点起病突然—病情发展迅速且难以预测变化快速—生命体征可能在短时间内急剧恶化病因复杂—多种因素交织,诊断困难救治原则生命优先—先稳定生命体征,再查明病因综合支持—注重多器官功能的协同维护预防为主—积极防止多脏器功能衰竭的发生危重病人"六衰"分类危重病人的病情往往涉及重要器官功能衰竭,临床上将其归纳为"六衰"分类体系,这是评估病情严重程度和制定治疗方案的重要依据。脑功能衰竭表现为不同程度的意识障碍,包括昏迷、脑疝形成,严重者可发展至脑死亡状态各种类型休克包括失血性休克、感染性休克、心源性休克、过敏性休克等,均表现为有效循环血量不足呼吸功能衰竭Ⅰ型表现为低氧血症,Ⅱ型同时伴有二氧化碳潴留,严重影响气体交换功能心力衰竭包括急性心力衰竭和慢性心力衰竭急性加重,心脏泵血功能严重受损肝功能衰竭肝脏合成、代谢和解毒功能严重障碍,可导致肝性脑病和肝昏迷肾功能衰竭肾脏排泄和调节功能丧失,分为急性肾衰竭和慢性肾衰竭,导致代谢产物蓄积危重病人,生命在一线之间每一个数据的波动,都可能是生命发出的求救信号。护理人员必须时刻保持警觉,用专业知识和敏锐观察守护患者的生命线。第二章生命"八征"——危重病人症状评估基石生命"八征"是危重病人护理评估的核心内容,涵盖了反映人体基本生命活动的八个重要指标。掌握这些指标的正常范围和异常意义,是每一位护理人员必备的基本功。生命"八征"全景图体温(T)反映机体代谢状态和感染情况脉搏(P)评估心脏功能和循环状态呼吸(R)监测呼吸系统功能血压(BP)判断循环系统灌注情况神志(C)评估中枢神经系统功能瞳孔(A)反映颅内病变和脑干功能尿量(U)监测肾脏灌注和功能状态皮肤黏膜(S)观察循环和代谢状况体温与脉搏的异常意义体温异常表现发热通常提示存在感染性疾病,体温持续升高需警惕脓毒症和感染性休克的发生低体温常见于全身衰竭、休克晚期或严重营养不良,是预后不良的重要信号脉搏异常表现心动过速心率超过100次/分,常见于休克、低氧血症、发热、疼痛或甲状腺功能亢进脉搏细弱提示循环衰竭、有效循环血量不足,需立即评估血压和组织灌注情况心律不齐需警惕各种心律失常,严重者可导致血流动力学不稳定甚至心脏骤停监测要点:体温和脉搏应每4小时监测一次,危重患者应持续或每小时监测,注意两者的相关性变化。呼吸异常的多样表现呼吸系统功能障碍是危重病人最常见也最危险的情况之一。准确识别呼吸异常的各种表现,对于及时发现和处理呼吸衰竭至关重要。呼吸频率异常呼吸频率>30次/分或<8次/分均为危象呼吸急促常提示低氧血症或代谢性酸中毒呼吸缓慢可能是中枢抑制或呼吸肌疲劳体位与缺氧表现端坐呼吸提示严重心力衰竭或呼吸困难口唇、甲床紫绀表明严重缺氧脉搏氧饱和度<90%需立即给氧并查找原因异常呼吸节律潮式呼吸:呼吸由浅慢到深快再到浅慢,提示中枢神经损伤间断呼吸:呼吸和呼吸暂停交替,常见于脑干病变叹息样呼吸:可能是呼吸肌疲劳的早期信号血压与循环状态评估血压下降收缩压<90mmHg提示休克风险,需立即评估循环状态并采取扩容措施末梢循环差四肢冰冷、皮肤湿冷、毛细血管充盈时间>2秒,提示组织灌注不足心率快而无力心动过速伴脉搏细弱,常见于失血性或感染性休克的代偿期尿量减少每小时尿量<0.5ml/kg,反映肾脏灌注不足,是休克的重要指标血压监测是评估循环状态的重要手段,但不能单纯依赖血压数值。必须结合心率、末梢循环、尿量等综合判断组织灌注情况,才能准确评估患者的循环状态。神志与瞳孔观察意识状态评估格拉斯哥昏迷评分(GCS)是评估意识状态的国际标准工具,从睁眼反应、言语反应和运动反应三个维度进行评分:01睁眼反应(E)自发睁眼4分,呼唤睁眼3分,刺痛睁眼2分,无反应1分02言语反应(V)定向力完好5分,语言错乱4分,言语不清3分,发音2分,无反应1分03运动反应(M)遵嘱活动6分,定位疼痛5分,屈曲反应4分,异常屈曲3分,伸展2分,无反应1分评分意义:GCS总分15分为正常,13-14分轻度意识障碍,9-12分中度,≤8分为重度昏迷。瞳孔观察要点瞳孔大小正常直径2-5mm,双侧等大等圆对光反射正常瞳孔遇光立即缩小,移开光源后恢复异常表现瞳孔散大、缩小、不等大或对光反射消失均提示颅内病变濒死征象双侧瞳孔散大固定,对光反射消失,常为脑死亡表现突发意识障碍是危重信号,必须立即报告医生并做好抢救准备。尿量与皮肤黏膜变化尿量监测意义尿量是反映肾脏灌注和功能的敏感指标。成人正常尿量为每小时1-2ml/kg体重。当尿量少于0.5ml/kg/h持续超过2小时时,提示肾脏灌注不足,需警惕急性肾损伤的发生。少尿或无尿常见于休克、心力衰竭、肾功能衰竭等危重情况。皮肤颜色变化皮肤颜色反映循环和代谢状态。苍白提示贫血或循环血量不足;紫绀表明严重缺氧,分为中心性和周围性;黄疸提示肝功能异常或胆道梗阻;樱桃红色可能是一氧化碳中毒的特征表现。皮肤温度与湿度皮肤湿冷提示休克或循环衰竭,常伴有出冷汗;皮肤干燥灼热见于高热或脱水;四肢末梢温度降低反映末梢循环不良,是组织灌注不足的重要标志。皮肤出血与瘀斑皮肤出现瘀点、瘀斑或自发性出血,提示凝血功能障碍,需警惕弥散性血管内凝血(DIC)、血小板减少或肝功能衰竭等严重并发症。精准监测,守护生命生命"八征"的每一个变化,都是身体发出的信号。护理人员的专业监测和准确判断,是患者生命安全的重要保障。第三章危重病人常见症状护理实操与应急处理危重病人的护理不仅需要扎实的理论知识,更需要娴熟的实操技能和快速的应急反应能力。本章将详细介绍危重病人常见症状的护理评估方法和应急处理流程。呼吸困难的护理评估与处理护理评估要点01呼吸频率与节律观察呼吸次数、深浅度和节律规律性02呼吸音异常听诊是否有喘鸣音、湿啰音或呼吸音减弱03缺氧表现观察紫绀、烦躁、意识改变等缺氧征象04辅助呼吸肌是否出现三凹征、鼻翼扇动等表现应急处理措施体位管理协助患者取端坐位或半坐卧位,减轻心肺负担,改善通气功能气道开放清除口鼻分泌物,保持气道通畅,必要时准备气管插管用物氧疗支持根据病情给予鼻导管、面罩或高流量氧疗,维持SpO2>90%持续监测监测血氧饱和度、呼吸频率,警惕ARDS和气道梗阻的发生紧急情况:如出现严重呼吸困难、SpO2持续<85%或呼吸骤停,立即启动抢救流程并通知医生。大出血与休克的识别与护理大出血是导致休克的常见原因,快速识别和正确处理是挽救患者生命的关键。急性失血量超过800ml(约占总血量的15-20%)即可引起休克症状。1早期识别皮肤苍白湿冷,脉搏细速(>100次/分),血压轻度下降,患者烦躁不安2立即止血根据出血部位选择压迫止血、填塞止血或止血带止血,尽快控制出血来源3快速补液建立两条静脉通路,快速输注晶体液或胶体液,必要时输血扩容4持续监测监测生命体征、尿量和意识状态,评估复苏效果,防止多器官衰竭90收缩压临界值收缩压低于90mmHg提示休克,需立即处理0.5尿量警戒线每小时尿量<0.5ml/kg提示肾灌注不足120心率上限心率>120次/分常提示失血性休克意识障碍与昏迷患者护理要点意识水平评估使用GCS评分系统客观评估患者的意识状态,定期复查评分变化。评分≤8分提示重度昏迷,需考虑气道保护措施。详细记录意识改变的时间、诱因和伴随症状。气道管理保持气道通畅是首要任务。昏迷患者咳嗽反射和吞咽反射减弱,易发生误吸。采取侧卧位或头偏向一侧,及时清除口腔分泌物,必要时使用口咽或鼻咽通气道。瞳孔监测每小时观察并记录瞳孔大小、形状、对光反射和双侧对称性。瞳孔变化是颅内压增高的重要征象,如出现一侧瞳孔散大或双侧瞳孔不等大,提示颅内病变加重,需立即报告。并发症预防加强基础护理,预防压疮、肺部感染、深静脉血栓等并发症。定时翻身拍背,保持皮肤清洁干燥。做好口腔护理,预防口腔感染和吸入性肺炎。腹胀与胃肠功能衰竭的护理腹部评估腹部膨隆程度测量腹围变化,观察腹部外形和膨隆范围叩诊检查检查是否有移动性浊音,判断腹腔积液情况肠鸣音听诊肠鸣音频率,判断肠蠕动功能状态护理干预措施1预防肠麻痹鼓励早期活动,禁食期间行胃肠减压,促进肠蠕动恢复2营养支持根据肠道功能调整营养方式,优先选择肠内营养3电解质平衡监测电解质水平,及时纠正低钾、低钠等异常4并发症防治警惕麻痹性肠梗阻、肠坏死等严重并发症生命体征异常的紧急应对流程危重病人的抢救必须遵循科学规范的流程,ABCD原则是国际通用的急救评估和处理顺序,确保在最短时间内处理最危及生命的问题。A-Airway气道首先评估气道是否通畅,清除异物和分泌物,必要时建立人工气道B-Breathing呼吸评估呼吸频率、节律和有效性,给予氧疗或辅助通气支持C-Circulation循环评估循环状态,监测血压和脉搏,建立静脉通路,必要时进行胸外按压D-Disability神经评估评估意识水平和瞳孔反应,判断神经系统损伤程度现场急救七大基本技术心肺复苏(CPR)—心脏骤停的首要抢救措施止血技术—包括压迫、填塞、止血带等方法包扎固定—保护伤口,防止进一步损伤搬运技术—安全转运,避免二次伤害吸氧技术—改善缺氧状态体位管理—根据病情选择合适体位保暖措施—维持正常体温,防止休克加重救治原则:先"开枪"救命,稳定生命体征;再"瞄准"查因,明确诊断治疗。时间就是生命!护理团队分工与协作危重病人的抢救是一场与时间赛跑的战斗,需要护理团队的高效协作和明确分工。每个位置的护理人员都承担着不可替代的职责。头位护士站在患者头部位置,负责气道管理和呼吸支持。主要职责包括:保持气道通畅、吸氧吸痰、协助气管插管、监测呼吸状态。同时作为抢救指挥者,协调整个抢救流程。侧位护士站在患者身体两侧,负责循环支持和操作执行。主要职责:建立静脉通路、配合医生操作、执行医嘱用药、监测生命体征、实施心肺复苏等抢救技术。尾位护士负责联络协调和记录工作。主要职责:准备抢救物品和药品、联系相关科室、详细记录抢救过程、协助体位摆放、提供其他辅助支持。团队协作要点:明确分工、有效沟通、快速反应、相互补位。定期进行抢救演练,提高团队配合默契度。夜间危重病人观察重点夜间是危重病人病情变化的高发时段。由于生理节律影响和环境光线变化,患者的症状表达可能不如白天明显,这对护理观察提出了更高要求。重点观察对象新入院患者—病情尚未完全稳定,需加强监护诊断不明患者—病因未明确,随时可能出现新的症状病情不稳定患者—生命体征波动大,器官功能不全术后24-48小时—麻醉恢复期,易发生并发症观察内容睡眠状态—是否安静入睡,有无辗转不安、呻吟体位变化—是否保持治疗体位,有无强迫体位呼吸状态—呼吸频率、节律、有无呼吸暂停循环状态—皮肤颜色、温度、末梢循环情况异常声音警示呼吸音异常—鼾声、喘鸣音、痰鸣音呻吟或喊叫—可能提示疼痛或意识障碍监护仪报警—及时查看并处理异常数据引流装置异常—注意引流量和性状变化营养支持与感染预防营养支持策略肠内营养优先只要胃肠道功能允许,优先选择肠内营养,维持肠黏膜屏障功能,减少感染风险肠外营养补充当肠道功能衰竭或营养需求无法通过肠道满足时,给予静脉营养支持能量需求评估根据患者代谢状态计算能量需求,一般为25-30kcal/kg/day,确保营养充足营养状态监测定期评估营养指标,包括体重、血清白蛋白、前白蛋白等,及时调整方案感染预防措施手卫生严格执行手卫生规范,接触患者前后、无菌操作前、接触体液后必须洗手或使用速干手消毒剂无菌技术静脉置管、导尿、吸痰等操作严格遵守无菌操作原则,减少医源性感染隔离防护根据感染类型实施标准预防、接触隔离、飞沫隔离或空气隔离,防止交叉感染口腔护理每日2-3次口腔护理,保持口腔清洁,预防呼吸机相关性肺炎(VAP)的发生心理护理与患者家属沟通危重病人不仅承受着生理上的痛苦,更面临着巨大的心理压力。有效的心理护理和家属沟通是整体护理的重要组成部分。缓解患者焦虑危重病人常因病情严重、环境陌生、疼痛不适等产生恐惧和焦虑情绪。护理人员应保持温和态度,耐心倾听患者诉说,给予语言安慰和情感支持。向患者解释治疗目的和护理操作,增强其安全感和信任感,帮助患者树立战胜疾病的信心。家属沟通技巧及时、准确、同理心地向家属介绍病情和治疗方案。使用通俗易懂的语言,避免过多专业术语。既要如实告知病情,又要给予希望和支持。鼓励家属参与护理,如握手、言语鼓励等,增强患者的情感支持。对家属的焦虑和疑虑给予理解,做好心理疏导。医患关系维护建立良好的医患信任关系是减少医疗纠纷的基础。保持信息透明,及时沟通病情变化。尊重患者和家属的知情权、选择权。对患者提出的合理要求尽量满足,对无法满足的要求耐心解释原因。专业、负责、真诚的态度是赢得信任的关键。案例分享:脑卒中危重患者的护理评估患者,男性,68岁,突发意识障碍入院,初步诊断为脑卒中。通过系统的护理评估和及时干预,成功协助医生完成抢救。1初始评估意识状态:患者呼之能睁眼,但言语不清,仅能发出含糊音节。GCS评分:E3V2M5,总分10分,提示中度意识障碍。瞳孔:双侧等大等圆,直径3mm,对光反射灵敏。肢体活动:左侧肢体肌力3级,右侧正常。2病情变化入院2小时后,护士巡视发现患者出现嗜睡状态,呼之不易唤醒,言语反应消失。GCS评分下降至E2V1M4,总分7分。右侧瞳孔较前轻度散大(3.5mm),提示颅内压增高可能。3紧急处理护士立即报告值班医生,同时:①抬高床头30°,减轻脑水肿;②监测生命体征,血压升高至180/100mmHg;③保持气道通畅,准备吸痰用物;④建立静脉通路,准备脱水降颅压药物;⑤详细记录病情变化时间和表现。4持续监护医生到达后完善检查,确诊为脑出血。在积极治疗下,患者病情逐渐稳定。护理团队加强监护,每小时评估GCS评分和瞳孔变化,及时调整护理方案,患者最终转危为安。案例启示:早期识别意识状态变化,及时准确报告,为抢救赢得了宝贵时间。GCS评分和瞳孔观察是评估脑卒中患者的关键指标。案例分享:休克患者的快速识别与处理患者,女性,35岁,因车祸致腹部创伤收入急诊。通过快速评估和及时干预,成功挽救患者生命。临床表现一般状况患者面色苍白,表情痛苦,烦躁不安,自述腹痛剧烈生命体征血压85/50mmHg,心率125次/分,呼吸28次/分,体温36.2℃循环状态皮肤湿冷,四肢末梢冰凉,毛细血管充盈时间>3秒,脉搏细弱尿量监测留置导尿后,每小时尿量仅15ml(约0.3ml/kg/h),提示肾灌注不足紧急处理流程快速识别根据外伤史、血压下降、心率增快、皮肤湿冷等表现,判断为失血性休克建立通路迅速建立两条粗静脉通路(18G留置针),快速补液扩容扩容治疗快速输注晶体液1000ml,配血准备输血,维持收缩压>90mmHg持续监测监测生命体征、尿量和意识,血压逐渐回升,尿量增加,患者转入手术室结局:经手术探查发现脾破裂,行脾切除术。术后患者恢复顺利,未发生器官衰竭。分秒必争,生命至上在危重病人抢救中,每一秒都至关重要。护理团队的专业技能、快速反应和密切协作,是患者生命的坚实保障。我们用行动诠释着"生命至上"的誓言。护理评估的未来趋势与技术应用随着医疗技术的不断进步,危重病人的护理评估正在向智能化、精准化方向发展。新技术的应用将大大提升护理质量和效率。智能监护设备新一代监护设备配备人工智能算法,能够实时分析生命体征数据,自动识别异常模式,提前预警病情恶化。通过机器学习,系统可以根据患者个体特征调整报警阈值,减少假阳性报警,提高监护效率。智能床垫可以监测患者体位、活动度,预防压疮发生。移动护理终端移动护理工作站让护士可以在床旁实时查询患者信息、记录护理文书、扫码核对医嘱,大大提高了工作效率和准确性。移动终端与监护系统联网,护士可以随时随地查看患者生命体征,及时发现异常。电子护理记录系统实现了信息共享,提升了护理连续性。多学科协作平台建立MDT(多学科团队)协作模式,通过信息化平台实现医生、护士、营养师、康复师等多学科实时沟通。远程会诊系统让